張琦，田雨，金婧，冷輝

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，遼寧沈陽(yáng) 110000；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸科，遼寧沈陽(yáng) 110000

暈厥是一種常見(jiàn)的臨床癥狀，而血管迷走神經(jīng)性暈厥（vasovagal syncope，VVS）是暈厥最常見(jiàn)的原因。VVS 又稱不明原因暈厥，是由迷走神經(jīng)活動(dòng)驟增或交感神經(jīng)活動(dòng)驟減引致的心率明顯減慢而引起的，其特征是血壓驟降，并伴有或不伴有其他緩解自主神經(jīng)興奮的心臟過(guò)度活動(dòng)[1]。58%～74%的暈厥患者患有VVS，在沒(méi)有器質(zhì)性心臟病的年輕患者中較為常見(jiàn)，其中男性發(fā)病率約為3.0%，女性為3.5%[2]。臨床常見(jiàn)患者站立或坐著時(shí)突然昏厥，或出現(xiàn)短暫的頭暈、注意力不集中、聽(tīng)力下降、嘔吐、出汗和站立困難等癥狀。按臨床癥狀可歸屬于中醫(yī)“厥證”范疇，虛證多見(jiàn)。VVS 分為心源型、單純血管減壓型和綜合型，心源型可表現(xiàn)為心率下降，心動(dòng)減緩，收縮壓無(wú)明顯變化；單純血管減壓型可表現(xiàn)為血壓明顯下降，伴有心率無(wú)明顯減緩；綜合型可顯著表現(xiàn)為心率下降，血壓下降[3]。本研究通過(guò)檢索中國(guó)知網(wǎng)建庫(kù)至2022 年6 月發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)VVS 的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制、誘發(fā)原因、輔助檢查、鑒別診斷、治療及療效判定等方面進(jìn)行綜述，為臨床診治VVS 提供一定的理論支持。

1 發(fā)病機(jī)制與誘因

1.1 發(fā)病機(jī)制

VVS 的發(fā)病機(jī)制與以下幾種因素有關(guān)。①Bezold-Jarisch 反射：是容量減少引起的血管-迷走反射，是通過(guò)迷走神經(jīng)介導(dǎo)的一種機(jī)體保護(hù)機(jī)制，心臟受體的興奮通過(guò)迷走神經(jīng)傳遞到腦干等區(qū)域，以分離延髓的核和腹外側(cè)核，迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)興奮改變，造成嚴(yán)重心血管變化[4]。②兒茶酚胺：不明原因暈厥患者在暈厥前尿檢中發(fā)現(xiàn)兒茶酚胺水平較高，比沒(méi)有暈厥的患者高31%[5]。兒茶酚胺能顯著增加心室收縮，刺激左心室下壁的機(jī)械受體C 纖維，迷走神經(jīng)活動(dòng)的反射通過(guò)副交感神經(jīng)向延髓心腦血管中心傳導(dǎo)，導(dǎo)致心率下降，還能抑制血管收縮，刺激中央正常狀態(tài)的傳導(dǎo)途徑，主要是交感神經(jīng)，從而導(dǎo)致血管舒張，血壓升高，最終誘發(fā)暈厥。③神經(jīng)遞質(zhì)：神經(jīng)遞質(zhì)類物質(zhì)可以抑制炎癥，起到保護(hù)神經(jīng)免受心血管疾病的作用，還可能有助于血管舒張[6]，導(dǎo)致暈厥。

1.2 誘因

VVS 往往是一個(gè)獨(dú)特的觸發(fā)因素，過(guò)度站立（42.9%）、姿勢(shì)的改變（21.4%）以及酷熱的環(huán)境（15.2%）是較常見(jiàn)的誘因[7]。其他誘發(fā)因素包括情緒激動(dòng)、疲勞、站立時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、饑餓、擁擠和悶熱的環(huán)境、恐懼、劇烈疼痛、血容量減少、飽脹、排尿、排便、咳嗽和打噴嚏等。研究顯示，一些例如超聲引導(dǎo)穿刺術(shù)、PICC 置管、鼻腔填塞止血、眼底光凝、心臟介入術(shù)、腎造瘺管和雙“J”管拔除后、活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、留置靜脈留置針等醫(yī)療操作也可誘發(fā)VVS[8-12]。

