白婷婷 李琴 文良志 張艷梅 魏艷玲 王斌 陳東風(fēng) 邢寒陽(yáng)

關(guān)鍵詞：Abernethy畸形； 高血壓， 門靜脈； 肝硬化

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金（82170594）

Clinical features of patients with portal hypertension due to Abernethy malformation： An analysis of 5 cases

BAI Tingting， LI Qin， WEN Liangzhi， ZHANG Yanmei， WEI Yanling， WANG Bin， CHEN Dongfeng， XING Hanyang. （Department of Gastroenterology， Daping Hospital， Army Special Medical Center， Chongqing 400042， China）

Corresponding author：

XING Hanyang， xinghanyang00@163.com （ORCID：0000-0002-2580-1969）

Key words：Abernethy Malformation; Hypertension， Portal； Liver Cirrhosis

Research funding：

National Natural Science Foundation of China （82170594）

Abernethy畸形是一種由于胚胎臍靜脈和卵黃靜脈發(fā)育異常導(dǎo)致門靜脈缺失或發(fā)育不良，引起門靜脈高壓，門靜脈與腔靜脈系統(tǒng)之間出現(xiàn)異常分流的疾病［1］。由于臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，Abernethy畸形門靜脈高壓易被誤診，影像學(xué)檢查有助于本病的診斷?，F(xiàn)回顧性分析Abernethy畸形門靜脈高壓患者的病歷資料，總結(jié)該疾病的臨床特征，以提高臨床醫(yī)生的診斷和鑒別診斷能力。

1 資料與方法

收集2016年3月—2021年10月在本院就診，經(jīng)病史和輔助檢查確診的Abernethy畸形門靜脈高壓患者的臨床資料，包括入院主訴、既往病史、臨床查體記錄、實(shí)驗(yàn)室檢查、內(nèi)鏡檢查、肝穿刺活檢病理結(jié)果及影像學(xué)檢查，患者的治療及預(yù)后。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入Abernethy畸形患者5例，其中男2例，女3例，年齡16～67歲，以腹脹、腹痛和消化道出血為主要表現(xiàn)，患者一般資料見表1。

2.2 實(shí)驗(yàn)室及內(nèi)鏡檢查 血常規(guī)：3例HGB降低，4例PLT降低；肝功能： 3例Alb、Glb、TBil、DBil、IBil、AST基本正常，2例Alb降低，2例TBil升高; HBV血清學(xué)標(biāo)志物：1例抗-HBs陽(yáng)性，4例全部陰性；2例腫瘤標(biāo)志物異常；2例血氨升高；所有患者自身抗體譜及肝抗原譜正常。內(nèi)鏡檢查：2例無(wú)食管胃靜脈曲張，2例食管胃靜脈曲張，1例胃底靜脈曲張（表2）。

2.3 病理學(xué)檢查 3例行肝穿刺病理活檢，其中病例2和病例4肝細(xì)胞排列稍紊亂伴水樣變，小葉內(nèi)少許炎細(xì)胞浸潤(rùn)，匯管區(qū)少許淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維組織增生，未見明確假小葉結(jié)構(gòu)，G1S1；病例5肝細(xì)胞中度水樣變性，小葉內(nèi)見少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，未見明顯纖維化，G1S0（圖1）。

2.4 影像學(xué)檢查及診斷

2.4.1 病例1 腹部增強(qiáng)CT：肝硬化；胃底靜脈曲張。腹部MR：原發(fā)性肝癌，肝硬化?；颊呒韧\斷肝硬化門靜脈高壓，但CT三維血管重建顯示門靜脈主干纖細(xì)（5 mm），肝內(nèi)門靜脈稀疏，胃冠狀靜脈迂曲擴(kuò)張（25 mm），左腎靜脈（30 mm）擴(kuò)張顯著，胃腎分流（圖2），診斷Abernethy畸形Ⅱ型，肝細(xì)胞癌。

2.4.2 病例2 腹部增強(qiáng)CT：肝硬化；門靜脈高壓，直腸靜脈叢、腸系膜下靜脈曲張，脾大；間接門靜脈造影：腸系膜上靜脈血流逆行進(jìn)入曲張靜脈分流道，最終與腎靜脈匯合進(jìn)入下腔靜脈。分析患者門靜脈高壓原因：患者無(wú)病毒性肝炎病史，肝功能膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶正常，胃鏡無(wú)食管胃靜脈曲張，肝臟活檢無(wú)肝硬化，肝硬化所致門靜脈高壓診斷依據(jù)不足；自身抗體+肝抗原譜、血脂、銅藍(lán)蛋白等代謝指標(biāo)正常，排除自身免疫性肝病及代謝性肝病。腹部增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)門靜脈主干纖細(xì)（5 mm），腸系膜下靜脈（26 mm）迂曲、顯著擴(kuò)張，左側(cè)卵巢靜脈、直腸上靜脈及盆腔靜脈系統(tǒng)與左髂內(nèi)靜脈分流，導(dǎo)致盆底靜脈曲張和左髂內(nèi)靜脈（35 mm）顯著擴(kuò)張，從而引起左下肢靜脈曲張，左下肢較右下肢明顯增粗（圖3）。以上異常的門體分流經(jīng)腹部血管造影證實(shí)，診斷為Abernethy畸形Ⅱ型。

