張玉翠

不規(guī)則角膜可能是由角膜疾病、角膜移植術(shù)后、屈光術(shù)后、圓錐角膜或眼外傷等原因引起，進(jìn)而導(dǎo)致角膜地形圖出現(xiàn)異常，這類患者配戴框架眼鏡矯正效果往往不佳，目前有效的矯正方式為配戴硬性透氧性角膜接觸鏡（以下簡(jiǎn)稱RGP）。需要指出的是，雖然RGP優(yōu)勢(shì)顯著，但不規(guī)則角膜患者的驗(yàn)配流程相對(duì)復(fù)雜，驗(yàn)配師必須具備一定的經(jīng)驗(yàn)與技巧，才能為患者找到相對(duì)良好的配適狀態(tài)，而且有些非常不規(guī)則的角膜可能達(dá)不到理想的矯正效果。相比RGP，鞏膜鏡作為一種針對(duì)非常不規(guī)則角膜而特殊設(shè)計(jì)的硬性透氣性接觸鏡，超大直徑令其能隔著球結(jié)膜完全附著于鞏膜上，從而與角膜及角鞏膜緣不發(fā)生接觸，幾乎沒有配戴異物感，適應(yīng)期更短、視覺質(zhì)量更佳。

如今，鞏膜鏡的矯正治療效果已經(jīng)得到了國(guó)外眼科專家的驗(yàn)證與認(rèn)可，而其在國(guó)內(nèi)的臨床應(yīng)用才剛起步，還有較大的發(fā)展空間。本文通過分析一例臨床驗(yàn)配案例，介紹鞏膜鏡的驗(yàn)配流程、注意事項(xiàng)等，幫助從業(yè)者更好地為患者提供驗(yàn)配服務(wù)。

1 案例情況

男，39歲，發(fā)現(xiàn)雙眼視力下降18年，雙眼角膜移植術(shù)后8年，無家族史，現(xiàn)配戴RGP，矯正視力不理想，推薦試戴鞏膜鏡。

查體記錄：雙眼角膜云翳；植片透明、層間清；前房房角深淺正常；瞳孔等大正圓；晶狀體透明；玻璃體混濁；眼底未見異常。

其他檢查見表1，角膜地形圖檢查見圖1a，圖1b，角膜內(nèi)皮細(xì)胞檢查見圖2。

表1 綜合檢查

圖1a 角膜地形圖檢查（OD）

圖1b 角膜地形圖檢查（OS）

圖2 角膜內(nèi)皮細(xì)胞檢查（上為OD，下為OS）

2 案例分析

一般而言，正常角膜（角膜曲率40.00D～46.00D）推薦選擇試戴片參數(shù)為3600/36/42或3800/36/42；圓錐角膜（角膜曲率＞47.00D）推薦選擇試戴片參數(shù)為4000/36/42；移植術(shù)后角膜（角膜曲率普遍比正常角膜曲率偏平）推薦選擇試戴片參數(shù)為3400/36/42。

圖3 不同角膜選擇試戴片的方法

試戴參數(shù)選擇：根據(jù)患者檢查結(jié)果，故選擇雙眼試戴片：3400/36/42。

30分鐘后檢查雙眼配戴情況，偏松配適，鏡片邊緣翹起，有異物感，如圖4所示。

圖4

再次調(diào)整雙眼試戴片：3600/36/42，收緊配適。30分鐘后檢查雙眼配戴情況，理想配適，舒適度可接受，鏡片邊緣對(duì)鞏膜周圍無壓白，邊緣無翹起，相對(duì)平行，淚液厚度約為320μm，可接受，如圖5所示。

圖5

總體而言，判斷鏡片松緊的方法為：鏡片邊緣設(shè)計(jì)如足跟，外延有坡度，理想配適為鏡片邊緣與鞏膜坡度吻合，可以保證順滑的少許活動(dòng)度（活動(dòng)度小于RGP和角膜塑形鏡），一般配戴后舒適度反饋都很好；若有異物感反饋及鏡片邊緣的翹起顯示，即偏松配適；若配適偏緊時(shí)，鏡片邊緣會(huì)壓迫鞏膜，導(dǎo)致毛細(xì)血管的血流斷開，無活動(dòng)度等提示。

根據(jù)患者的配適情況進(jìn)行片上追加：OD：-1.00D=1.0，OS：-2.75D=0.9，試戴4小時(shí)后，雙眼鏡片淚液厚度約為230μm，移植后的周邊部需注意淚液厚度，保證角膜安全。

再次進(jìn)行片上追加：OD：-0.75D=1.0，OS：-2.75D=0.9+，最后確定鞏膜鏡處方為OD：3600/36/42，-0.75DS，16mm，OS：3600/36/42，-2.75DS，16mm。

3 鞏膜鏡的驗(yàn)配流程

病例采集：問診、篩選適應(yīng)癥、排除禁忌癥等；

眼部檢查：眼前節(jié)檢查、角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)、角膜地形圖、綜合驗(yàn)光等；