2 輔助檢查

2.1 直立傾斜試驗(yàn)（head upright tilt testing，HUT）

HUT 是診斷VVS 的金標(biāo)準(zhǔn)，敏感度為30%～85%，特異性接近90%[13]。陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)[14]如下：①收縮壓（systolic pressure，SBP）<80mmHg（1mmHg=0.133kPa），舒張壓（diastolic pressure，DBP）<50mmHg，或在原來(lái)基礎(chǔ)上SBP 和DBP 下降25%以上；②竇性心動(dòng)過(guò)緩（心率<50 次/分鐘）或竇房結(jié)3 次以上；③3 個(gè)1 度以上的邊緣性心律失?；蚍渴覀鲗?dǎo)阻滯。

2.2 腦電圖

VVS 患者腦電圖表現(xiàn)為大范圍慢波，無(wú)或很少陣發(fā)性活動(dòng)，無(wú)明顯的癇樣放電，慢波可續(xù)之平坦波型[15]。

2.3 改良早期預(yù)警評(píng)分（modified early warning score，MEWS）

MEWS 用5 項(xiàng)生理指標(biāo)為參數(shù)，體溫分?jǐn)?shù)為0～2 分，3 項(xiàng)生命體征、心理反應(yīng)分?jǐn)?shù)為0～3 分。分?jǐn)?shù)越高，患者的病情越嚴(yán)重[16]。

2.4 手指血壓連續(xù)監(jiān)測(cè)法

采用手指連續(xù)血壓監(jiān)測(cè)法輔助VVS 診斷[17]。第1 類：正常反應(yīng)，SBP<50mmHg，DBP<25mmHg，反彈；第2 類：SBP≥50mmHg，DBP≥25mmHg，反彈；第3 類：無(wú)反彈或恢復(fù)時(shí)間大于24ms；第4類：顯著降低，無(wú)反彈或恢復(fù)時(shí)間>24mmHg。

2.5 經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）

在VVS 患者中，“假性收縮”發(fā)生在昏厥期間。這表現(xiàn)在VVS 患者出現(xiàn)暈厥前癥狀時(shí)，雖然血壓下降，但大腦動(dòng)脈不擴(kuò)張，反而收縮[18]。

2.6 血管內(nèi)皮功能

VVS 與血管內(nèi)皮功能密切相關(guān)。在正常情況下，平滑肌是很容易收縮和放松的組織。當(dāng)某些因素如血液動(dòng)力學(xué)、藥物或手術(shù)的改變導(dǎo)致缺血缺氧時(shí)，會(huì)出現(xiàn)肌肉松弛甚至痙攣[19]。

2.7 一氧化氮（nitric oxide，NO）

血管活性物質(zhì)在血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放以達(dá)到血管收縮和舒張的目的，NO 可以傳播到平滑肌細(xì)胞激活腺苷酸酶的相應(yīng)部位，增加細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cyclic adenosine monophosphate，cAMP）濃度，誘導(dǎo)平滑肌舒張。迷走神經(jīng)性暈厥可能的致病特性之一是血管內(nèi)皮細(xì)胞NO 的生成增加和血管平滑肌細(xì)胞對(duì)NO的敏感性增加[20]。

2.8 心率變異性（heart rate variability，HRV）

HRV 是一種很好的研究心臟自主神經(jīng)張力的方法，其提供了一種靈敏的、非侵入性的自主神經(jīng)張力測(cè)量方法[21]。

3 鑒別診斷

3.1 與腦震蕩鑒別

腦震蕩多有鈍性暴力直接打擊病史[22]，VVS 無(wú)相關(guān)病史。

3.2 與血管抑制性暈厥伴抽搐、癲癇抽搐鑒別

二者均見(jiàn)暈厥、四肢抽搐。VVS 伴抽搐時(shí)，未見(jiàn)咬舌或尿失禁，通常很少或沒(méi)有意識(shí)障礙。癲癇癥發(fā)作時(shí)，會(huì)咬傷舌尖，出現(xiàn)意識(shí)、感覺(jué)、認(rèn)知改變及尿失禁，出現(xiàn)典型強(qiáng)直-陣攣。VVS 是由于一過(guò)性腦部血流量不足而引起的短暫意識(shí)喪失。癲癇是由于腦神經(jīng)細(xì)胞過(guò)度放電的慢性腦病。腦電圖可用于鑒別診斷[23]。

