杜慶豪,孫善斌

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽 合肥 230000;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230000)

耳鳴是指患者自覺耳中有或細或暴的持續(xù)性或間斷性鳴響,而周圍并無外界聲源刺激,亦稱為“蟬鳴”。耳聾是指患者出現(xiàn)聽力下降或聽力減退,甚至徹底失聰,又被稱為“暴聾”。?醫(yī)學(xué)入門?曰:“耳鳴乃是聾之漸也?！?雜病源流犀燭?亦云:“耳鳴者,聾之漸也,唯氣閉而聾者則不鳴。其余諸般耳聾,未有不先鳴者?！倍Q、耳聾可單獨發(fā)病,也可同時發(fā)生,又能相互影響,故常將二者并稱。中醫(yī)認為耳與周身氣血、臟腑及經(jīng)絡(luò)密切相關(guān),故治療當從整體出發(fā),注重辨虛實、辨病因、辨六經(jīng)及辨兼證[1]。孫善斌,教授,主任醫(yī)師,江淮名醫(yī),碩士研究生導(dǎo)師,中國針灸學(xué)會針藥委員會常務(wù)委員、安徽省中醫(yī)康復(fù)專業(yè)委員會副主任委員。孫善斌教授從事臨床和教學(xué)工作30余載,擅長針藥結(jié)合治療各類內(nèi)科雜病,現(xiàn)將孫善斌教授通過循經(jīng)辨證取穴治療耳鳴耳聾經(jīng)驗總結(jié)介紹如下。

1 病因病機

中醫(yī)認為耳鳴耳聾有實證、虛證之分。耳鳴耳聾實證多因外感風(fēng)邪、氣滯、火旺、血瘀等,諸邪循經(jīng)上擾,閉塞耳竅而致病[2]。如?諸病源候論?記載:“勞動經(jīng)血,而血氣不足,宗脈虛,風(fēng)邪乘虛隨脈入耳,與氣相擊,故為耳鳴。”?黃帝內(nèi)經(jīng)?曰“木郁之發(fā)……甚則耳鳴旋轉(zhuǎn)”“肝病者……氣逆則頭痛,耳聾不聰”,指出肝失疏泄,氣機失調(diào),可致耳鳴失聰。?景岳全書?言:“火盛而耳鳴耳閉者,當察火之微甚,及體質(zhì)之強弱而清之降之?！睆埦霸捞岢鲋委煻Q耳聾應(yīng)觀火之盛衰、體之強弱,分別治之。王清任認為瘀血痹阻耳竅,擠壓耳道,亦可導(dǎo)致耳聾,在?醫(yī)林改錯?中指出“耳孔內(nèi)小管通腦,管外有瘀血靠擠,管閉,故耳聾”。耳鳴耳聾虛證多因腎精虧虛、脾胃虛弱,以致氣血生化乏源,耳竅失于氣血精微之濡養(yǎng)而發(fā)病。?靈樞?脈度?載:“腎氣通于耳,腎和則耳能聞五音矣?！蹦I主宰著耳的生長發(fā)育,并發(fā)揮濡養(yǎng)、滋潤耳竅的作用,腎精氣不足,則耳無所聞。此外,耳作為九竅之一,其生理功能的發(fā)揮依賴于脾胃運化的氣血精微之濡養(yǎng)。若病及脾胃,運化失常,不能化生氣血,耳竅失養(yǎng),亦可導(dǎo)致耳鳴耳聾的發(fā)生[3]。正如?素問?通評虛實論?所言:“頭痛耳鳴,九竅不利,腸胃之所生也?！?/p>

