欒海萍

葉酸的主要功效

葉酸是一種B族維生素，存在于綠葉蔬菜、豆類、魚、蛋、堅(jiān)果等食物，但烹調(diào)時(shí)，這些食物中的葉酸50%～95%會(huì)損失掉。針對嬰兒、青少年、孕婦等特殊人群，一般需要額外補(bǔ)充葉酸，滿足身體所需。

葉酸的主要功能是：（1）參與嘌呤和胸腺嘧啶的合成，可進(jìn)一步合成核酸，預(yù)防出生缺陷。（2）參與氨基酸代謝，如甘氨酸與絲氨酸、組氨酸和谷氨酸、同型半胱氨酸與蛋氨酸之間的相互轉(zhuǎn)化。（3）參與血紅蛋白及甲基化合物，如腎上腺素、膽堿、肌酸等的合成。

葉酸水平偏低的常見原因

（1）飲食結(jié)構(gòu)不合理，導(dǎo)致葉酸攝入量少。包括低碳水化合物膳食、大量攝入無須滿足葉酸強(qiáng)化規(guī)定的“有機(jī)類”食品、厭食或進(jìn)食不足等。

（2）藥物干擾。如服用苯妥英﹑甲氧芐啶和甲氨蝶呤，會(huì)影響葉酸的吸收。

（3）疾病導(dǎo)致吸收不良。最常見的是炎癥性腸病、大部分腸切除術(shù)或腸旁路術(shù)患者，嚴(yán)重肝病、需透析的腎衰竭等也會(huì)影響機(jī)體對葉酸的吸收。

葉酸代謝障礙的危害

甲基化供體不足

影響DNA、RNA、蛋白質(zhì)的合成，發(fā)生妊娠相關(guān)疾病、胎兒出生缺陷等。

同型半胱氨酸濃度升高

（1）內(nèi)皮毒性損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞、血管彈性和膠原纖維擴(kuò)張血管作用下降，引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化；（2）促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增生，引發(fā)高血壓；（3）過氧化物和超氧化物損傷DNA、RNA及蛋白質(zhì)；（4）HCY活化凝血因子使血液處于高凝狀態(tài)，形成血栓。

葉酸與出生缺陷的關(guān)系

臨床上，主要采取出生缺陷的“三級預(yù)防”。其中，一級預(yù)防主要是健康教育、婚前醫(yī)學(xué)檢查、孕前保健、遺傳咨詢、計(jì)劃生育、最佳生育年齡選擇、增補(bǔ)葉酸、孕早期保?。òê侠頎I養(yǎng)、預(yù)防感染、謹(jǐn)慎用藥、戒煙戒酒、避免接觸放射線和有毒有害物質(zhì)、遠(yuǎn)離高溫環(huán)境）等。二級預(yù)防主要是在孕期通過早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早采取措施， 以減少嚴(yán)重出生缺陷兒的發(fā)生。三級預(yù)防主要是對出生缺陷患兒采取及時(shí)、有效的診斷、治療和康復(fù)，以提高其生活質(zhì)量，防止病殘，促進(jìn)健康。

葉酸與出生缺陷的關(guān)系主要體現(xiàn)在：

神經(jīng)管畸形（NTDs）

胎兒神經(jīng)管畸形是最嚴(yán)重的出生缺陷之一，約占所有出生缺陷的1/3，往往發(fā)生在懷孕的前28 d內(nèi)。

唐氏綜合征（DS）

唐氏綜合征又稱21三體綜合征或先天愚型，母親的生育年齡、葉酸代謝障礙是造成該病的危險(xiǎn)因素。

先天性心臟病（CHD）

先天性心臟病是導(dǎo)致死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡的主要原因。在我國，每年約20萬先天性心臟病患兒出生。此外，葉酸代謝障礙導(dǎo)致的同型半胱氨酸血升高可影響胚胎早期心血管發(fā)育。

唇腭裂（NSCL/P）

唇腭裂是一種常見的先天性缺陷畸形。原因是MTHFR基因C677T的突變使得葉酸的生成減少，影響DNA的合成，導(dǎo)致高同型半胱氨酸血癥，從而發(fā)生NSCL/P。