3.3 與心源性暈厥鑒別

心源性暈厥是由于通過(guò)心臟的血液數(shù)量突然減少，或心臟病發(fā)作導(dǎo)致血液流動(dòng)停止，導(dǎo)致腦缺血，出現(xiàn)暈厥，是最危險(xiǎn)的暈厥類型，死亡率是其他暈厥疾病的2 倍，其中心律失常是心源性暈厥最常見(jiàn)的原因。緩慢和快速的心律失常都可能導(dǎo)致暈厥。常見(jiàn)心源性暈厥包括嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速和室性心動(dòng)過(guò)速、病理性竇房結(jié)綜合征[24]。

3.4 與低血糖性暈厥鑒別

低血糖性暈厥的特點(diǎn)是疲勞、出汗和饑餓，繼之以昏厥和譫妄，起病緩慢，血壓和心率變化不大，但無(wú)意識(shí)障礙，可通過(guò)注射葡萄糖迅速緩解癥狀，患者常伴有饑餓史或服用降糖藥物，農(nóng)村居住、糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）降低、合并高血壓或神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥會(huì)增加低血糖昏迷的發(fā)生率，使用自購(gòu)藥物和寒冷季節(jié)可導(dǎo)致更低的低血糖昏迷時(shí)血糖水平[25]。

3.5 與直立性低血壓鑒別

直立性低血壓是在體位變化到直立位時(shí)，在3min 內(nèi)SBP或者DBP的迅速下降分別超過(guò)20mmHg 和10mmHg，同時(shí)伴有低灌注的一些癥狀。常見(jiàn)的癥狀有頭暈、頭痛、聽(tīng)力下降、胸痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥和卒中。直立性低血壓是老年人昏厥的一個(gè)常見(jiàn)但未知的原因。非藥物治療和藥物治療可以緩解癥狀，但疲勞、運(yùn)動(dòng)、飲酒和暴飲暴食會(huì)加重癥狀[26]。

4 治療

對(duì)確診為VVS 的患者，應(yīng)告知病情，減輕其心理負(fù)擔(dān)，樹(shù)立打敗疾病的信心。普及未病先防的意識(shí)，避免各種誘發(fā)昏厥的因素，教育患者在出現(xiàn)暈厥前癥狀時(shí)仰臥，從而消除暈厥的發(fā)生或防止暈厥相關(guān)傷害的發(fā)生[27]。

4.1 中醫(yī)治療

中醫(yī)常采用針?biāo)幉⑴e的治療方案，中藥湯劑多以疏肝、行氣、養(yǎng)血為治療原則，臨床常用白薇湯、生脈散、柴胡疏肝散等方劑。取穴多為人中穴、百會(huì)穴。針?biāo)幫?，協(xié)同增效。①白薇湯：張家駒[28]以白薇湯治療VVS 效果顯著，白薇為主藥，性微寒，味苦咸，擅長(zhǎng)清血分虛熱，為主藥，補(bǔ)中當(dāng)歸養(yǎng)血和血，人參一甘草，補(bǔ)中益氣，養(yǎng)陰平陽(yáng)，陰平陽(yáng)秘，故暈厥可止。②生脈散：由人參、麥冬、五味子組成，此方被現(xiàn)代藥理研究證實(shí)具有保護(hù)心肌、強(qiáng)心、提高血壓、預(yù)防休克的作用，臨床療效顯著[29]。③柴胡疏肝散：由柴胡、白芍、枳殼、甘草、香附、川芎、陳皮組成，具有疏肝行氣功效，具有疏肝解郁、消暑解熱、、改善睡眠質(zhì)量、減輕單純西藥治療造成VVS 患者惡心、頭暈的功效[30]。④穴位刺激：醫(yī)生用一只手的拇指指甲捏患者人中穴，余下手指握住患者的下頜，用另一只手的示指尖按壓患者的百會(huì)穴，待患者鼻腔出風(fēng)口和鼻尖從涼爽到溫暖，才能清醒過(guò)來(lái)。醒來(lái)后可飲用溫水，仰臥3～5min，而后恢復(fù)正常[31]。