孫善斌教授認為耳鳴耳聾實證多因肝膽火盛,循經(jīng)上擾蒙蔽耳竅所致。?雜病源流犀燭?言:“肝膽火盛,耳內(nèi)蟬鳴,漸致于聾?！备蜗矖l達,主疏泄,具有調(diào)暢全身氣機之能。肝氣條達,氣機疏泄得當,氣血津液生化輸布正常,則可濡養(yǎng)耳竅,助耳發(fā)揮聽覺的功能[4]。膽附于肝,與肝相表里,且循行入耳,其生理、病理變化時刻影響耳的功能。若因情志不舒或暴怒傷肝,以致肝失疏泄,肝氣郁結(jié),少陽郁熱,郁而化火,肝膽之火循經(jīng)上炎,閉塞耳竅,則會導(dǎo)致聽覺異常。正如?丹溪心法?所載:“耳聾皆屬于熱,少陽、厥陰熱多?！倍Q耳聾虛證者多病位在腎,又與脾胃不足密切相關(guān)。腎藏精,精生髓,髓充于腦,腦竅與耳相通。腎氣充沛,髓海充盈,則耳能聽。耳司聽覺,受氣血濡養(yǎng)則能聽,均依賴脾胃之運化。因年齡增長、久病體虛,機體腎精虛衰,精氣無以養(yǎng)耳;脾胃虛弱,升降失運,氣血津液生化疏布失常,耳失所養(yǎng),則耳鳴耳聾病生[5]。正如?靈樞?海論?所言:“髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴?！庇秩?脾胃論?所載:“胃氣一虛,耳、目、口、鼻俱為之病?！?/p>

2 辨證論治

孫善斌教授臨床診療耳鳴耳聾時,根據(jù)患者病機之虛實,辨證論治,并將辨證取穴與循經(jīng)取穴相結(jié)合,取得良好療效。

2.1 辨證以虛實為綱 臨床上,本病無外乎虛實兩端。實者多為年盛體壯之人,常表現(xiàn)為突聾,耳鳴聲如潮、如風(fēng)雷,暴怒勞累后加重,且伴隨口苦咽干、寐差、脅脹、便結(jié)等癥狀,舌脈多為舌紅,苔黃或膩,脈弦數(shù)。?景岳全書?記載:“凡暴鳴而聲大者多實……少壯熱盛者多實。”孫善斌教授認為年盛體壯者,肝膽之氣旺盛,每逢暴怒時,易于氣郁化火,氣逆于上,入于耳中而發(fā)病,如?雜病源流犀燭?言“有怒氣厥逆,氣壅于上而聾者”,故實證者多為肝膽火旺之證。?景岳全書?記載:“漸鳴而聲細者多虛……素多勞倦者多虛?！碧撟C者多為年老、病久體弱之人,其聽力多逐漸下降,耳鳴多聲響如蟬鳴或出現(xiàn)重聽,入夜、遇勞尤甚,多伴神疲頭昏、腰膝酸軟、腹脹納差等癥,舌暗苔薄,脈細弱或沉細。孫善斌教授認為年老體弱之人,腎氣匱乏,后天脾胃虛弱,氣血津液生化乏源,不能上承于耳,耳失所養(yǎng)則發(fā)病,如?景岳全書?言“腎氣充足,則耳聰目明,若勞傷血氣,精脫腎憊,必致聾聵”,故虛證者多為腎精虛衰、脾胃虛弱之證。故孫善斌教授臨床辨治耳鳴耳聾以虛實為綱。

