潘萬(wàn)旗，張淼，許前磊，劉志斌，劉亞楠，王娟，馬素娜，郭會(huì)軍

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000； 3.河南省病毒性疾病中醫(yī)藥防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河南 鄭州 450008

隨著艾滋病的有效預(yù)防、診斷和治療，該病已成為一種可管理的慢性健康疾病[1]。而在艾滋病患者長(zhǎng)期帶毒生存過程中，失眠較為常見，發(fā)生率高達(dá)為70%[2]，遠(yuǎn)高于全球失眠平均水平的27%[3]與我國(guó)失眠率的31.2%[4]。同時(shí)，失眠在艾滋病患者中較早出現(xiàn)[5-6]，且隨著時(shí)間的推移不斷加重[7]，大大降低了患者的生存質(zhì)量[8]。目前，尚未發(fā)現(xiàn)有文獻(xiàn)對(duì)艾滋病相關(guān)失眠進(jìn)行系統(tǒng)梳理，因此，有必要對(duì)其進(jìn)行探討，為系統(tǒng)研究奠定基礎(chǔ)。

1 艾滋病相關(guān)失眠的病因病機(jī)

1.1 艾滋病相關(guān)失眠的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病因與發(fā)病機(jī)制失眠病因眾多，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及到的病因有生理-心理因素、遺傳因素、機(jī)體素質(zhì)、環(huán)境條件、社會(huì)人際關(guān)系、精神刺激、軀體疾病、精神疾病、藥物不良反應(yīng)等十余種[9]，發(fā)病機(jī)制有過度覺醒假說(shuō)、3P假說(shuō)、睡眠覺醒機(jī)制等多種失眠覺醒狀態(tài)失衡假說(shuō)[10]。關(guān)于艾滋病相關(guān)失眠的病因，目前研究文獻(xiàn)認(rèn)為主要涉及疾病、藥物與心理3個(gè)方面因素。隨著艾滋病患者病情進(jìn)展，HIV會(huì)損傷患者神經(jīng)系統(tǒng)，從而出現(xiàn)失眠癥狀[11]。長(zhǎng)期服用某些抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(highly active antiroviral therapy，HAART)藥物也會(huì)引起失眠，如作為HAART最常用一線藥物依非韋倫，有53%的使用者會(huì)發(fā)生失眠、噩夢(mèng)等睡眠障礙，并長(zhǎng)期存在，常導(dǎo)致患者停藥[12]。此外，患者在確診HIV感染后，由于社會(huì)污名化與無(wú)法徹底治愈而帶來(lái)驚恐懼怕、悲觀無(wú)助、思慮過度等心理功能障礙[13]，也是艾滋病相關(guān)失眠的主要病因之一。

1.2 中醫(yī)對(duì)艾滋病相關(guān)失眠病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)外感、內(nèi)傷、飲食、久病等[14]，均可使臟腑失調(diào)，產(chǎn)生虛、火、痰、瘀，致心神失養(yǎng)或心神被擾，而致失眠[15]。對(duì)于艾滋病相關(guān)失眠的病因病機(jī)，中醫(yī)學(xué)者進(jìn)行了探索。王雪冰[16]認(rèn)為，艾滋病患者思慮憂郁傷及心脾，心神失養(yǎng)而致虛煩不眠。胡艷萍等[17]則認(rèn)為，痰是艾滋病相關(guān)失眠最主要的致病因素。脾胃本虛，疊加使用損傷脾胃的HARRT藥物，致脾胃不運(yùn)水液，生痰上蒙清竅以致不寐。劉石磊等[18]則認(rèn)為，由于HARRT“藥毒”影響臟腑功能，致艾滋病患者陰陽(yáng)失和，陰傷化熱，再兼氣機(jī)不利而致郁熱上擾清竅而致失眠。陳欣等[13]則認(rèn)為，艾滋病相關(guān)失眠是在情志不暢、飲食失調(diào)、藥石所傷或久病體虛等諸多因素作用下，導(dǎo)致心神受擾或心神失養(yǎng)所致，初期多肝氣郁滯，中后期多心脾兩虛或肝腎陰虛。陳秀敏等[19]從心藏神的五臟病原論、正邪斗爭(zhēng)與陰陽(yáng)消長(zhǎng)、衛(wèi)氣運(yùn)行等多個(gè)角度闡釋失眠，認(rèn)為艾滋病相關(guān)失眠發(fā)病因素復(fù)雜?；颊卟煌到y(tǒng)伴隨疾病的出現(xiàn)與精神心理壓力的加大，也是患者失眠的原因之一。