2.4.3 病例3 腹部增強(qiáng)CT：肝硬化、脾大、門靜脈高壓伴食管胃底靜脈曲張；肝細(xì)胞癌。磁共振普美顯證實(shí)肝左葉外段肝細(xì)胞癌?；颊吒共吭鰪?qiáng)CT未見門靜脈增寬，且門靜脈主干纖細(xì)（5 mm）、迂曲呈現(xiàn)類似海綿樣改變，無(wú)門靜脈血栓形成征象，胃冠狀靜脈

（21.6 mm）及左腎靜脈（32.8 mm）曲張明顯（圖4）。

CT血管重建提示門靜脈主干纖細(xì)迂曲，無(wú)門靜脈血栓，胃腎分流，診斷Abernethy畸形Ⅱ型，肝細(xì)胞癌（T2N0M1）。

2.4.4? 病例4 腹增強(qiáng)CT：先天性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張癥（V型，復(fù)雜型）；肝硬化、脾大、門靜脈海綿樣變，食管胃底靜脈、脾靜脈、左腎靜脈增粗迂曲；脾梗死。患者腹部增強(qiáng)CT可見腹腔多條極度擴(kuò)張的門靜脈系統(tǒng)血管，故考慮患者存在先天性血管發(fā)育異常。仔細(xì)閱讀患者腹部增強(qiáng)CT，發(fā)現(xiàn)門靜脈主干纖細(xì)（5 mm）、扭曲呈現(xiàn)類似海綿樣改變，無(wú)門靜脈血栓征象，胃底靜脈迂曲、擴(kuò)張明顯，擴(kuò)張的脾靜脈（15 mm）經(jīng)左腎靜脈（19.6 mm）匯入下腔靜脈（圖5），診斷為Abernethy畸形Ⅱ型。

2.4.5 病例5 腹部增強(qiáng)CT：肝硬化、脾大、門靜脈海綿樣變、脾靜脈曲張；腸系膜上靜脈瘤樣擴(kuò)張?；颊唛T靜脈高壓原因不明，結(jié)合病史及檢查，排除乙型肝炎及自身免疫性肝病。腹部增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)門靜脈主干纖細(xì)（6 mm）、迂曲呈類似海綿樣變，無(wú)門靜脈血栓征象，肝內(nèi)門靜脈稀疏；無(wú)食管胃靜脈曲張，脾靜脈顯著擴(kuò)張（20.4 mm），且與左腎靜脈分流（圖6），診斷Abernethy畸形Ⅱ型。

2.5 其他 病例3全外顯子組測(cè)序發(fā)現(xiàn)ATP7A；NM_000052.5：c.3631＞T（p.Arg1211Trp）變異。

2.6 治療及預(yù)后 病例1行選擇性肝動(dòng)脈造影、栓塞化療術(shù)后出院；病例2建議進(jìn)一步行介入或外科分流血管阻斷術(shù)，患者拒絕后出院；病例3肝膽外科行腹腔鏡下左肝外葉切除+脾臟切除+賁門周圍血管離斷術(shù)，術(shù)后因肝衰竭，最終患者家屬放棄治療；病例4經(jīng)內(nèi)科保守治療后未再嘔血，建議患者及家屬進(jìn)一步行內(nèi)鏡下及外科手術(shù)治療，患者及家屬拒絕后出院；病例5行脾動(dòng)脈栓塞術(shù)后出院。

3 討論

Abernethy畸形的患病率約為1/30 000至1/50 000［2］。1994年Morgan等［3］將先天性門靜脈缺如導(dǎo)致肝內(nèi)無(wú)門靜脈血流分為Abernethy畸形Ⅰ型，門靜脈主干纖細(xì)使肝內(nèi)血流顯著減少分為Ⅱ型。Ⅰ型患者中腸系膜上靜脈不與脾靜脈匯合為Ⅰa型，腸系膜上靜脈與脾靜脈匯合為Ⅰb型。Ⅰ型多見于女性，Ⅱ型多見于男性［2］。本組病例均為Ⅱ型Abernethy畸形，其中女性3例，男性2例，與既往報(bào)道不盡一致。2011年Lautz等［4］依據(jù)門體分流血管解剖部位不同，將先天性門靜脈發(fā)育不良患者分為Ⅱa型分流發(fā)生于肝左或右門靜脈（包括靜脈導(dǎo)管未閉），Ⅱb型分流發(fā)生于門靜脈主干，和Ⅱc型分流發(fā)生于腸系膜靜脈、胃靜脈或脾靜脈。但這種分型方法包括了部分先天性肝內(nèi)門體分型患者，并未被廣泛使用。