2.2 取穴以循經(jīng)為要 “耳者,宗脈之所聚也?！笔?jīng)脈之氣血與耳直接或間接相通,從而助耳司聽覺之功。孫善斌教授認為經(jīng)絡(luò)內(nèi)連臟腑,外絡(luò)肢節(jié),不僅能反映疾病的病理變化,更能指導(dǎo)疾病的辨證治療。耳鳴耳聾實證多因少陽、厥陰經(jīng)氣疏泄不利,壅塞耳道所致?！叭故稚訇栔}……其支者……系耳后,直上出耳上角……其支者,從耳后入耳中,出走耳前”“膽足少陽之脈……其支者,從耳后入耳中,出走耳前”。以上兩經(jīng)均繞耳循行一周,經(jīng)氣直接入耳,與耳聯(lián)系甚為密切。二者經(jīng)氣不利,則會導(dǎo)致耳病的發(fā)生。如?靈樞?經(jīng)脈?言“三焦手少陽之脈……是動則病耳聾”“少陽主膽……絡(luò)于耳,故胸脅痛而耳聾”。邪氣伏于少陽,少陽經(jīng)氣疏泄失常,甚至循經(jīng)入里,以致厥陰受損,亦會導(dǎo)致耳鳴耳聾。?黃帝內(nèi)經(jīng)?素問?曾述“目冥耳聾,下實上虛,過在足少陽、厥陰,甚則入肝”“三日則少陽與厥陰俱病,則耳聾”。故孫善斌教授治療耳鳴耳聾主要選取少陽、厥陰經(jīng)腧穴進行針刺,以疏泄肝、膽少陽火旺之氣,通利耳竅。足陽明胃經(jīng)“上耳前”,足太陽膀胱經(jīng)“從顛至耳上角”,少陰、陽明經(jīng)氣虛衰,則無以上承于耳。腎開竅于耳,腎和則耳聞五音,腎氣不足則易致耳病遷延不愈,如?證治匯補?言:“舊聾多虛,少陰腎氣不足也。”膀胱與腎相表里,兩者相互影響,?諸病源候論?中有“虛者,膀胱虛也,腎與膀胱合,病苦耳鳴”的記載。脾胃運化水谷精微,上輸頭面濡養(yǎng)耳竅,若脾胃氣虛下陷,清陽不升,則耳目俱病。?醫(yī)碥?記載:“若氣虛下陷則亦聾。以清氣自下,濁氣自上,清不升而濁不降也?！惫蔬x取少陰、陽明經(jīng)穴,可補腎填精,升陽降濁,濡養(yǎng)耳竅,發(fā)揮治療作用。

2.3 遠近相配,補虛瀉實 孫善斌教授根據(jù)“腧穴所在,主治所在”原則,臨床治療耳鳴耳聾常選取耳門、聽宮、聽會、翳風(fēng)等局部腧穴,刺之可疏通耳部經(jīng)氣,促進耳內(nèi)血液循環(huán),改善耳內(nèi)癥狀。耳門、聽宮、聽會、翳風(fēng)分屬手少陽、足少陽、手太陽經(jīng),為針刺治療耳鳴耳聾常用穴[6]。?針灸甲乙經(jīng)?記載“耳痛聾鳴,頭頷痛,耳門主之”“聾,耳中顛颼風(fēng),聽會主之”“耳聾填填,如無聞,濃濃嘈嘈若蟬鳴,聽宮主之”。?針灸大成?云翳風(fēng)“主耳聾”。供血穴為耳部鄰近穴位,刺之可改善椎動脈血供,促進耳內(nèi)神經(jīng)功能恢復(fù)及炎癥的消退[7]?！安≡谏险呦氯≈?遠部取穴可溝通機體上下經(jīng)氣,調(diào)節(jié)全身功能,與近部取穴相配,可提高臨床療效[8]。故孫善斌教授治療耳鳴耳聾常在局部選穴基礎(chǔ)上循經(jīng)取穴,實者取肝經(jīng)滎穴行間、膽經(jīng)滎穴俠溪、三焦經(jīng)穴中渚以調(diào)暢少陽氣機,疏通耳部經(jīng)氣;虛者取腎經(jīng)原穴太溪、脾經(jīng)三陰交、胃經(jīng)合穴足三里以調(diào)動腎氣,促進脾胃運化,濡養(yǎng)耳竅。?素問?調(diào)經(jīng)論?曰“有余瀉之,不足補之”。故實者以“實則瀉之”為原則,選取聽宮、行間、俠溪、中渚等穴,施以提插瀉法,并加用電針,從而調(diào)暢耳內(nèi)氣機,瀉肝膽之火,通利耳竅。虛者以“虛則補之為原則,腎虛者,選取太溪、三陰交,施以捻轉(zhuǎn)補法,加用艾灸,以滋養(yǎng)腎氣,濡養(yǎng)耳竅;脾胃虛者,選取胃經(jīng)足三里、中脘,任脈氣海、關(guān)元等穴施以溫針灸之法,從而溫補脾胃,助脾胃運化,使氣血生化有源,耳有所養(yǎng)。諸穴遠近相配,補虛瀉實,共奏助耳復(fù)聽之功。

