董明星 王喜霞 綜述 焦富勇 張維華,3 審校

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西咸陽 712000；2.陜西省川崎病診療中心/陜西省人民醫(yī)院兒童病院，陜西西安 710068；3.咸陽市兒童醫(yī)院，陜西咸陽 712000）

川崎病（Kawasaki disease, KD）又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，是以全身性中、小動(dòng)脈炎癥為主要病理改變的急性熱性出疹性疾病，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、雙側(cè)非滲出性結(jié)膜炎、口唇及口腔黏膜改變、四肢末梢病變、皮疹和頸部淋巴結(jié)腫大［1］。KD 好發(fā)于 5 歲以下嬰幼兒，已成為發(fā)達(dá)國(guó)家小兒后天性心臟病的主要病因，且與成年后的心血管疾病關(guān)系密切［2］。目前治療KD通常采用高劑量靜脈注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin,IVIG），但10%～20%的KD患者在接受IVIG治療后仍會(huì)出現(xiàn)持續(xù)高熱或復(fù)發(fā)。KD引起的冠狀動(dòng)脈損傷（coronary artery lesion, CAL）主要為冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張和冠狀動(dòng)脈瘤（coronary artery aneurysm, CAA），一般來說，20%～25%未經(jīng)治療的KD 兒童和3%～5% IVIG 治療的KD 兒童會(huì)發(fā)生CAA，其中大約有20%的CAA 患兒可能需要有創(chuàng)心臟治療，CAL 主要發(fā)生在幼兒中（84%～86%的病例發(fā)生在6 月齡至5 歲的兒童中），且以男性多見（約為女性的1.5～1.8倍）［3］。

雖然KD的臨床特征、診斷和治療已經(jīng)十分明確，但其發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚［4］。臨床和流行病學(xué)證據(jù)表明，炎癥反應(yīng)是由普遍存在的感染因素誘導(dǎo)的，KD在特定季節(jié)和新型冠狀病毒感染大流行中的發(fā)生有力地支持了該病的感染觸發(fā)因素，然而到目前為止，還沒有發(fā)現(xiàn)與其相關(guān)的特定病原體。KD在全世界范圍內(nèi)都有發(fā)生，但其發(fā)病具有明顯的種族及家族傾向性。通過對(duì)各個(gè)國(guó)家和地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查分析研究，KD主要好發(fā)于亞裔人群，發(fā)病率前三的國(guó)家或地區(qū)分別是日本、韓國(guó)和中國(guó)臺(tái)灣，而且移民到歐美地區(qū)的亞裔居民發(fā)病率仍高于歐美原住居民［5］。研究表明，KD存在某些易感性的遺傳因素，如同卵雙胞胎、父母有KD 病史及兄弟姐妹患有KD 均會(huì)導(dǎo)致發(fā)病率增加。全基因組關(guān)聯(lián)分析（genome-wide association study, GWAS）發(fā)現(xiàn)多個(gè)基因的多態(tài)性與KD發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)［6-7］。基因的多態(tài)性在決定疾病易感性和治療結(jié)果的個(gè)體間差異方面發(fā)揮著重要作用。有GWAS研究結(jié)果顯示，KD共檢測(cè)到2 923個(gè)相關(guān)差異表達(dá)基因，其中上調(diào)基因1 239個(gè)，下調(diào)基因1 684個(gè)［8］。目前關(guān)于KD研究的基因可大致分為T細(xì)胞活化增強(qiáng)、B細(xì)胞信號(hào)失調(diào)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β信號(hào)改變，以及細(xì)胞凋亡減少等幾類。本文主要對(duì)與T 細(xì)胞活化增強(qiáng)類相關(guān)基因進(jìn)行綜述，大量GWAS 研究結(jié)果證實(shí)，肌醇三磷酸-激酶C（inositol-triphosphate 3-kinase C,ITPKC）、鈣釋放激活鈣調(diào)節(jié)蛋白1（calcium release-activated calcium modulator 1,ORAI1）、 γ 干擾素誘導(dǎo)蛋白10（interferon-γ-inducible protein-10,IP10）及微小核糖核酸-181（microRNA-181,miR-181）基因和KD 發(fā)生發(fā)展有著密切聯(lián)系［6-8］，本文將主要介紹這些基因的單核苷酸多態(tài)性 （single nucleotide polymorphism, SNP）與KD 易感性及CAL 發(fā)生之間的關(guān)系，總結(jié)相關(guān)研究，為進(jìn)一步研究KD相關(guān)基因提供思路，同時(shí)希望能更好地指導(dǎo)KD的臨床診療工作。

