范清美， 喬建紅， 溫慧， 邵珠燕， 宗可敬， 郭迎坤， 李靈

進(jìn)入21世紀(jì)，公眾的健康需求越來越高，對(duì)護(hù)理執(zhí)業(yè)者的數(shù)量和人才結(jié)構(gòu)提出新要求。世界衛(wèi)生組織估計(jì)，到2023年，將需要約1 290萬名新護(hù)士來維持高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)[1]。新入職護(hù)士作為醫(yī)院中的重要組成人員，由于缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)及安全意識(shí)，也是發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)的高危人群[2]，崗前培訓(xùn)是新入職護(hù)士進(jìn)入工作崗位的必經(jīng)之路[3]，也是整個(gè)護(hù)理隊(duì)伍平穩(wěn)發(fā)展的基礎(chǔ)。因此，完善新入職護(hù)士崗前培訓(xùn)管理，有利于緊密對(duì)接護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵與群眾健康需求，滿足應(yīng)用型護(hù)理人才的社會(huì)和臨床護(hù)理需求，提高群眾醫(yī)療滿意度和健康水平。本文對(duì)基于工作場(chǎng)所的評(píng)估(workplace based assessment，WPBA)模式在我國(guó)新入職護(hù)士崗前培訓(xùn)中的發(fā)展現(xiàn)狀及趨勢(shì)進(jìn)行探索，以期為我國(guó)新入職護(hù)士崗前培訓(xùn)體系提供參考。

1 WPBA的概念

WPBA是以工作場(chǎng)所為基礎(chǔ)，評(píng)價(jià)住院醫(yī)師臨床實(shí)際執(zhí)業(yè)能力的評(píng)價(jià)模式，主要是教學(xué)與評(píng)價(jià)相結(jié)合，通過在實(shí)際工作環(huán)境中觀察醫(yī)生的表現(xiàn)，及時(shí)提供反饋和發(fā)展建議[4-6]。本理論基礎(chǔ)為臨床評(píng)估構(gòu)架的金字塔模型。WPBA有較好的信效度、標(biāo)準(zhǔn)化和實(shí)用性，能全面評(píng)估Miller能力金字塔中不同層級(jí)的能力要求，并通過反饋來促進(jìn)學(xué)習(xí)。

2 WPBA工具

目前的WPBA評(píng)估工具可大致分為3種類型，分別為：接觸型的臨床觀察評(píng)估；基于臨床病例討論型的評(píng)估；從同事、員工和患者的組合中接收反饋型的評(píng)估。

2.1 迷你臨床評(píng)估練習(xí)(Mini-CEX) Mini-CEX評(píng)估共有7個(gè)評(píng)分項(xiàng)3個(gè)等級(jí)，Mini-CEX評(píng)估因其較強(qiáng)的可行性、信度和效度，常用于住院醫(yī)師或臨床醫(yī)學(xué)生的教學(xué)和評(píng)價(jià)[7]。Dean等[8]對(duì)55種臨床教學(xué)評(píng)價(jià)方法進(jìn)行了分析比較發(fā)現(xiàn)，Mini-CEX是最有效的一種。

2.2 操作技能直接觀察評(píng)估(DOPS) DOPS評(píng)估量表共有10個(gè)評(píng)分項(xiàng)，采用4等級(jí)，6分制評(píng)分[9]。DOPS常用來評(píng)估外科手術(shù)中的直接觀察程序技能：1～3分為未達(dá)操作要求，4～6分為符合操作要求，7～9分為操作優(yōu)秀。得分越高代表操作能力越強(qiáng)。

2.3 基于案例的討論(CbD) 案例討論(CbD)是采用結(jié)構(gòu)化面試或訪談的方法來評(píng)估受試者對(duì)臨床病例的判斷和決策能力的一種評(píng)價(jià)方法。CbD評(píng)估頻率為 4～6 次/年，20 min/次。CbD 評(píng)估項(xiàng)目共 7 項(xiàng)，采用 4 等級(jí)、6 分制評(píng)分。CbD可通過小組討論等互動(dòng)方式提高學(xué)員的自主學(xué)習(xí)能力，從不同維度綜合考慮問題[10]。

2.4 多源反饋(Multi-Source feedback，MSF) 多源反饋(MSF)工具用于收集各種和住院醫(yī)師經(jīng)常性接觸的不同背景的人對(duì)住院醫(yī)師的臨床表現(xiàn)和專業(yè)行為的意見。評(píng)估頻率為1～2 次/年，3～8 min/人。