3 典型案例

患者,女,38歲,2021年6月18日初診。主訴:右耳耳鳴伴聽力下降1個月?，F(xiàn)病史:患者1個月前與鄰居爭吵后出現(xiàn)右耳耳鳴伴聽力下降,曾至安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療,接受耳內(nèi)注射、口服西藥等(具體不詳)改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)治療后,癥狀未改善,為求進一步診療,遂于我處就診?，F(xiàn)癥見:右耳耳鳴伴聽力下降,頭昏目赤,大便干,小便短赤,睡眠差,舌紅苔黃膩,脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷:耳鳴(肝膽火旺證)。西醫(yī)診斷:突發(fā)性耳鳴。治法:清肝利膽,泄熱開竅。針刺處方:聽宮(右)、聽會(右)、翳風(fēng)(右)、供血穴(右)、中渚(右)、行間(雙)、俠溪(雙)、百會、安眠穴。聽會、聽宮、翳風(fēng)、百會、安眠行平補平瀉之法,余穴行瀉法,得氣后接電針,聽宮、聽會一組,翳風(fēng)、供血穴一組,采用疏密波(以患者能耐受為度),留針30 min,每日1次,10次為1個療程。治療4次后,患者訴右耳耳鳴癥狀減輕,頭昏目赤、睡眠差癥狀改善。繼續(xù)治療6次后,患者右耳耳鳴癥狀基本消失,聽力較前明顯改善,余癥好轉(zhuǎn)。

按語:?醫(yī)貫?言:“若怒使聾,而或鳴者,屬肝膽經(jīng)氣實?！北景富颊哂叶掷m(xù)耳鳴,且伴聽力下降,結(jié)合患者年齡、病機及舌脈,辨為耳鳴、肝膽火旺證。本案患者為情志郁怒動火,肝、膽、三焦之火循經(jīng)閉塞耳竅所致。治宜疏利少陽三焦之氣,清瀉肝膽之火以聰耳啟閉。聽會、聽宮、翳風(fēng)分別為足少陽膽經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)和手少陽三焦經(jīng)穴,為治療耳部疾患之要穴;供血穴可改善椎動脈供血,促進耳內(nèi)血液循環(huán)。以上四穴在常規(guī)補瀉基礎(chǔ)上加用電針,可改善患者聽力癥狀及睡眠障礙[9]?！敖?jīng)脈所過,主治所及?！毖?jīng)選取手、足少陽經(jīng)交會穴風(fēng)池,遠端取足少陽膽經(jīng)俠溪、足厥陰肝經(jīng)行間、手少陽經(jīng)中渚,合用可瀉三焦肝膽之火;百會、安眠安神定志,改善睡眠。諸穴相配,共奏疏通耳竅、啟閉復(fù)聽之功。

4 小結(jié)

耳鳴耳聾的病因病機復(fù)雜,或虛或?qū)?或虛實夾雜[10]。孫善斌教授認為,針灸治療耳鳴耳聾應(yīng)根據(jù)患者經(jīng)絡(luò)臟腑虛實,辨經(jīng)論治,辨證論治,充分發(fā)揮中醫(yī)針灸治療特色。孫善斌教授在臨床診療中發(fā)現(xiàn),長期耳鳴耳聾可嚴重影響患者工作和生活,導(dǎo)致抑郁、暴躁、焦慮等心理疾病的發(fā)生,進一步加重病情,造成惡性循環(huán)[11];在針灸治療上可酌情加用內(nèi)關(guān)、神門、大陵、膻中等穴以調(diào)神定志,并囑患者放松身心,調(diào)暢情志,以提高治療效果。此外,本病預(yù)后情況與發(fā)病、就診時間密切相關(guān),因此宜及早診治以免延誤病情。