盧艷，張劍青

延安大學醫(yī)學院護理與健康學院，陜西延安 716000

功能性便秘是臨床上常見的消化系統(tǒng)疾病，屬于非腸道器質(zhì)性病變引起的便秘，臨床癥狀可表現(xiàn)為排便困難、排便次數(shù)減少及排便不盡感，久治不愈可發(fā)展為頑固性功能性便秘，癥狀加重且病程較長，嚴重影響患者的正常生活。傳統(tǒng)的治療方式包括使用潤腸通便劑、口服瀉藥等，雖可快速緩解患者的便秘癥狀，但對頑固性功能性便秘患者的治療效果并不理想，并未真正解決此類患者便秘的長期問題。糞菌移植（FMT）是將健康人群糞便中的功能菌群通過特殊方式移植到患者腸道內(nèi)，被認為是治療頑固性功能性便秘的一種新型療法。但FMT目前處于臨床試驗階段，國內(nèi)外并未將此項技術作為常規(guī)治療方案。本綜述探討了FMT單獨治療、聯(lián)合藥物治療的臨床應用情況，以及不同移植途徑、不同輸注頻次、不同劑量對臨床療效的影響，以期為頑固性功能性便秘患者提供更為精準的個體化治療方案，提高其生活質(zhì)量。

1 FMT概述

頑固性功能性便秘是指符合羅馬Ⅳ關于功能性便秘的診斷標準，且在過去6個月內(nèi)癥狀持續(xù)加重，對最佳常規(guī)治療無效的便秘［1］。研究表明，與健康人群相比，頑固性功能性便秘患者的腸道菌群處于失衡狀態(tài)，主要表現(xiàn)在糞便中的雙歧桿菌、乳酸桿菌等優(yōu)勢菌群的濃度較健康人群顯著降低，而潛在致病菌與真菌數(shù)量較多［2］。腸道菌群紊亂與功能性胃腸道疾病的發(fā)生和發(fā)展密切相關，是其重要的發(fā)病機制［3］。頑固性功能性便秘患者因糞便在腸道內(nèi)停留時間過長，代謝產(chǎn)物和有害菌群的堆積導致腸道菌群失衡，嚴重影響患者的腸道功能。FMT通過特殊方式將健康人群糞便中的功能菌群移植到患者腸道內(nèi)，重新建立新的腸道菌群，使腸道微生物組成和功能趨于平衡，同時還可調(diào)節(jié)腸道黏膜免疫系統(tǒng)，穩(wěn)定腸屏障功能，促進胃腸動力恢復，從而改善患者便秘癥狀［4］。目前糞菌植入可通過上消化道、中消化道及下消化道三種途徑給入［5］。

FMT在國外發(fā)展較為成熟，應用范圍廣，在胃腸道疾病及胃腸道外疾病的治療中有所涉及［6］。隨著國內(nèi)對腸道菌群的研究不斷深入，腸道微生態(tài)制劑的功效及安全性在頑固性功能性便秘的治療中被廣泛關注，多數(shù)患者從中獲益。國內(nèi)一項研究表明，通過開展實施選擇性菌群移植，可大大增加特定疾病的療效［7］。因個體差異性及腸道菌群之間相互作用機制較為復雜，對臨床開展FMT帶來巨大挑戰(zhàn)。FMT作為一項新型療法，仍需要長期反復論證與試驗來證實其有效性及安全性。

2 FMT在頑固性功能性便秘中的應用

2.1 FMT單獨應用 FMT可通過多種途徑調(diào)控腸道免疫功能，有效改善腸道微生物環(huán)境，促進腸道對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收利用，從而緩解患者的臨床癥狀［8］。張管平等［9］通過給予20例頑固性功能性便秘患者為期1周的FMT，結果顯示，進行菌群移植后患者腸道微生物的組成及分布變化顯著，優(yōu)勢菌群數(shù)量較治療前明顯增加，可有效改善患者胃腸功能。楊波等［10］對頑固性功能性便秘合并抑郁的18例患者實施為期9周FMT，發(fā)現(xiàn)患者便秘及抑郁癥狀均明顯改善，排便頻率及糞便性狀趨于正常。袁淇等［11］對8例經(jīng)鼻空腸管行FMT的難治性便秘患者進行長期隨訪，結果表明患者自發(fā)排便次數(shù)增加，精神狀態(tài)及睡眠質(zhì)量較治療前明顯好轉，無嚴重不良反應發(fā)生，由此證實FMT的安全性及有效性。OHARA等［12］對1例頑固性功能性便秘患者實施FMT后，其腸道菌群成分與供體相似，便秘癥狀明顯改善，治療效果顯著，長期隨訪結果顯示患者排便情況及腹部癥狀良好。TIAN等［13］設計一項隨機對照試驗，干預組在常規(guī)治療基礎上實施FMT，結果表明干預組的大便黏稠度評分及結腸運轉時間較對照組均有所改善，治愈率較常規(guī)治療高30%。FMT具有療程短、療效佳、無明顯不良反應等優(yōu)點，多數(shù)頑固性功能性便秘兒童在FMT下獲益［14］。目前，現(xiàn)有相關研究的治療樣本較小，因個體差異性導致實際臨床療效存在差異，短期療效顯著，長期療效并未得到明確證實，但多數(shù)研究證實FMT對改善便秘癥狀的有效性。因此，對于傳統(tǒng)治療方法難以緩解臨床癥狀的頑固性功能性便秘患者，可以考慮進行FMT。