2 艾滋病相關(guān)失眠的診斷

2.1 西醫(yī)診斷在艾滋病相關(guān)失眠的西醫(yī)診斷中，研究者將本病作為艾滋病與失眠兩個(gè)獨(dú)立病種的共病狀態(tài)來(lái)對(duì)待?；颊邼M足艾滋病與失眠各自的診斷標(biāo)準(zhǔn)后，便認(rèn)定為是艾滋病相關(guān)失眠。對(duì)于艾滋病的診斷，依據(jù)《艾滋病診療指南(2011版)》[20]《艾滋病診療指南(2018版)》[21-22]或《中國(guó)艾滋病診療指南(2021年版)》[23]，結(jié)合流行病學(xué)史(包括不安全性生活史、靜脈注射毒品史、輸入未經(jīng)抗HIV抗體檢測(cè)的血液或血液制品、HIV抗體陽(yáng)性者所生子女或職業(yè)暴露史等)，臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行綜合分析，慎重做出診斷。其中，把HIV抗體和病原學(xué)檢測(cè)作為確診HIV感染的依據(jù)[24-25]，把CD4+T淋巴細(xì)胞檢測(cè)和臨床表現(xiàn)作為疾病分期診斷的主要依據(jù)[23]。對(duì)于失眠的診斷，研究者多參照美國(guó)《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(DSM-IV)》中原發(fā)性失眠癥患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)[20]；也有以符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)》[26]中失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)；還有僅僅以患者自訴有“失眠”癥狀來(lái)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，即有入睡困難、睡眠表淺、頻繁覺醒、早醒、睡眠時(shí)間不足或質(zhì)量差等至少任何一種情形者便認(rèn)定為失眠[19，24-25，27]。

2.2 中醫(yī)診斷中醫(yī)診斷艾滋病相關(guān)失眠，亦立足于艾滋病與失眠的共病。艾滋病主癥繁多，病程發(fā)展中臨床表現(xiàn)不一；又屬當(dāng)代新發(fā)疾病，古代沒有相關(guān)文獻(xiàn)記載，沒有被廣泛認(rèn)可的中醫(yī)病名。因此，在中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)方面，尚無(wú)從中醫(yī)角度診斷艾滋病的標(biāo)準(zhǔn)，采用西醫(yī)診斷的標(biāo)準(zhǔn)。而失眠則不同，該病的命名即是以失眠這一主癥來(lái)確定的，有“不寐”“不得眠”“不得臥”等中醫(yī)病名的明確對(duì)應(yīng)。因此在失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，有專門的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。胡艷萍等[17]參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中“不寐”的診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)確定，以入寐困難或寐而易醒，嚴(yán)重者徹夜不眠為標(biāo)準(zhǔn)。吉婧等[28]認(rèn)為以符合《中國(guó)失眠癥診斷和治療指南》[29]失眠癥的定義和標(biāo)準(zhǔn)來(lái)確定。吳波等[30]則以患者入夜難眠、入睡易醒、醒后難眠等癥狀來(lái)診斷。張麗[20]則參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，認(rèn)為有下面失眠的典型癥狀為標(biāo)準(zhǔn)：入睡困難，時(shí)常覺醒，睡而不穩(wěn)或醒后不能再睡；晨醒過早；夜不能入睡，白天昏沉欲睡；睡眠不足5 h。

3 艾滋病相關(guān)失眠的治療

3.1 西藥治療關(guān)于艾滋病相關(guān)失眠的西藥治療，將失眠作為艾滋病的共病狀態(tài)來(lái)對(duì)待，在避開具有失眠不良反應(yīng)的艾滋病聯(lián)合用藥方案的基礎(chǔ)上，完全參照失眠的治療方式來(lái)實(shí)施。首選短效或者中效非苯二氮卓類藥物或選褪黑素受體激動(dòng)劑，對(duì)入睡困難的患者效果較好；其次選用苯二氮卓受體激動(dòng)劑；最后選更適宜頑固性失眠或焦慮患者的、有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑[31]。藥物治療最適用于急性失眠(<3個(gè)月)，需小劑量、間斷給藥，睡眠明顯改善后，逐漸減量。西藥治療起效快，但存在嗜睡、共濟(jì)失調(diào)、頭痛等一些不良反應(yīng)。長(zhǎng)時(shí)間使用會(huì)使患者對(duì)藥物依賴，突然停藥可致焦慮、激惹和躁動(dòng)戒斷癥狀等各種不良反應(yīng)[32]，并產(chǎn)生耐藥性。許多患者困擾于西藥不良反應(yīng)與藥物依賴，心理上有所抵觸。

