楊桂麗　邱遠(yuǎn)哲　宋明全　孫學(xué)國(guó)　李倩　劉福國(guó)

［摘要］ 目的 評(píng)估冷圈套器息肉切除術(shù)（CSP）與熱圈套器息肉切除術(shù)（HSP）治療直徑10～15 mm結(jié)直腸息肉的有效性和安全性。方法 收集2022年6月—2023年2月于青島大學(xué)附屬醫(yī)院嶗山院區(qū)消化內(nèi)科行結(jié)腸鏡檢查并擬行息肉切除（至少有1枚結(jié)直腸息肉的最大直徑為10～15 mm）的患者138例，隨機(jī)分為CSP組76例，HSP組62例，對(duì)兩組患者息肉切除的有效性指標(biāo)（息肉完全切除比例、整塊切除比例）及安全性指標(biāo)（術(shù)中出血、遲發(fā)出血、術(shù)中穿孔、遲發(fā)穿孔、術(shù)后反應(yīng)性結(jié)腸漿膜炎發(fā)生比例）進(jìn)行比較。結(jié)果 HSP組息肉完全切除比例為98.4%，整塊切除比例為96.8%；CSP組息肉完全切除比例為97.3%，整塊切除比例為98.7%，兩組患者的上述有效性指標(biāo)比較差異均無(wú)顯著性（P>0.05）。CSP組中2例患者發(fā)生術(shù)中出血，無(wú)遲發(fā)出血、術(shù)中和遲發(fā)穿孔和反應(yīng)性結(jié)腸漿膜炎發(fā)生，有71例患者使用鈦夾，共使用82枚；HSP組中1例患者發(fā)生術(shù)中出血，2例患者發(fā)生遲發(fā)出血，無(wú)術(shù)中和遲發(fā)穿孔發(fā)生，4例患者發(fā)生反應(yīng)性結(jié)腸漿膜炎，有61例患者使用鈦夾，共使用72枚，兩組患者的上述安全性指標(biāo)比較差異均無(wú)顯著性（P>0.05）。結(jié)論 CSP用于切除直徑10～15 mm結(jié)直腸息肉安全、有效，推薦臨床選擇應(yīng)用。

［關(guān)鍵詞］ 腸息肉；外科器械；結(jié)腸鏡檢查；治療結(jié)果；不良反應(yīng)；電凝術(shù)；冷圈套器息肉切除術(shù)；熱圈套器息肉切除術(shù)

［中圖分類號(hào)］ R574

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］ A

EFFICACY AND SAFETY OF COLD SNARE POLYPECTOMY IN TREATMENT OF COLORECTAL POLYPS WITH A DIAMETER OF 10-15 mm＼ YANG Guili， QIU Yuanzhe， SONG Mingquan， SUN Xueguo， LI Qian， LIU Fuguo? （Faculty of Medicine， Qingdao University， Qingdao 266071， China）

［ABSTRACT］ Objective To investigate the safety and efficacy of cold snare polypectomy （CSP） versus hot snare polypectomy （HSP） in the treatment of colorectal polyps with a diameter of 10-15 mm. Methods A total of 138 patients who underwent colonoscopy and planned to undergo polypectomy （at least one colorectal polyp with a maximum diameter of 10-15 mm） in Department of Gastroenterology， Laoshan Branch of The Affiliated Hospital of Qingdao University， from June 2022 to February 2023 were randomly divided into CSP group with 76 patients and HSP group with 62 patients. The two groups were compared in terms of the efficacy of polypectomy （complete resection rate and en bloc resection rate） and safety indicators （proportion of patients with intraoperative bleeding， delayed bleeding， intraoperative perforation， delayed perforation， and postoperative reactive serocolitis）. Results The HSP had a complete resection rate of 98.4% and an en bloc resection rate of 96.8%， while the CSP group had a complete resection rate of 97.3% and an en bloc resection rate of 98.7%; there were no significant differences in the above efficacy indicators between the two groups （P>0.05）. In the CSP group， 2 patients experienced intraoperative bleeding， while there were no patients with delayed bleeding， intraoperative and delayed perforation， or reactive serocolitis， and a total of 82 titanium clips were used in 71 patients; in the HSP group， 1 patient experienced intraoperative bleeding， 2 patients experienced delayed bleeding， and 4 patients developed reactive serocolitis， while there were no patients with intraoperative and delayed perforation， and a total of 72 titanium clips were used in 61 patients. There were no significant differences in the above safety indicators between the two groups （P>0.05）. Conclusion CSP is safe and effective in removing colorectal polyps with a diameter of 10-15 mm and is thus re-commended for clinical application.