Abernethy畸形患者臨床表現(xiàn)差異較大，這與門靜脈發(fā)育不良導(dǎo)致肝內(nèi)門靜脈血流減少或缺失、體內(nèi)血管活性物質(zhì)和激素未經(jīng)肝臟代謝以及分流解剖部位等相關(guān)。主要包括門靜脈高壓相關(guān)癥狀，如腹痛、嘔血、便血、肝臟病變等［5-6］。此外Abernethy畸形易合并多發(fā)畸形［2］，如先天性心臟病、骨骼肌肉系統(tǒng)畸形和多脾等，當(dāng)患者以呼吸困難、下肢靜脈曲張等癥狀就診時(shí)，容易發(fā)生誤診、漏診［7］。Ⅰ型患者多發(fā)畸形的發(fā)生率高于Ⅱ型患者，且肝內(nèi)無(wú)門靜脈血流，理論上Ⅰ型患者較Ⅱ型患者癥狀重、發(fā)病早。本組病例中，除病例4，患者16歲，合并先天性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張外，其余病例均大于45歲；除病例2有下肢靜脈曲張外，余4例病例均因腹痛、嘔血、便血等消化道癥狀就診，臨床癥狀不典型。Abernethy畸形患者，因門靜脈入肝血流減少或缺失，肝臟長(zhǎng)時(shí)間灌注不足，肝臟體積逐漸縮小，最終可發(fā)生肝硬化甚至肝癌。此時(shí)容易被誤診為肝硬化，如本組病例1和3合并了原發(fā)性肝癌，對(duì)于Abernethy畸形患者，應(yīng)定期隨訪。Abernethy畸形因缺乏特異性臨床癥狀，極易被誤診為肝硬化門靜脈高壓，除病例4外，其余病例既往均被診斷為肝硬化門靜脈高壓，值得臨床醫(yī)生高度重視。

影像學(xué)檢查是Abernethy畸形首選的診斷方法，腹部超聲可以用于初步篩查。腹部CT能較好顯示Abernethy畸形門靜脈發(fā)育異常、肝外分流血管解剖情況。但當(dāng)患者合并HBV感染，胃腸鏡檢查表現(xiàn)為食管胃底靜脈曲張、腸黏膜充血、內(nèi)痔等，這些與肝硬化性門靜脈高壓患者內(nèi)鏡下表現(xiàn)一致，非常容易與肝硬化混淆（病例1、3）。肝硬化患者隨著門靜脈壓力升高，側(cè)支循環(huán)開放，產(chǎn)生離肝血流，腹部CT等影像學(xué)提示門靜脈變細(xì)或由于炎癥導(dǎo)致門靜脈縮窄，這與Abernethy畸形的表現(xiàn)相似。但Abernethy畸形是一種門靜脈先天性發(fā)育異常的疾病，門靜脈主干纖細(xì)同時(shí)伴有肝內(nèi)門靜脈稀疏；而肝硬化出現(xiàn)自發(fā)性分流的患者，因?yàn)椤氨I血”現(xiàn)象門靜脈雖然也可變細(xì)，但肝內(nèi)門靜脈往往不稀疏，若出現(xiàn)因肝臟灌注減少導(dǎo)致的肝內(nèi)門靜脈稀疏，可能需要長(zhǎng)達(dá)數(shù)年的時(shí)間，動(dòng)態(tài)觀察影像學(xué)檢查有助于鑒別診斷。此外，Abernethy畸形最具特征性的表現(xiàn)是門靜脈主干缺如或縮小變細(xì)，而門靜脈系統(tǒng)以遠(yuǎn)的區(qū)域血管極度擴(kuò)張、迂曲并且顯著的門體分流形成，迂曲擴(kuò)張的血管直徑可達(dá)30 mm，肝臟體積縮小、邊緣結(jié)節(jié)狀等肝硬化典型表現(xiàn)并不突出。血管造影是Abernethy畸形診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”［8］，能夠充分顯示門靜脈細(xì)小和門靜脈系統(tǒng)擴(kuò)張迂曲情況，病例2的門體異常分流經(jīng)血管造影證實(shí)。