4.2 西醫(yī)治療

西醫(yī)常用治療藥物包括β 受體阻滯劑、異丙腎上腺素（isoproterenol，ISO）、阿托品。其他治療方法主要包括臭氧置血治療、起搏器、傾斜鍛煉等，臨床需要根據(jù)患者病情合理選用。①β 受體阻滯劑：可通過(guò)抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)中的兒茶酚胺和防止血壓和血管舒張，降低心壁機(jī)械受體的興奮性和心肌收縮力，β 受體阻滯劑可能在靜脈回流突然減少時(shí)減少壓力受體的活動(dòng)，阻礙血液中腎上腺素水平的上升，并通過(guò)對(duì)肌肉的負(fù)作用實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，治療VVS 預(yù)后較為良好，但遠(yuǎn)期療效欠佳[32]。②ISO：VVS 患者暈厥與血管阻力（systemic vascular resistance，SVR）明顯下降和ISO 誘發(fā)有關(guān)，SVR 是ISO 敏感或依賴ISO 的血管迷走神經(jīng)性暈厥的早期指標(biāo)之一，與動(dòng)脈壓、毛細(xì)血管壓及血流量密切相關(guān)，因此在臨床上應(yīng)用廣泛，特別對(duì)嚴(yán)重缺血和出血性卒中患者更為有效[33]。③阿托品：有學(xué)者提出VVS 的藥物治療首選阿托品[34]。VVS 機(jī)制主要與刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)，當(dāng)腎上腺素或去甲腎上腺激素釋放增多時(shí)，會(huì)引起相應(yīng)部位平滑肌收縮，產(chǎn)生反射性擴(kuò)張及血流加速等現(xiàn)象。阿托品能阻斷心臟的M2 受體，減輕迷走神經(jīng)作用，緩解血管痙攣，改善微循環(huán)。④臭氧置血治療：吳風(fēng)富等[35]應(yīng)用臭氧置血治療VVS，這種機(jī)制可能與臭氧注射后神經(jīng)興奮抑制有關(guān)，也可能與神經(jīng)興奮所需的酶、激動(dòng)劑或受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合導(dǎo)致興奮性降低有關(guān)。⑤起搏器：起搏器治療已經(jīng)成為暈厥頻繁、藥物治療無(wú)效的VVS 患者的治療選擇，臨床療效較好。2009 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)及2012 年美國(guó)心律協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)關(guān)于起搏器械適應(yīng)證和模式選擇的專家共識(shí)[36]已將起搏器治療推薦為VVS 治療的Ⅱ類適應(yīng)證。⑥傾斜鍛煉：直立傾斜鍛煉是指患者以適當(dāng)?shù)膹?qiáng)度和頻率逐漸調(diào)整直立狀態(tài)，降低的血管迷走性暈厥和早期交感神經(jīng)興奮的發(fā)生率，減少心肺感受器敏感性，從而防止暈厥[37]。

4.3 療效判定

治愈：神經(jīng)性暈厥癥狀消失，未復(fù)發(fā)，復(fù)檢傾斜試驗(yàn)為陰性；有效：神經(jīng)性暈厥為散發(fā)性，但發(fā)作次數(shù)3 個(gè)月以內(nèi)小于2 次，或6 個(gè)月以內(nèi)小于3次，復(fù)查傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性；無(wú)效：神經(jīng)性暈厥不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，復(fù)查傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性；加重：神經(jīng)性暈厥較嚴(yán)重，復(fù)查傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性。

5 小結(jié)

本病臨床常見(jiàn)，患者常突然發(fā)病并伴摔傷等并發(fā)癥，患者及家屬常懷疑是心腦血管疾病等危急重癥，往往情緒非常緊張。醫(yī)生診療時(shí)，應(yīng)沉著冷靜，詳細(xì)詢問(wèn)病史，明確誘發(fā)原因，完善HUT、腦電圖、MEWS 等相關(guān)檢查，與腦震蕩等多項(xiàng)疾病進(jìn)行鑒別，做出準(zhǔn)確的診斷后進(jìn)行治療。但是，對(duì)于本病僅對(duì)癥治療是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，中醫(yī)提倡“未病先防”，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的健康宣教，告知如何避免各種誘發(fā)昏厥的刺激因素，出現(xiàn)暈厥時(shí)如何處理等，才能最大限度避免疾病的發(fā)生發(fā)展。