［KEY WORDS］ Intestinal polyps; Surgical instruments; Colonoscopy; Treatment outcome;? Adverse effects; Electrocoagulation; Cold snare polypectomy; Hot snare polypectomy

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）是來(lái)源于人類結(jié)直腸黏膜上皮的惡性腫瘤，發(fā)病率和死亡率位居所有惡性腫瘤的第3、2位^[1]。結(jié)直腸癌約發(fā)生于“腺瘤→癌變”過程中的早期階段^[2]，但是癌前病變的惡化可能會(huì)在5～10年內(nèi)完成，因此，早期的臨床干預(yù)就顯得尤為重要^[3-4]。冷圈套器息肉切除術(shù)（CSP）已被西方國(guó)家廣泛應(yīng)用于（微）小結(jié)直腸息肉切除的治療，且歐洲胃腸鏡學(xué)會(huì)（ESGE）指南明確指出，直徑1～9 mm結(jié)直腸小息肉采用冷圈套器息肉切除術(shù)不僅安全而且有效^[5]，但目前針對(duì)CSP切除直徑≥10 mm結(jié)直腸息肉的臨床研究仍較少。本研究的目的是比較CSP與熱圈套器息肉切除術(shù)（HSP）治療直徑10～15 mm結(jié)直腸息肉的有效性及安全性，即完全切除率和不良事件發(fā)生率方面的差異，為今后進(jìn)一步開展直徑10～15 mm結(jié)直腸息肉冷切除治療提供一定理論依據(jù)。 現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2022年6月—2023年2月于青島大學(xué)附屬醫(yī)院嶗山院區(qū)消化內(nèi)科行結(jié)腸鏡檢查并擬行息肉切除的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲者；②至少有1枚結(jié)直腸息肉的最大直徑為10～15 mm者；③內(nèi)鏡下顯示結(jié)直腸息肉巴黎分型為隆起型無(wú)蒂病變（0～Ⅰs型）、隆起型亞蒂病變（0～Ⅰsp型）、平坦型輕微隆起型病變（0～Ⅱa型）者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①息肉直徑小于10 mm以及大于15 mm者；②炎癥性腸病、家族性腺瘤息肉病患者；③患有可能影響凝血功能的疾病，如肝硬化、血液病等的患者。本研究為一項(xiàng)單中心前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)，通過PASS軟件并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)^[6]估算樣本量至少為122例，本研究共納入138例患者。將所有患者隨機(jī)分為CSP組（行CSP術(shù)）76例，HSP組（行HSP術(shù)）62例。CSP組患者男51例，女25例，平均年齡（56.10±11.45）歲，合并高血壓者7例，合并糖尿病者6例。HSP組患者男39例，女23例，平均年齡（55.69±11.82）歲，合并高血壓者10例，合并糖尿病者9例。兩組患者上述一般資料比較差異均無(wú)顯著性（P>0.05）。

1.2 研究方法

所有結(jié)腸鏡檢查操作均由高年資經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師完成。囑患者術(shù)前1 d低渣低纖維飲食。檢查前分次服用3 L聚乙二醇電解質(zhì)散進(jìn)行腸道準(zhǔn)備^[7]，配合口服西甲硅油以提高祛泡效果^[8]。采用日本Olympus電子結(jié)腸鏡進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，記錄結(jié)直腸息肉的部位、大小、形態(tài)、數(shù)量，并應(yīng)用窄帶成像（NBI）技術(shù)仔細(xì)觀察息肉表面的結(jié)構(gòu)。使用圈套器（CAPTIVATOR Ⅱ，直徑為10、25 mm，Boston Scientific Corporation；MTN-PFS-E-10/23，直徑為10 mm，MTN-PFS-E-24/23，直徑24 mm，南京微創(chuàng)醫(yī)療器械銷售有限公司）行CSP切除或HSP切除操作^[9]，同時(shí)測(cè)量結(jié)直腸息肉直徑^[10]，切除前黏膜下均不注射亞甲藍(lán)。息肉切除后仔細(xì)觀察創(chuàng)面是否有活動(dòng)性滲血，如持續(xù)滲血超過30 s，或有較粗大血管裸露，或有黏膜下血腫形成，則使用鈦夾封閉創(chuàng)面；在行HSP電切后，若息肉周圍組織有明顯的灼傷時(shí)，應(yīng)于創(chuàng)面處放置鈦夾以預(yù)防遲發(fā)出血，記錄鈦夾使用數(shù)量。息肉切除完成后，沖洗創(chuàng)面，應(yīng)用白光及NBI觀察邊緣是否殘留；標(biāo)本展開固定病理檢查，若發(fā)現(xiàn)有息肉組織破碎、不能完全展開或難以判斷是否切除干凈時(shí)，則用活檢鉗在已切除創(chuàng)面的邊緣取旁組織活檢，與該息肉標(biāo)本配對(duì)，以判斷切除是否完整；同時(shí)對(duì)切除息肉進(jìn)行腺瘤還是非腺瘤病理類型檢測(cè)。術(shù)后當(dāng)天禁止飲食，第2～3天進(jìn)流食，之后恢復(fù)至普通飲食，同時(shí)注意觀察患者有無(wú)腹部不適、發(fā)熱、腹痛、便血等臨床表現(xiàn)。