2.5 基于程序的評(píng)估(PBA) PBA評(píng)估方法有兩個(gè)主要組成部分：6個(gè)領(lǐng)域內(nèi)的一系列能力和分為4個(gè)級(jí)別的全球評(píng)估。PBA有助于評(píng)估員確定學(xué)員在觀察到的情況下是否達(dá)到了令人滿意的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)。

2.6 臨床檢查和程序技能(CEPS) CEPS包括觀察和反饋工作表現(xiàn)及業(yè)績(jī)?cè)u(píng)估兩部分，熟練的臨床檢查和程序技能是有效的全科醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)。這種能力的相關(guān)證據(jù)需要在每次評(píng)審期間定期收集，并記錄在參與者的評(píng)估組合中。

2.7 實(shí)踐注冊(cè)商能力評(píng)估網(wǎng)格(GPR-CAG) GPR-CAG為一種面對(duì)面的觀察工具，用于測(cè)量注冊(cè)者在與大型澳大利亞培訓(xùn)提供商(GP Synergy)進(jìn)行職業(yè)培訓(xùn)時(shí)注冊(cè)者臨床和專業(yè)能力的發(fā)展。GPR-CAG的主要目的是為注冊(cè)者提供形成性的教育反饋[11]。

2.8 術(shù)中咨詢的委托協(xié)調(diào)病理評(píng)估工具(EPA-IC)

EPA-IC用于評(píng)估住院醫(yī)師執(zhí)行從病例準(zhǔn)備到術(shù)后計(jì)劃的術(shù)中咨詢的能力[12]。除了診斷解釋和技術(shù)性能外，還關(guān)注患者安全方面，包括組織交接、溝通和協(xié)作技能。

2.9 將隨機(jī)病例分析添加到基于工作場(chǎng)所的形成性評(píng)估中(ARCADO) ARCADO評(píng)估工具由三部分組成：學(xué)習(xí)者對(duì)每個(gè)臨床病例的簡(jiǎn)要概述；學(xué)習(xí)者在問診過程中技能的反饋；評(píng)估者對(duì)學(xué)習(xí)者在當(dāng)前培訓(xùn)階段的能力進(jìn)行總體評(píng)估[13]。ARCADO 是一種廣為接受的基于工作場(chǎng)所的形成性評(píng)估工具，能夠推動(dòng)學(xué)習(xí)。學(xué)習(xí)者和評(píng)估者認(rèn)為它是一種有效的評(píng)估方法，靈活且省時(shí)，并為咨詢提供補(bǔ)充見解。

2.10 測(cè)評(píng)問卷 ①患者滿意度調(diào)查問卷(patient satisfaction questionnaire，PSQ)：該問卷旨在收集患者對(duì)學(xué)員的反饋，主要考察學(xué)員在接診過程中對(duì)患者的同情心和醫(yī)患溝通及關(guān)系情況。②問診觀察工具評(píng)分表(consultation observation tool，COT)：帶教老師根據(jù)學(xué)員在診所的接診過程做出相應(yīng)的評(píng)價(jià)。學(xué)員可以選擇自己的案例或視頻，但至少涉及兒童、老人、精神衛(wèi)生等案例。③臨床帶教老師評(píng)估報(bào)告(the clinical supervisors report，CSR)：學(xué)員的帶教老師在各科輪換崗位上做一份綜合報(bào)告，主要包含4個(gè)評(píng)分項(xiàng)，共分為5個(gè)等級(jí)。

2.11 其他測(cè)評(píng)工具 檔案袋評(píng)估法為護(hù)士通過基于工作場(chǎng)所的評(píng)估、臨床經(jīng)驗(yàn)記錄、反思等產(chǎn)生的所有文件信息[14]，護(hù)士在臨床實(shí)習(xí)過程中以寫日記的方式對(duì)臨床輪轉(zhuǎn)中所見、所學(xué)、所感、所思和建議進(jìn)行記錄的反思日志等[15]。

3 WPBA的發(fā)展現(xiàn)狀

3.1 我國(guó)WPBA評(píng)估的發(fā)展 2013年章芳芳[16]初次在我國(guó)擬定護(hù)士崗位培訓(xùn)WPBA評(píng)價(jià)模式，2015年陳燕[17]構(gòu)建WPBA護(hù)理臨床實(shí)習(xí)評(píng)價(jià)模式，2016年姚彌[18]基于崗位勝任力并探索運(yùn)用電子化考核評(píng)價(jià)系統(tǒng)來培養(yǎng)我國(guó)高質(zhì)量的全科醫(yī)生。2021年張小平[19]研究認(rèn)為基于WPBA模式，由日常綜合評(píng)分、Mini-CEX、出科病例答辯、CbD、科教科出科理論及DOPS、360°評(píng)估、科室出科理論考試與技能考核等7個(gè)方面內(nèi)容組成的評(píng)價(jià)體系具有較高的認(rèn)同性和較強(qiáng)的可操作性。但在我國(guó)醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式中WPBA應(yīng)用較為欠缺，針對(duì)護(hù)理領(lǐng)域的研究較少。