1 ITPKC基因多態(tài)性

ITPKC基因位于染色體19q13.2 上，作為鈣通道調(diào)節(jié)劑，通過磷酸化磷酸肌醇3 （inositol phosphate 3, IP3） 引起Ca2+/活化T 細(xì)胞核因子（nuclear factor of activated T cells, NFAT）通路的衰減，對(duì)T細(xì)胞起到負(fù)調(diào)節(jié)作用。IP3是Ca2+/NFAT通路中的一個(gè)次級(jí)信使，啟動(dòng)鈣從內(nèi)質(zhì)網(wǎng)儲(chǔ)存中釋放，引起NFAT核易位，進(jìn)而引發(fā)細(xì)胞因子的釋放并啟動(dòng)免疫反應(yīng)，降低T細(xì)胞的激活，從而減少白細(xì)胞介素（interleukin, IL）-2 產(chǎn)生。ITPKC基因突變會(huì)導(dǎo)致T細(xì)胞活化的異常調(diào)節(jié)，ITPKC基因表達(dá)降低導(dǎo)致IP3 升高，鈣通道打開，使T 細(xì)胞過度活躍。NFAT在免疫系統(tǒng)中具有重要作用，與血管穩(wěn)定性、血管生成和內(nèi)皮細(xì)胞炎癥密切相關(guān)［9］。研究表明，血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷會(huì)增加NFATc1、NFATc3和炎癥因子的水平［10］。ITPKC基因還能夠通過Ca2+動(dòng)員調(diào)節(jié)核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域樣受體蛋白3（NOD-like receptor protein 3, NLRP3）炎性體的激活，NLRP3 炎性體是先天免疫系統(tǒng)對(duì)有害刺激（如病原體、死細(xì)胞和環(huán)境刺激物等）作出反應(yīng)的傳感器［11］。而激活NLRP3 炎性體所需的觸發(fā)因素包括高遷移率族蛋白B1/糖基化終產(chǎn)物受體/組織蛋白酶B信號(hào)、K+流出和Ca2+信號(hào)。有研究表示NLRP3炎性體的激活與KD患兒IL-1β和IL-18循環(huán)蛋白水平升高相關(guān)［11］。

多項(xiàng)研究顯示，一種帶有rs28493229的ITPKC基因變體被證明與KD易感性和CAL形成有顯著關(guān)聯(lián)，其中包括中國(guó)、日本及印度的患者［12-14］，且在日本人群中，發(fā)現(xiàn)其在IVIG無應(yīng)答KD患者中表達(dá)明顯高于IVIG應(yīng)答KD患者。研究表示，ITPKC基因中rs28493229 多態(tài)性對(duì)KD 癥狀具有抑制作用［12］。此外，變異的rs7251246 SNP 也顯示出與CAL 形成具有相關(guān)性［15］。另有研究結(jié)果顯示，ITPKC基因的rs28493229C 等位基因與急性期KD的卡介苗疤痕再激活顯著相關(guān)［16］。