2.1.1 不同移植途徑對療效的影響 多數(shù)研究表明，不同移植途徑下的FMT總體有效率存在差異。國外一項研究結果顯示，口服糞菌膠囊有效率不亞于經(jīng)結腸鏡移植的療效，膠囊治療的侵入性小且消耗費用較少，患者接受度高，被認為是FMT最合適的途徑［15］。FADDA［16］通過比較口服膠囊、鼻飼管、灌腸及結腸鏡4種不同移植途徑的療效，結果表明口服糞菌膠囊可大幅度提高患者使用率及接受度，不良反應較少，較其他移植途徑療效顯著。田宏亮等［17］采用回顧性隊列研究方法，對不同移植途徑下FMT的有效性及安全性進行研究，其中鼻腸管組與口服糞菌膠囊組臨床改善率高于結腸鏡組，口服膠囊組患者配合度更高，不良反應發(fā)生率較其他兩組更低，且長期療效顯著。KAO等［18］將116例頑固性功能性便秘患者按照1∶1隨機分為口服糞菌膠囊組與結腸鏡組，結果表明口服糞菌膠囊的治療方式成功率最高，不良反應少，療效持續(xù)時間長。李寧等［19］采用不同移植途徑對2 010例患者實施FMT，其中鼻腸管組與口服糞菌膠囊組臨床療效佳，可有效改善便秘癥狀，隨訪期間無嚴重不良反應發(fā)生，證實了FMT的安全性及有效性。與陳啟儀等［20］對3 923例患者實施FMT效果相似，不同移植途徑下的FMT臨床治愈率及改善率存在差異。以上研究表明，經(jīng)鼻腸管移植途徑的FMT具有相對穩(wěn)定的臨床療效及可操控性，口服糞菌膠囊患者接受度更高且花費較少，可能是未來更加理想的選擇。目前，F(xiàn)MT在臨床應用中并無最佳的移植途徑，臨床醫(yī)生可根據(jù)不同患者之間個體差異性及疾病特點選擇更加適合患者的移植途徑。

2.1.2 不同輸注頻次對療效的影響 多數(shù)研究表明，F(xiàn)MT可用于消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、代謝免疫系統(tǒng)及腫瘤等多種疾病治療，尤其對于傳統(tǒng)治療無效的胃腸功能性疾病療效更為顯著。進行早期、重復、規(guī)律療程的患者，療效持續(xù)時間更長［21］。經(jīng)FMT后，臨床療效在1個月后存在不同程度減退，提示需要定期進行重復治療以鞏固療效的重要性。國外研究表明，菌群移植后植入患者體內(nèi)的腸道菌群存留時間較短，隨治療時間推移出現(xiàn)不同程度衰減，考慮可能與腸道菌群數(shù)量及多樣性衰退的變化有關［22］。因此，對患者實施連續(xù)性菌群移植對維持體內(nèi)腸道菌群數(shù)量及多樣性至關重要，多次重復的FMT可對患者體內(nèi)腸道菌群進行及時有效補充，對改善患者便秘癥狀、維持長期療效具有重要意義。張薛磊等［23］對49例頑固性功能性便秘患者實施FMT，其中25例實施單次移植，24例實施階段性移植，研究結果顯示，與治療前相比，行FMT后第4周，兩組患者臨床總體有效率差異無統(tǒng)計學意義，治療后第8周與第12周，階段性移植組的改善程度顯著高于單次移植組。提示階段性菌群移植治療頑固性功能性便秘患者的療效優(yōu)于單次移植，遵循早期、重復、規(guī)律的治療原則對患者的疾病康復具有重要意義。