值得注意的是，本組病例均為Abernethy畸形Ⅱ型，病例3～5腹部CT報(bào)告為門靜脈海綿樣變，但這些患者幼年無(wú)臍靜脈感染、臍炎病史，既往無(wú)門靜脈血栓或癌栓病史，無(wú)腹部手術(shù)及外傷史，無(wú)典型的肝硬化證據(jù)，仔細(xì)研究腹部CT影像學(xué)，無(wú)門靜脈血栓形成的影像，不符合門靜脈血栓形成后的海綿狀變性，這是臨床上最易將Abernethy畸形誤診為肝硬化門靜脈海綿狀變性的關(guān)鍵點(diǎn)。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)資料并結(jié)合筆者經(jīng)驗(yàn)，提示Abernethy畸形Ⅱ型分型方式除了以分流道解剖部位為依據(jù)，是否可根據(jù)門靜脈形態(tài)改變來(lái)進(jìn)行分型，即Ⅱa型門靜脈主干纖細(xì)型和Ⅱb型類似門靜脈海綿樣變型，值得進(jìn)一步研究。

Abernethy畸形肝功能損害較乙型肝炎肝硬化輕，膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶升高往往不明顯［8］。本組例病例中除病例3行肝癌切除術(shù)后出現(xiàn)肝衰竭，其余病例肝功能損害均較輕。病例2、4血氨升高，但未出現(xiàn)肝性腦病，與既往研究結(jié)果［5，8］表明絕大部分Abernethy畸形患者血氨升高，但較少發(fā)生肝性腦病一致。病例3全外顯子組測(cè)序發(fā)現(xiàn)ATP7A；NM_000052.5：c.3631＞T（p.Arg1211Trp）變異。有研究［9］表明ATP7A通過(guò)限制vegfr2的自噬降解促進(jìn)血管生成與血管發(fā)育相關(guān)，這是否是本例患者的病因，需要進(jìn)一步研究。此外，病例2家族中姐姐、妹妹均有和患者類似的下肢靜脈曲張表現(xiàn)，雖然患者及患者家屬拒絕進(jìn)一步行基因檢測(cè)，但提示Abernethy畸形可能具有一定家族遺傳傾向，基因突變對(duì)本疾病的作用仍需深入研究。

肝臟移植是Ⅰ型Abernethy畸形的主要治療方法，Ⅱ型Abernethy畸形患者可行分流血管阻斷術(shù)和肝臟移植治療［6，10］。介入或外科手術(shù)方式的選擇與肝外門體分流程度、分流解剖部位和分流血管直徑密切相關(guān)。有病例［10-11］報(bào)道，肝臟腫瘤、肝肺綜合征和高氨血癥等經(jīng)血管介入對(duì)異常分流道進(jìn)行阻塞后，相應(yīng)的臨床表現(xiàn)消失?？傮w而言，Ⅰ型患者由于肝內(nèi)無(wú)門靜脈血流，發(fā)病和死亡較早；Ⅱ型患者門靜脈雖然狹小，但仍有一定的門靜脈血流量，肝功能受損輕微，多數(shù)患者臨床癥狀較輕，壽命可至40～70歲，預(yù)后好于Ⅰ型。本組5例Ⅱ型Abernethy畸形患者中，除病例3因肝癌切除，術(shù)后肝衰竭放棄治療，其余4例患者預(yù)后均較好。

Abernethy畸形是一種先天性門靜脈發(fā)育畸形導(dǎo)致門靜脈高壓的罕見疾病，臨床醫(yī)生應(yīng)加深對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，診斷時(shí)應(yīng)與肝硬化門靜脈高壓、門靜脈海綿樣變等疾病相鑒別。并且對(duì)于不能用常見肝硬化解釋的門靜脈高壓就診的患者，應(yīng)考慮到Abernethy畸形的可能。當(dāng)患者腹部CT等影像學(xué)發(fā)現(xiàn)肝硬化合并顯著門靜脈高壓，但門靜脈主干不擴(kuò)張反而縮小或狹窄時(shí)，更應(yīng)高度懷疑Abernethy畸形，從而減少對(duì)本病的誤診、漏診。

倫理學(xué)聲明：本研究方案于2022年3月7日經(jīng)由中國(guó)人民解放軍陸軍特色醫(yī)學(xué)中心倫理委員會(huì)審批，批號(hào)：2022第38號(hào)。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：白婷婷負(fù)責(zé)收集資料，撰寫論文; 李琴、文良志、張艷梅、魏艷玲、王斌參與修改論文；陳東風(fēng)、邢寒陽(yáng)指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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收稿日期：

2022-06-21；錄用日期：2022-10-15

本文編輯：朱晶