3.2 中醫(yī)辨證治療中醫(yī)藥治療失眠，理論體系完善，療效確切，且不存在西醫(yī)的不良反應(yīng)、耐藥性與藥物依賴性，臨床運(yùn)用優(yōu)勢(shì)明顯。近20年來(lái)，失眠的中醫(yī)辨證分型逐漸規(guī)范統(tǒng)一，多將失眠分為肝火擾心、痰熱擾心、陰虛火旺、心脾兩虛、心膽氣虛[33]進(jìn)行辨證治療。艾滋病研究者借鑒失眠的辨證治療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于艾滋病相關(guān)失眠的辨證分型與治療也進(jìn)行了探索。陳欣等[13]根據(jù)課題組的臨床觀察與研究，立足該病癥的臨床表現(xiàn)、發(fā)病階段與病因，將該病分為肝氣郁滯、心神擾動(dòng)型，脾胃虛弱、心神失養(yǎng)型，脾腎陰虛、心腎不交型，對(duì)艾滋病相關(guān)失眠的辨證分型進(jìn)行了相對(duì)較為系統(tǒng)的論述。胡艷萍等[17]運(yùn)用溫膽安寐湯治療艾滋病HAART所致的痰濕中阻型失眠癥，有效率91.49%，能明顯改善患者的睡眠質(zhì)量和臨床癥狀，療效確切、穩(wěn)定、安全，無(wú)不良反應(yīng)。吉婧等[28]對(duì)接受含依非韋倫抗病毒方案、辨證分型為心血虧虛型的艾滋病相關(guān)失眠患者，運(yùn)用棗仁安神膠囊進(jìn)行8周的治療，有效率80.9%，不良反應(yīng)少。劉石磊等[18]運(yùn)用清和顆粒治療艾滋病HAART致失眠郁熱內(nèi)擾證，治療3個(gè)療程后，有效率為92.5%，睡眠質(zhì)量與生活質(zhì)量均顯著改善。

3.3 耳穴治療耳穴方法治療失眠療效顯著、不良反應(yīng)小、操作簡(jiǎn)便，患者易于接受、無(wú)痛無(wú)創(chuàng)、無(wú)職業(yè)暴露危險(xiǎn)。張敏等[34]、陳秀敏等[19]運(yùn)用耳穴壓豆療法治療失眠，主穴包括心、交感、神門、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌，配穴包括肝、膽、脾、胃、腎、顳、額、枕。臨證配穴加減治療，入睡時(shí)間明顯縮短，睡眠持續(xù)時(shí)間明顯增加，睡眠效率大幅提高，不僅可以改善艾滋病相關(guān)失眠患者的臨床癥狀，還可以提高患者的生存質(zhì)量。張麗[20]在研究艾滋病相關(guān)失眠癥中，所取主穴、配穴加減思路均與上述兩位研究者一致，而更重視辨證治療，根據(jù)《中藥新藥治療失眠的臨床研究指導(dǎo)原則》將失眠癥分為肝郁化火、痰熱內(nèi)擾、陰虛火旺、心脾兩虛、心腎不交等證型，也取得較好的效果。陳璐[35]用王不留行籽耳穴貼壓神門、交感、枕、肝、心、腎等穴位，有效率 86.4%。李璇等[36]使用王不留行籽進(jìn)行耳穴貼壓治療老年艾滋病患者失眠狀態(tài)，主穴選擇神門、交感、枕、心；配穴根據(jù)辨證選擇肝、膽、脾、胃、腎，治愈及好轉(zhuǎn)率為92.65%，從睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙多個(gè)方面改善老年艾滋病相關(guān)失眠狀態(tài)。有研究認(rèn)為，耳穴貼壓可以通過調(diào)整自主神經(jīng)，對(duì)心血管、呼吸神經(jīng)系統(tǒng)以及胃腸活動(dòng)等產(chǎn)生良好的調(diào)節(jié)作用，從而不同程度地改善患者易疲勞、內(nèi)分泌失調(diào)、神經(jīng)衰弱、胃腸道功能紊亂等癥狀[33]。