2 ORAI1基因多態(tài)性

ORAI1基因位于染色體12q24.31上，編碼由內(nèi)質(zhì)網(wǎng)鈣傳感器基質(zhì)互作分子1（stromal interaction molecule 1, STIM1）激活的膜結(jié)合鈣通道亞基。ORAI1基因作為鈣池操縱性鈣內(nèi)流（store-operated calcium entry, SOCE）機(jī)制的一部分，在促進(jìn)T 細(xì)胞活性中起重要作用。STIM1會(huì)導(dǎo)致ORAI1基因構(gòu)象改變，使細(xì)胞外Ca2+進(jìn)入細(xì)胞質(zhì)，導(dǎo)致鈣調(diào)磷酸酶去磷酸化和激活，并將NFAT 易位到細(xì)胞核中［17-19］。ORAI1基因也可以不依賴于STIM1 和SOCE，介導(dǎo)過敏毒素C5a 誘導(dǎo)的鈣內(nèi)流和中性粒細(xì)胞遷移［20］。在無功能ORAI1基因小鼠研究中，結(jié)果證實(shí)了ORAI1基因在T細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫中的重要性［17］。而且ORAI1基因功能性等位基因的純合缺失會(huì)導(dǎo)致染色體隱性遺傳免疫缺陷綜合征的發(fā)生［21］。

Onouchi 等［22］的研究顯示，ORAI1基因的rs3741596 SNP與KD易感性具有顯著關(guān)聯(lián)，其在日本人群中的發(fā)病率是歐洲人群的20 倍。且在另一項(xiàng)研究中，rs3741596攜帶的G等位基因會(huì)增加KD患兒并發(fā)CAL 的概率［23］。但在對(duì)于中國(guó)臺(tái)灣人群研究中，ORAI1基因的2 個(gè)SNP （rs3741596 和rs75603737）均未發(fā)現(xiàn)與KD 有顯著相關(guān)性［24］，這可能與不同種族的基因差異有關(guān)。對(duì)于ORAI1基因的SNP與KD及其并發(fā)癥之間的關(guān)系仍需進(jìn)一步研究。

3 IP10基因多態(tài)性

IP10基因位于染色體4q21上，可由單核細(xì)胞-上皮細(xì)胞相互作用誘導(dǎo)產(chǎn)生，也可通過腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor, TNF） -α、γ 干擾素（interferon-γ, IFN-γ）、病毒RNA等與其G蛋白偶聯(lián)受體結(jié)合產(chǎn)生。IP10基因與其受體結(jié)合后，具有強(qiáng)大的淋巴細(xì)胞趨化活性，可趨化T細(xì)胞、單核細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞的聚集，促進(jìn)IL-6、IFN-γ 等炎性細(xì)胞因子的分泌［25］。IP10基因可通過與CXC 趨化因子受體3之間的相互作用產(chǎn)生肌醇磷酸鹽，并介導(dǎo)T細(xì)胞中的鈣動(dòng)員，從而觸發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞的增殖［26］。IP10基因通過刺激冠狀動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞促進(jìn)血管鈣化的表型產(chǎn)生，該表型受骨形態(tài)發(fā)生蛋白自分泌刺激及隨之產(chǎn)生的Smad同源物1/5（Smad1/5）-Runt相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子2信號(hào)激活，且受骨基質(zhì)相關(guān)蛋白（骨橋蛋白、成骨細(xì)胞分泌蛋白、堿性磷酸酶）表達(dá)調(diào)控，這可能與KD進(jìn)展中的血管鈣化存在一定關(guān)系［27］。

Ko等［28］在對(duì)中國(guó)漢族KD患兒的研究中發(fā)現(xiàn)，患兒血漿中的IP10 蛋白表達(dá)水平顯著升高，且經(jīng)IVIG 治療后，能夠恢復(fù)至正常水平。在IP10基因的SNP 中，rs3921、rs4386624 具有功能性并且影響基因表達(dá)，rs3921 AA 基因型的GA/TA 雙倍型顯著增加了KD易感性和對(duì)IVIG耐藥的風(fēng)險(xiǎn)，在中國(guó)臺(tái)灣、韓國(guó)、伊朗的研究中，rs4386624 的AA 型SNP可能與患兒IVIG不敏感有關(guān)，且與KD易感性相關(guān)［29-31］。研究證實(shí)，IP10基因的rs3921 的CC 基因型及rs4386624的GG基因型與KD患兒的病情嚴(yán)重程度相關(guān)，而二者攜帶的AA基因型可能會(huì)使患兒并發(fā)CAL 的風(fēng)險(xiǎn)增加，且二者之間具有組合效應(yīng)［32］。雖然rs4508917 SNP 與KD 之間存在一定關(guān)聯(lián)，但與KD的易感性是否存在關(guān)系仍需要進(jìn)一步的研究證實(shí)［33］。