3.2 國(guó)外WPBA發(fā)展的現(xiàn)狀 近年來，WPBA評(píng)價(jià)模式在美國(guó)、英國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家廣泛應(yīng)用[7，20-21]，均取得較好的效果。在英國(guó)，WPBA自引入現(xiàn)代化醫(yī)療職業(yè)以來一直用于高級(jí)普通外科培訓(xùn)計(jì)劃。Setna 等[22]提供了工作場(chǎng)所評(píng)估的理論背景以及可用于評(píng)估其有效性的教育框架并總結(jié)了這些工具在可靠性、有效性、可接受性、教育影響和成本方面的效用的當(dāng)前證據(jù)。Beard[23]回顧了WPBA的目的和當(dāng)前使用的方法，討論了WPBA的濫用和可能的解決方案，包括重新設(shè)計(jì)評(píng)級(jí)量表。Pelgrim等[24]強(qiáng)調(diào)了WPBA反饋內(nèi)容的重要性及其提供方式，以及將其納入學(xué)員學(xué)習(xí)的重要性。Ingham等[13]表明ARCADO是一種被廣泛接受的基于工作場(chǎng)所的形成性評(píng)估。Phillips等[25]認(rèn)為WPBA對(duì)學(xué)員有益，評(píng)估人員認(rèn)為CbD和PBA分別評(píng)估了復(fù)雜實(shí)踐技能的更高思維和實(shí)踐，比觀察更直接的臨床和程序相互作用所涉及的評(píng)估更有用。de Jonge等[26]認(rèn)為WPBA在當(dāng)今基于能力的醫(yī)學(xué)課程中起著舉足輕重的作用。Gaunt等[27]表明學(xué)員積極參與尋求反饋和使用WPBA。他們的反饋尋求行為受他們對(duì)反饋收益和成本以及監(jiān)督風(fēng)格看法的影響。Hicks等[28]表明WPBA與傳統(tǒng)上基于工作場(chǎng)所的評(píng)估相比具有高參與率和高可靠性。Aryal等[29]的研究表明GPR-CAG是有實(shí)用性的評(píng)估工具。Gomes等[12]開發(fā)了一種WPBA儀器來評(píng)估居民在解剖病理學(xué)計(jì)劃中的表現(xiàn)。Kinnear等[30]描述了他們論證WPBA系統(tǒng)中總結(jié)性決策的有效性證據(jù)圖。

4 WPBA對(duì)我國(guó)護(hù)理領(lǐng)域的啟示

4.1 完善新入職護(hù)士崗前培訓(xùn)體系，明確新入職護(hù)士崗前培訓(xùn)目標(biāo) 新入職護(hù)士是醫(yī)院的新生力量。對(duì)新入職護(hù)士開展崗前培訓(xùn)活動(dòng)，規(guī)范其行為，提高其綜合能力，將有助于提高醫(yī)院的整體服務(wù)水平。新入職護(hù)士在入職初期極易產(chǎn)生離職心理[31]，崗前培訓(xùn)是新入職護(hù)士非常重要的一個(gè)培訓(xùn)階段。有研究[32]證實(shí)，對(duì)新入職護(hù)士進(jìn)行有效的崗前培訓(xùn)能明顯促進(jìn)其角色轉(zhuǎn)變，顯著提高其護(hù)理核心能力。此外，崗前入職培訓(xùn)還有助于規(guī)范新入職護(hù)士的護(hù)理技能，從而提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，保障護(hù)理操作的安全可靠[33]。醫(yī)院要求新入職護(hù)士在完成崗前培訓(xùn)后，可以獨(dú)立或與他人合作，完成臨床工作中危重患者和急診患者的護(hù)理及處理突發(fā)性公共衛(wèi)生事件、外傷和死亡搶救等工作[34]。為確保這一培訓(xùn)目標(biāo)的順利達(dá)成，需要讓帶教老師和新入職護(hù)士雙方明確崗前入職培訓(xùn)的目標(biāo)，規(guī)范并完善新入職護(hù)士的崗前培訓(xùn)體系，力求讓每一位新入職護(hù)士都能夠獨(dú)立應(yīng)對(duì)臨床突發(fā)事件，提高其護(hù)理職業(yè)技能與綜合素質(zhì)，從而實(shí)現(xiàn)高效科學(xué)的管理[35-36]。