3.4 其他療法中醫(yī)針灸、推拿等治療艾滋病相關(guān)失眠，未發(fā)現(xiàn)有相關(guān)報(bào)道。但有研究者探討了中醫(yī)情志療法在艾滋病相關(guān)失眠中的作用。張麗[20]將艾滋病相關(guān)失眠患者隨機(jī)分為中醫(yī)情志聯(lián)合耳穴貼壓、單純耳穴貼壓及空白對(duì)照組進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)情志聯(lián)合耳穴貼壓組的治療效果優(yōu)于單純耳穴組，說(shuō)明調(diào)節(jié)情志對(duì)艾滋病相關(guān)失眠有作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證實(shí)，通過開展睡眠衛(wèi)生教育、放松訓(xùn)練、催眠療法等認(rèn)知-行為療法[37]，改變其不良認(rèn)知，減少負(fù)面情緒，對(duì)治療失眠有積極意義。

4 討論

艾滋病相關(guān)失眠，是在罹患艾滋病的基礎(chǔ)上，合并以失眠為主要臨床表現(xiàn)的一種共病狀態(tài)，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。這種合病狀態(tài)的提出，本身就是對(duì)艾滋病認(rèn)識(shí)的深化與艾滋病相關(guān)疾病治療的細(xì)化，是更精準(zhǔn)地提高艾滋病患者生存質(zhì)量的必然之舉。

目前，西醫(yī)在艾滋病相關(guān)失眠病因病機(jī)方面有所涉及，認(rèn)為HIV損傷神經(jīng)系統(tǒng)、HAART藥物不良反應(yīng)、心理功能障礙是造成艾滋病相關(guān)失眠的特異因素。在西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療方面，則未發(fā)現(xiàn)專門研究報(bào)道，只是中醫(yī)領(lǐng)域研究者在研究中有所提及，將兩病作為獨(dú)立疾病的共病狀態(tài)來(lái)各自診斷治療。中醫(yī)領(lǐng)域?qū)τ诒静〔∫虿C(jī)也在探索中，目前研究認(rèn)為病因病機(jī)多涉及痰熱、肝郁、心脾兩虛、肝腎陰虛等因素。在辨證分型方面，尚未開展系統(tǒng)研究，也沒有形成規(guī)范統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，多有涉及痰熱擾心、肝郁化火或心脾兩虛，與失眠的中醫(yī)辨證分型存在一定差異。在診療方面，相關(guān)研究對(duì)失眠的表述與診斷都有中醫(yī)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，臨床觀察研究中，治療主要集中于中醫(yī)藥辨證治療、耳穴等療法，療效明確。

但需要認(rèn)識(shí)到，關(guān)于艾滋病相關(guān)失眠的研究尚處于起步階段，艾滋病相關(guān)失眠病名概念的內(nèi)涵與外延還沒有界定清楚，病因與發(fā)病機(jī)制還需進(jìn)一步探索，艾滋病相關(guān)失眠證型分布規(guī)律尚需開展流行病學(xué)調(diào)查，證候診斷標(biāo)準(zhǔn)也沒有建立起統(tǒng)一的規(guī)范，中醫(yī)藥治療尚處于單一證型的小樣本研究，治療的手段也不夠豐富。關(guān)于艾滋病相關(guān)失眠的療效評(píng)價(jià)也尚未達(dá)成共識(shí)，有匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表、失眠嚴(yán)重程度指數(shù)量表[38]、睡眠質(zhì)量指數(shù)[39]等不同的標(biāo)準(zhǔn)，并未形成適用于該病的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。因此，有必要針對(duì)HIV相關(guān)失眠開展大樣本系統(tǒng)性研究，掌握其病因病機(jī)、證候分布規(guī)律與診斷治療規(guī)范，為形成中西醫(yī)協(xié)同治療專家共識(shí)奠定基礎(chǔ)。值得一提的是，中醫(yī)界在艾滋病相關(guān)焦慮[40]中西醫(yī)協(xié)同治療已形成專家共識(shí)，其中內(nèi)容與失眠有較密切的關(guān)系，這為艾滋病相關(guān)失眠的進(jìn)一步研究奠定了一定的基礎(chǔ)。