4 miR-181基因多態(tài)性

miRNA是內(nèi)源性的、長(zhǎng)度為21～25個(gè)核苷酸的單鏈非編碼RNA，可通過結(jié)合靶mRNA的3'非翻譯區(qū)，誘導(dǎo)mRNA 降解和抑制蛋白翻譯，以及激活Toll 樣受體，直接增強(qiáng)核內(nèi)轉(zhuǎn)錄。在KD 患者中，上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化和細(xì)胞凋亡信號(hào)通路中存在大量miRNA 的失調(diào)［34］。MiR-181 家族參與炎癥、免疫、細(xì)胞增殖和細(xì)胞凋亡等多種生理和病理過程［35］。miR-181基因家族的miR-181c和miR-181d基因位于19 號(hào)染色體上，相隔約100 bp，二者與多種心血管疾病相關(guān)［36-37］。研究發(fā)現(xiàn)，miR-181c基因通過靶向Smad7增強(qiáng)Smad2/3信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，促進(jìn)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β 誘導(dǎo)的輔助性T 細(xì)胞17（helper T cell 17,Th17）分化［38］。Th17細(xì)胞分泌的IL-17不僅在黏膜防御某些病原體中起作用，且與多種自身免疫性疾病有關(guān)，而Th17細(xì)胞及IL-17在KD急性期升高，且在IVIG治療后下降［39］。miR-181d基因靶向核因子-κB 通路，促進(jìn)促炎細(xì)胞因子TNF-α 的表達(dá)，TNF-α是KD急性期典型升高的多效炎性細(xì)胞因子。同時(shí)miR-181d基因也與血清外泌體中IL-6 升高有關(guān)［36］，IL-6 可促進(jìn)Th17 分化，下調(diào)調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞的產(chǎn)生，增加血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的產(chǎn)生，促進(jìn)血管生成。而IL-6在KD的急性期上調(diào)，可能是不完全KD和IVIG無應(yīng)答KD的生物標(biāo)志物。

研究發(fā)現(xiàn)miR-181c/d基因的rs8108402 C/TSNP與中國(guó)兒童KD易感性風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)［40］，且與C等位基因相比，T等位基因的表現(xiàn)更加顯著，但其與CAL 形成及IVIG 無應(yīng)答之間是否存在關(guān)聯(lián)尚不清楚。而在另一項(xiàng)研究中，miR-181a基因rs77418916位點(diǎn)的AA、AT、TT 基因型頻率及A、T 等位基因頻率均未顯示與KD 易感性及CAL 發(fā)生存在相關(guān)性，這可能與其研究樣本量較少及民族差異性有關(guān)［41］。雖然研究已經(jīng)證明miR181基因與KD 存在一定關(guān)系，但目前相關(guān)SNP 報(bào)道較少，仍待更加深入的研究。

5 總結(jié)與展望

綜上所述，KD 作為兒童常見的免疫炎癥性疾病，常伴有CAL，嚴(yán)重的甚至?xí)l(fā)生CAA 破裂、心肌梗死及猝死等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育，給患兒及其家庭帶來沉重的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此對(duì)于易感人群及并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)十分重要，基因檢測(cè)可以在其中扮演重要的角色。

雖然目前關(guān)于KD易感性及CAL產(chǎn)生的基因研究較多，但大部分研究都是樣本量少的單一中心研究，且研究?jī)?nèi)容不夠深入，研究多為單個(gè)基因，關(guān)于合并基因與KD 的相關(guān)研究非常少。通過對(duì)KD易感基因及CAL發(fā)生發(fā)展相關(guān)基因的研究，可以幫助闡明KD的發(fā)病機(jī)制，指導(dǎo)臨床篩選出相關(guān)基因，協(xié)助早期發(fā)現(xiàn)KD易感及高危人群，并幫助臨床醫(yī)生在選擇特異性藥物進(jìn)行個(gè)體化治療等方面提供新的思路。

利益沖突聲明：所有作者聲明無利益沖突。