1.3 有效性和安全性指標(biāo)觀察

觀察患者結(jié)直腸息肉的切除情況，計(jì)算息肉完全切除比例和整塊切除比例，其中依據(jù)文獻(xiàn)[10]判斷息肉是否完全切除，完全切除比例＝完全切除息肉病例數(shù)/息肉切除病例總數(shù)；整塊切除的定義為一次性整塊切除息肉，整塊切除比例＝整塊切除息肉病例數(shù)/息肉切除病例總數(shù)。安全性指標(biāo)包括患者術(shù)中即刻出血（術(shù)后創(chuàng)面出現(xiàn)噴血或滲血持續(xù)超過30 s需內(nèi)鏡止血^[11]）、術(shù)后延遲出血（術(shù)后2周內(nèi)出現(xiàn)需要內(nèi)鏡干預(yù)的出血^[11]）、術(shù)中及術(shù)后遲發(fā)穿孔、術(shù)后炎癥反應(yīng)（術(shù)后1～3 d發(fā)生的反應(yīng)性結(jié)腸漿膜炎）情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者結(jié)直腸息肉特點(diǎn)比較

76例CSP組患者共切除直徑10～15 mm結(jié)直腸息肉88枚，平均（1.15±0.40）枚，其中結(jié)腸息肉79枚，直腸息肉9枚；息肉直徑（10.57±1.04）mm；腺瘤77枚，非腺瘤11枚；0～Ⅰs型61枚，0～Ⅰsp型15枚，0～Ⅱa型12枚。62例HSP組患者共切除直徑10～15 mm息肉73枚，平均（1.18±0.43）枚，其中結(jié)腸息肉53

76例CSP組患者結(jié)直腸息肉完全切除比例為97.3%，整塊切除比例為98.7%，62例HSP組結(jié)直腸息肉完全切除比例為98.4%，整塊切除比例為96.8%，兩組患者上述有效性指標(biāo)比較差異均無(wú)顯著性（P>0.05）。

2.3 兩組患者安全性指標(biāo)比較

CSP組中2例患者發(fā)生術(shù)中出血，無(wú)遲發(fā)出血、術(shù)中和遲發(fā)穿孔和反應(yīng)性結(jié)腸漿膜炎發(fā)生，HSP組中1例患者發(fā)生術(shù)中出血，2例患者發(fā)生遲發(fā)出血，無(wú)術(shù)中和遲發(fā)穿孔發(fā)生，4例病例發(fā)生反應(yīng)性結(jié)腸漿膜炎，兩組患者上述安全性指標(biāo)比較差異均無(wú)顯著性（P>0.05）。所有患者均成功應(yīng)用鈦夾夾閉止血，CSP組中有71例患者使用鈦夾，共使用82枚，HSP組中有61例患者使用鈦夾，共使用72枚，兩組患者的鈦夾使用情況比較差異無(wú)顯著性（P>0.05）。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)雜志2023年10月第38卷第5期 J Precis Med， October 2023， Vol.38， No.5

3 討論

目前臨床上直徑10～15 mm結(jié)直腸息肉可否采用冷切除的治療方式仍存在著一定的爭(zhēng)議，有關(guān)指南也建議應(yīng)該進(jìn)行更深入的臨床研究。本研究針對(duì)該臨床熱點(diǎn)通過前瞻性隨機(jī)對(duì)照方法，探討了直徑10～15 mm結(jié)直腸息肉冷切除治療的可行性與安全性。