2.1.3 不同劑量對療效的影響 ALLEGRETTI等［24］對低劑量與高劑量FMT膠囊進行安全性研究，在隨訪8周期間，高劑量組與低劑量組臨床癥狀均得到緩解，其中高劑量組的臨床治愈率達94%。MOCANU等［25］比較胃腸疾病患者分別使用單次FMT劑量與重復FMT劑量治療的復發(fā)率及緩解率，結果顯示重復劑量的FMT治療總體有效率更高。EI-SALHY等［26］的研究表明，與30 g糞菌移植劑量相比，60 g劑量移植的臨床改善率更高，且通過增加移植劑量或FMT次數(shù)可促進患者腸道菌群平衡，改善便秘癥狀，提高其生活質(zhì)量。以上研究證實，高劑量FMT對胃腸功能性疾病患者臨床癥狀改善率效果顯著，但由于研究所納入樣本量較少，其安全性及有效性有待進一步研究。

2.2 FMT聯(lián)合其他藥物 目前，已有研究表明，F(xiàn)MT聯(lián)合其他藥物（乳果糖口服液、水溶性膳食纖維、聚乙二醇、益生菌等）治療功能性便秘的臨床有效率高于單純FMT，聯(lián)合用藥對頑固性功能性便秘患者癥狀緩解具有重要意義［27］。葉潔桐［28］對103例老年頑固性便秘患者實施FMT聯(lián)合乳果糖治療方案，發(fā)現(xiàn)該方案可有效改善患者便秘癥狀，促進胃腸功能恢復。杜三軍等［29］對干預組患者進行FMT聯(lián)合乳果糖治療，干預6周后結果顯示，患者首次自主排便時間、肛門首次排氣時間、腸鳴音恢復時間較對照組明顯縮短，便秘患者生活質(zhì)量量表、焦慮自評量表、抑郁自評量表評分均低于對照組，證實FMT聯(lián)合藥物治療對頑固性功能性便秘患者療效顯著，可極大提高患者的生活質(zhì)量，且無不良反應發(fā)生，與姜晗［30］研究結果一致。FANG等［31］的研究結果表明，與單獨進行FMT相比，聯(lián)合瀉藥治療對增加患者排便次數(shù)，改善大便性狀，緩解便秘癥狀更有效。ZHANG等［32］對29例頑固性功能性便秘患者實施FMT聯(lián)合可溶性膳食纖維治療方案，臨床緩解率及改善率高達69.0%（20/29），75.9%（22/29），1年后下降至48.3%（14/29）、58.6%（17/29），但仍高于基線水平，其各項觀察指標均有所改善。劉巧云等［33］對30例頑固性功能性便秘患者實施FMT聯(lián)合聚乙二醇治療（觀察組），發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率為83.3%，顯著高于單純應用聚乙二醇治療的對照組（53.3%），且糞便性狀、便秘癥狀緩解率及生活質(zhì)量評分均優(yōu)于對照組。與丁西平等［34］的研究結果一致。以上研究證實，鑒于頑固性功能性便秘患者臨床癥狀緩解及疾病長期控制的需要，F(xiàn)MT聯(lián)合多種藥物治療比單一治療更具有優(yōu)勢。

3 結語

隨著現(xiàn)代社會壓力加劇及老齡化人口日益增長，功能性便秘患者數(shù)量將持續(xù)上升。近年來國內(nèi)學者對功能性便秘的治療方法不再局限于胃腸道癥狀與心理癥狀干預，而是在不斷深入研究中識別便秘患者潛在病理生理機制。目前，F(xiàn)MT在臨床仍處于起步階段，尚未在臨床廣泛應用，但多數(shù)研究表明，F(xiàn)MT對頑固性功能性便秘患者的癥狀改善具有積極治療價值。隨著腸—腦軸概念的提出，患者因便秘所產(chǎn)生的神經(jīng)系統(tǒng)問題也備受關注，在FMT基礎上聯(lián)合其他治療手段，如心理療法、運動療法及院外延續(xù)性護理的開展等，建立起由胃腸消化科醫(yī)生為主，心理治療師及專業(yè)護理人員等多學科參與的治療模式，將是未來臨床工作中的發(fā)展方向。

利益沖突所有作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明盧艷：查閱文獻，文章構思與設計，撰寫論文；張劍青：文章修訂，審閱