4.2 借鑒WPBA的優(yōu)點(diǎn)，新入職護(hù)士崗前培訓(xùn)中形成性評(píng)價(jià)和終結(jié)性評(píng)價(jià)并重 評(píng)價(jià)是教學(xué)過程中不可或缺的組成部分，是保障教學(xué)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)[37]。有效的培訓(xùn)質(zhì)量評(píng)價(jià)管理方法可提高新入職護(hù)士規(guī)范化崗前培訓(xùn)的質(zhì)量與崗位勝任力，促進(jìn)新入職護(hù)士順利完成轉(zhuǎn)型[38]。目前大多數(shù)的考評(píng)體系過度重視結(jié)業(yè)考核成績(jī)而忽視過程評(píng)價(jià)[39]，WPBA主要是形成性評(píng)價(jià)，在形成性評(píng)價(jià)中，臨床帶教老師把從學(xué)生輪轉(zhuǎn)過程中采集到的數(shù)據(jù)反饋給學(xué)生，帶教老師對(duì)這些反饋信息進(jìn)行評(píng)價(jià)并反饋[40]。WPBA的優(yōu)勢(shì)在于它作為形成性評(píng)估工具能夠提供豐富多樣的反饋，被公認(rèn)為是對(duì)工作場(chǎng)所實(shí)際表現(xiàn)的有效評(píng)估工具[18]。WPBA評(píng)估系統(tǒng)包括多種測(cè)評(píng)工具，可對(duì)多個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行評(píng)估，包括那些傳統(tǒng)考核方式無法實(shí)現(xiàn)的領(lǐng)域[41-43]，評(píng)估貫穿學(xué)員訓(xùn)練的全過程。WPBA因其發(fā)展性、證據(jù)性、局部性及以能力為基礎(chǔ)的評(píng)估而彰顯獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。WPBA區(qū)別于我國(guó)護(hù)理領(lǐng)域的其他傳統(tǒng)評(píng)價(jià)模式，可彌補(bǔ)過程性評(píng)價(jià)的不足，其評(píng)估工具覆蓋了13項(xiàng)崗位勝任力中的不同領(lǐng)域。此外，形成性評(píng)價(jià)工具的目的是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的能力[18]，WPBA用更高效率的設(shè)計(jì)、完善的評(píng)估構(gòu)架來引領(lǐng)教學(xué)，從而緊密連接評(píng)估與教學(xué)[39]。研究表明，在評(píng)估過程中帶教老師及時(shí)反饋、分析與交流，可降低護(hù)士產(chǎn)生的離職心理水平[44]。孫超等[45]的研究證實(shí)，將形成性評(píng)價(jià)和終結(jié)性評(píng)價(jià)相結(jié)合，可在短時(shí)間內(nèi)提高新入職護(hù)士的臨床技能和綜合能力，進(jìn)而縮短新入職護(hù)士的成長(zhǎng)周期。學(xué)生在考試中常因?yàn)榻箲]、失控和壓力影響其正常發(fā)揮，所以單靠終結(jié)性評(píng)價(jià)去評(píng)估一個(gè)人的能力水平是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，而WPBA注重形成性評(píng)價(jià)中的價(jià)值[46]。因此，在未來新入職護(hù)士崗前培訓(xùn)中形成性評(píng)價(jià)和終結(jié)性評(píng)價(jià)應(yīng)并重。