CRC患者的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，與病變分期密切相關(guān)。CRC局部進(jìn)展期5年生存率約為70%，若發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，5年生存率僅為12%^[12]，且生活質(zhì)量很低。通過開展CRC篩查和推廣電子結(jié)腸鏡下早診早治，早期CRC患者大多數(shù)可獲得良好預(yù)后，5年生存率可達(dá)90%^[13]，并且大部分早期CRC患者進(jìn)行結(jié)腸鏡治療可獲得根治，從而顯著降低了CRC相關(guān)死亡率。

結(jié)直腸息肉是臨床上常見病、多發(fā)病，CRC多數(shù)是由腺瘤進(jìn)展而來(lái)^[14]，如何有效地減少CRC的發(fā)病率和死亡率是目前臨床上亟待解決的臨床問題，早期行結(jié)腸鏡篩查并切除腺瘤是預(yù)防CRC的有效方法^[15-16]。

關(guān)于CSP與HSP切除直徑＜10 mm結(jié)直腸息肉的對(duì)照研究，共檢索到國(guó)內(nèi)外4篇薈萃分析的文獻(xiàn)^[17-20]，分別納入了2～13篇不等的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，綜合分析結(jié)果顯示，CSP組與HSP組患者間完全切除比例、術(shù)后出血、術(shù)后穿孔等指標(biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，CSP組患者操作時(shí)間明顯短于HSP組，即CSP可以安全有效地切除直徑＜10 mm結(jié)直腸息肉。ESGE指南建議使用HSP切除直徑10～19 mm無(wú)蒂息肉^[21]。但也有研究探討了CSP與HSP切除直徑10～20 mm無(wú)蒂息肉的安全性。一項(xiàng)納入408例患者共604枚巴黎分型為0～Ⅱa、Ⅰs和0～Ⅱa＋Ⅰs的直徑10～20 mm無(wú)蒂息肉的回顧性研究顯示，CSP與任何息肉切除術(shù)后不良事件無(wú)關(guān)，在切除直徑10～20 mm的無(wú)蒂息肉方面，CSP和HSP安全性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異^[22]。但國(guó)內(nèi)外對(duì)于CSP切除直徑10～15 mm息肉的研究相對(duì)較少，且多為回顧性分析研究，研究結(jié)果存在較多的主觀偏倚和誤差。需要更多臨床研究的開展及臨床證據(jù)的支持，以評(píng)估CSP切除直徑10～15 mm結(jié)直腸無(wú)蒂息肉的有效性與安全性。本研究采用前瞻性單中心隨機(jī)對(duì)照研究，可以更客觀準(zhǔn)確地觀察臨床指標(biāo)。

本研究對(duì)比分析CSP和HSP治療直徑10～15 mm結(jié)直腸息肉的有效性及安全性，未發(fā)現(xiàn)兩種息肉切除方法在有效性及安全性方面的顯著差異。THOGULUVA等^[23]比較切除直徑>10 mm結(jié)直腸息肉時(shí)CSP與HSP的結(jié)果顯示，CSP組的完全切除比例為99.3%，術(shù)中與術(shù)后出血率分別為0.7%與0.5%，兩組患者均無(wú)穿孔發(fā)生。本研究結(jié)果與此結(jié)論相似。

綜上所述，CSP對(duì)直徑10～15 mm結(jié)直腸息肉的完全切除比例、整塊切除比例等方面與HSP相似，其術(shù)中出血、遲發(fā)出血、術(shù)中穿孔、遲發(fā)穿孔、術(shù)后反應(yīng)性結(jié)腸漿膜炎發(fā)生比例與HSP無(wú)顯著差異，提示CSP可安全有效地用于直徑10～15 mm結(jié)直腸息肉的內(nèi)鏡切除治療，為結(jié)直腸息肉治療指南的更新提供了數(shù)據(jù)參考。

倫理批準(zhǔn)和知情同意：本研究涉及的所有試驗(yàn)均已通過青島大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)（文件號(hào)QYFYWCLL27501）。所有試驗(yàn)過程均遵照《臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)/守則》的條例進(jìn)行。受試對(duì)象或其親屬已經(jīng)簽署知情同意書。

作者聲明：楊桂麗、劉福國(guó)、邱遠(yuǎn)哲、宋明全、孫學(xué)國(guó)、李倩參與了研究設(shè)計(jì)；楊桂麗、劉福國(guó)參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文，且均聲明不存在利益沖突。

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（本文編輯 耿波 厲建強(qiáng)）