選片試戴：根據(jù)不同廠家推薦選取首片試戴片（例如病例中顯示的選片推薦圖片）；

戴鏡評(píng)估：配戴30分鐘后檢查配適情況，做OCT觀察淚液厚度；

片上驗(yàn)光：首次判斷矯正視力是否有提升；

戴鏡評(píng)估：戴鏡4小時(shí)后檢查配適情況，做OCT觀察淚液厚度；

片上驗(yàn)光：判斷矯正視力是否有提升，確認(rèn)最終度數(shù)；

處方確認(rèn)：綜合確認(rèn)矢高、邊翹、直徑、度數(shù)、舒適度等。

值得注意的是，鞏膜鏡的驗(yàn)配流程比RGP、角膜塑形鏡驗(yàn)配耗時(shí)更長(zhǎng)，而且需要確認(rèn)患者試戴4小時(shí)后的配適情況、OCT及驗(yàn)光結(jié)果。通常30分鐘后看試戴效果，4小時(shí)后再看整體配戴效果，此時(shí)患者主訴沒有問題才能確認(rèn)最終處方。

4 鞏膜鏡配戴注意事項(xiàng)

最佳配適狀態(tài)是配戴鞏膜鏡30分鐘后，需注意以下幾點(diǎn)：

a. 測(cè)量片上光（片上可定制散光，對(duì)于有晶體散光過大或矯正不良的患者，可追加散光以提高矯正視力），確定鏡片屈光度；

圖6 正常角膜

b. 鞏膜表面受力均勻，未見鏡片壓迫血管導(dǎo)致的結(jié)膜血管白化現(xiàn)象，即鏡片邊緣緊壓至鞏膜血管充血斷裂（壓白代表鏡片邊緣偏緊配適，可抬高邊翹或放平矢高）；

圖7 配適情況

c. 30分鐘后，角膜中央的淚液層厚度約為300μm（4小時(shí)后淚液層厚度約為200μm，30分鐘時(shí)需預(yù)留出配戴過程中下降的淚液層厚度）；

d. 角膜邊緣的淚液層厚度約為100μm，最小為50μm；

e. 配戴時(shí)間從30分鐘到2小時(shí)后，淚液層一般減少約20%，如配戴初期淚液層的厚度為350μｍ，減少20%后為350×0.20＝70μｍ，

但配戴4小時(shí)以上也有可能減少100μm，所以可用此做預(yù)估OCT的效果。即比較理想的淚液層是：配戴30分鐘檢查的淚液層約為350μｍ，配戴2小時(shí)后淚液層在200～250μｍ之間，所以如果在30分鐘的淚液層超過350μｍ時(shí)，可能配適偏緊，可考慮放松鏡片，如果不到300μｍ，可考慮收緊鏡片，這僅為參考，具體病例再根據(jù)細(xì)節(jié)調(diào)整。

圖8 淚液層情況

f. 鞏膜鏡主要優(yōu)勢(shì)為安全舒適，但并非所有的鞏膜鏡都能讓患者處于良好的配適狀態(tài)。因?yàn)殓R片光學(xué)區(qū)內(nèi)任何地方的接觸、輪部阻塞或不良配適的定位區(qū)，都會(huì)使配戴者不適。雖然專業(yè)且有經(jīng)驗(yàn)的驗(yàn)配是基礎(chǔ)，但患者不同的不規(guī)則角膜類型是決定舒適度的重要因素。

g.鞏膜鏡設(shè)計(jì)可提供給從業(yè)者的選項(xiàng)包括：后散光鏡片、指定象限和雙光設(shè)計(jì)。鞏膜鏡根據(jù)鏡片直徑大小分為角膜片（8.0～12.5mm，整個(gè)鏡片都承載在角膜上，無淚水儲(chǔ)存）、角鞏膜片（或稱角輪部片、半鞏膜片、輪部片，12.5～15.0mm，部分承載在角膜上、部分承載在鞏膜上，最低限度的淚水儲(chǔ)存量）、（全）鞏膜片（即覆蓋眼白部分的接觸鏡，15.0～25.0mm）、小鞏膜片（15.0～18.0mm，一定限度的淚水儲(chǔ)存量）、大鞏膜片（18.0～25.0mm，幾乎無限制的淚水儲(chǔ)存量，全負(fù)載在鞏膜上）。此外，鞏膜鏡并非只有一種驗(yàn)配方法，不同的驗(yàn)配者、品牌及國(guó)家存在差異。

5 小結(jié)

由于鞏膜鏡直徑大，可容納整個(gè)角膜，通過中央淚液來矯正角膜不規(guī)則形狀，讓視力達(dá)到最大限度的提升。值得一提的是，越來越多的國(guó)內(nèi)眼視光從業(yè)者開始熟悉并掌握鞏膜鏡的驗(yàn)配流程，致力于為角膜不規(guī)則患者提供更好的視力矯正方案。

參考文獻(xiàn)

[1] Jedlicka J， Awad O （2010a） Differences in deep lamellar keratoplasties. Review of Cornea & Contact Lenses online.

作者單位：大連板橋醫(yī)療器械有限公司