4.3 結(jié)合我國(guó)國(guó)情，探索建立統(tǒng)一的新入職護(hù)士崗前培訓(xùn)評(píng)估體系 WPBA評(píng)估工具已被世界各地的許多教育機(jī)構(gòu)廣泛使用，現(xiàn)在也是許多國(guó)家醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中的重要組成。國(guó)外一項(xiàng)研究表明，將WPBA的評(píng)估工具聯(lián)合、成體系地使用，比單純應(yīng)用某一評(píng)估工具對(duì)受試者能力的提高效果更顯著[47]。我國(guó)目前還是單純以使用某一評(píng)估工具為主，僅能反映新入職護(hù)士的部分能力。此外，不同類型的WPBA的可靠性有所不同，而我們?cè)谶x擇WPBA組合時(shí)所做的選擇將影響我們所做的后續(xù)決策的可靠性。因此，可結(jié)合我國(guó)國(guó)情并借鑒國(guó)外實(shí)踐成功的案例，參照2016年《新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱(試行)》[48]，探索構(gòu)建統(tǒng)一的新護(hù)士崗前培訓(xùn)評(píng)估體系。WPBA評(píng)估系統(tǒng)包含多種評(píng)估工具，目前3種常用的WPBA為：Mini-CEX、DOPS和CbD[45]。我們可借鑒國(guó)內(nèi)外成功的經(jīng)驗(yàn)來完善新入職護(hù)士的崗前培訓(xùn)體系，豐富護(hù)理專業(yè)崗前培訓(xùn)內(nèi)容，在入職培訓(xùn)階段融入臨床護(hù)理實(shí)際情景等要素，采用Mini-CEX、DOPS及CbD的形成性評(píng)價(jià)方法聯(lián)合終結(jié)性評(píng)價(jià)，全面融合技術(shù)、知識(shí)和理論3個(gè)層面來提升新入職護(hù)士的核心能力，從而讓新入職護(hù)士的崗前培訓(xùn)教育更加符合健康服務(wù)體系的客觀要求。具體實(shí)施方法可如下：首先，在全省范圍內(nèi)建立統(tǒng)一的新入職護(hù)士崗前培訓(xùn)的WPBA評(píng)價(jià)方案，優(yōu)先開展試點(diǎn)。其次，在實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)護(hù)士的不同方向和教育背景去修改并制定不同的WPBA評(píng)估模式。此外，WPBA不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)考核方法，如Rawekar等[49]構(gòu)建了Mini-CEX、DOPS聯(lián)合客觀結(jié)構(gòu)化臨床/實(shí)踐考試(OSCE/OSPE)，結(jié)果表明學(xué)生和教師對(duì)該方案的總體反應(yīng)較好，學(xué)生成績(jī)也有了提高。因此，形成性評(píng)價(jià)應(yīng)與終結(jié)性評(píng)價(jià)并重，在日后新入職護(hù)士崗前培訓(xùn)體系中需要將二者相互補(bǔ)充結(jié)合使用[45]。最后，若試點(diǎn)反應(yīng)良好可在全國(guó)推廣開展。

4.4 制定相應(yīng)的政策和規(guī)章制度，完善新入職護(hù)士崗前培訓(xùn)管理 新入職護(hù)士的崗前培訓(xùn)具有時(shí)間緊、任務(wù)重、內(nèi)容多的特點(diǎn)，一項(xiàng)10年的研究表明，學(xué)員認(rèn)為WPBA在英國(guó)為簡(jiǎn)單的“勾選框練習(xí)”，具有“有限的教育效益”[50]。這也從側(cè)面反映了WPBA流于形式，帶教老師強(qiáng)調(diào)業(yè)務(wù)的完成度和業(yè)務(wù)知識(shí)的傳授，未能認(rèn)識(shí)到崗前培訓(xùn)在護(hù)士長(zhǎng)期職業(yè)發(fā)展規(guī)劃中的重要性。因此，建議護(hù)理管理者合理制定帶教老師的工作規(guī)劃，以確保WPBA是真正的教育活動(dòng)，能夠準(zhǔn)確反映新入職護(hù)士崗前入職培訓(xùn)的真實(shí)學(xué)習(xí)水平。為保障新入職護(hù)士崗前培訓(xùn)的管理質(zhì)量，相關(guān)部門可制定相應(yīng)的政策和規(guī)章制度。此外，醫(yī)院可建立針對(duì)帶教老師崗前培訓(xùn)的遴選考評(píng)機(jī)制，精準(zhǔn)施策保運(yùn)行，聚力聚神抓培訓(xùn)。而針對(duì)實(shí)習(xí)生在崗前培訓(xùn)過程中及填寫問卷時(shí)敷衍了事等問題，需要帶教老師加強(qiáng)教育管理，幫助新入職護(hù)士明確崗前入職培訓(xùn)的具體要求[51]。

5 小結(jié)

綜上所述，本文介紹了WPBA評(píng)價(jià)系統(tǒng)的國(guó)內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀、評(píng)估工具及對(duì)我國(guó)護(hù)理領(lǐng)域的啟示。目前WPBA存在訓(xùn)練有素的帶教老師數(shù)量不足且對(duì)WPBA的認(rèn)識(shí)不夠，缺乏針對(duì)特定文化及教育背景所需工具的標(biāo)準(zhǔn)化等問題。針對(duì)上述問題，護(hù)理管理者應(yīng)制定相應(yīng)的政策和規(guī)章制度，明確帶教老師的工作規(guī)劃，同時(shí)借鑒WPBA的優(yōu)點(diǎn)并結(jié)合我國(guó)國(guó)情，探索建立統(tǒng)一的新入職護(hù)士崗前培訓(xùn)評(píng)估體系。