孕婦補(bǔ)充葉酸不是越多越好

高劑量葉酸補(bǔ)充會(huì)引起一系列安全問題，包括：（1）癌癥問題。如增加結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)。（2）神經(jīng)認(rèn)知發(fā)育問題。母體葉酸攝入過多，可能導(dǎo)致后代出現(xiàn)與神經(jīng)管無關(guān)的不良神經(jīng)系統(tǒng)效應(yīng)。（3）掩蓋維生素B12的缺乏。這是因?yàn)榫S生素B12缺乏和葉酸缺乏均可引起巨幼細(xì)胞貧血，而增補(bǔ)葉酸可因維生素B12缺乏而導(dǎo)致的巨幼細(xì)胞貧血血常規(guī)得以改善，從而掩蓋維生素B12缺乏，導(dǎo)致神經(jīng)損害進(jìn)行性發(fā)展。（4）雙胎妊娠增加。有研究顯示，為預(yù)防NTDs而補(bǔ)充葉酸，使雙卵雙胎增加了45%。（5）增加兒童期哮喘風(fēng)險(xiǎn)。研究人員對一個(gè)小規(guī)模出生隊(duì)列數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，母親孕晚期（孕30～34周）增補(bǔ)葉酸，后代3.5歲時(shí)哮喘的風(fēng)險(xiǎn)增加26％。（6）出現(xiàn)胃腸道不適癥狀。研究發(fā)現(xiàn)，長期大量服用葉酸會(huì)對胃腸黏膜造成刺激，可出現(xiàn)厭食、惡心等胃腸道不適癥狀。

孕早期葉酸補(bǔ)充的分級管理建議

醫(yī)生可根據(jù)婦女的膳食葉酸攝入量、血液葉酸濃度、血液同型半胱氨酸濃度、葉酸代謝酶關(guān)鍵基因的突變情況、服用藥物情況、慢性病患病情況及備孕時(shí)間長短等因素，對葉酸增補(bǔ)劑量和增補(bǔ)期限進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整。對無NTDs高危因素的婦女，每日增補(bǔ)劑量不宜超過1.0 mg。若葉酸MTHFR 677位點(diǎn)基因型為CC型，則孕前3個(gè)月、孕早期（0～12周）、孕中晚期葉酸補(bǔ)充量為400 μg；若葉酸MTHFR 677 位點(diǎn)基因型為CT型，孕前3個(gè)月、孕中晚期葉酸補(bǔ)充量可以為400 μg，但是孕早期（0～12周）需要增加到800 μg；若葉酸MTHFR 677位點(diǎn)基因型為TT型，孕前3個(gè)月、孕中晚期葉酸補(bǔ)充量可以為400 μg，但是孕早期（0～12周）需要增加到800～1000μg。提示：（1）以上補(bǔ)充劑量指合成葉酸補(bǔ)充劑或強(qiáng)化劑的攝入量，不包括食物。（2）對所有成年人包括孕婦和乳母，合成葉酸制劑可耐受的最高攝入量設(shè)定為1000 μg/d。因此，800 μg/d的葉酸制劑是安全的。（3）如果既往有神經(jīng)管畸形胎兒排出等異常病史，葉酸片每天建議服用4 mg，以降低神經(jīng)管缺陷風(fēng)險(xiǎn)。（4）我國2017年指南中特別指出，存在如下情況時(shí)，可酌情增加補(bǔ)充劑量或延長孕前增補(bǔ)時(shí)間：居住在北方，尤其北方農(nóng)村；飲食中新鮮蔬菜和水果食用量??；血液葉酸水平低；MTHFR 677位點(diǎn)TT基因型；備孕時(shí)間短。

葉酸和MTHFR的臨床檢測方法

葉酸檢測：（1）血漿葉酸含量測定（發(fā)光法）；（2）紅細(xì)胞葉酸測定（發(fā)光法）。

MTHFR多態(tài)性檢測：（1）高分辨溶解曲線熒光定量PCR法；（2）PCR芯片雜交法；（3）多重?zé)晒釶CR毛細(xì)管電泳法。

孕婦如出現(xiàn)以下情況，可考慮做MTHFR檢測：（1）高齡及多胎妊娠；（2）曾經(jīng)發(fā)生不明原因流產(chǎn)﹑早產(chǎn)﹑畸形胎及死胎的情況；（3）既往有神經(jīng)管畸形妊娠史；（4）夫妻任何一方有遺傳疾??；（5）有家族心臟血管病史的孕婦。

葉酸和哪些藥物不能在孕期同時(shí)服用

（1）葉酸在酸性溶液中不穩(wěn)定，而在堿性及中性溶液中相對穩(wěn)定。人體補(bǔ)充維生素C后會(huì)形成酸性環(huán)境，導(dǎo)致葉酸容易被破壞，所以兩者服用時(shí)間最好有一定間隔。

（2）大劑量葉酸能拮抗苯巴比妥﹑苯妥英鈉和撲米酮的抗癲癇作用。

（3）對氨基水楊酸可能減少葉酸的胃腸吸收，導(dǎo)致其血藥濃度降低。