趙燕樂，李轉(zhuǎn)珍，李旭春，陳士芳

缺血性心臟病(IHD)是導(dǎo)致我國居民死亡和全年齡殘疾調(diào)整生命年增長的主要原因之一[1]。IHD最常見的是冠心病，約占90%[2]。我國現(xiàn)有1 100萬例冠心病病人，發(fā)病率在逐年上升[3]。心絞痛是冠心病最常見的臨床癥狀，研究顯示頻繁的心絞痛會使病人身體活動功能嚴(yán)重受限，產(chǎn)生較嚴(yán)重的抑郁情緒，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降[4]。因此，改善生活質(zhì)量是冠心病病人治療的主要目標(biāo)之一[5]。根據(jù)這一目標(biāo)，在臨床試驗、觀察性研究、臨床護理和人群健康等領(lǐng)域準(zhǔn)確量化冠心病病人的健康狀況(即癥狀、功能和生活質(zhì)量)變得日益重要[6]。冠心病病人癥狀和功能的量化通常依賴于加拿大心血管學(xué)會(Canadian Cardiovascular Society,CCS)的心絞痛分級，該分級是由臨床醫(yī)生來評估的。西雅圖心絞痛量表(Seattle Angina Questionnaire,SAQ)是一種冠心病病人自我報告的評估疾病特異性生活質(zhì)量的工具，可以量化病人心絞痛癥狀和健康狀況[7]。在病人角度評估心絞痛方面，SAQ比CCS心絞痛分級有明顯優(yōu)勢，因為它使用可重復(fù)和敏感的標(biāo)準(zhǔn)來量化病人的健康狀況[8]。目前SAQ在冠心病病人中使用較為廣泛，本研究回顧分析了國內(nèi)外相關(guān)文獻，對SAQ在臨床中的應(yīng)用進展進行綜述，以期為臨床研究提供依據(jù)。

1 SAQ概述

1.1 SAQ發(fā)展 Spertus等[9]基于文獻回顧和對病人、臨床醫(yī)生的訪談，研發(fā)出用于冠心病病人疾病特異性健康狀況的測量工具，內(nèi)容與心內(nèi)科醫(yī)生在臨床對病人問診時提出的問題類似。主要量化病人在過去4周內(nèi)的心絞痛癥狀對日常生活活動的限制程度、癥狀的變化、心絞痛的頻率、當(dāng)前心絞痛治療的滿意度及心絞痛對病人生活質(zhì)量的影響。量表分為軀體活動受限程度(問題1,包含9個條目)、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)(問題2,包含1個條目)、心絞痛頻率(問題3、問題4,包含2個條目)、治療滿意程度(問題5～問題8,包含4個條目)、疾病認(rèn)知程度也稱為生活質(zhì)量領(lǐng)域問題(問題9～問題11,包含3個條目)5個維度19個條目。

自研發(fā)以來，SAQ作為臨床試驗結(jié)局指標(biāo)的測量工具應(yīng)用日益廣泛，然而為了更便于臨床使用，Chan等[8]開發(fā)了更短版本的SAQ-7，保留了原始量表中的7個條目，包括軀體活動受限程度、心絞痛頻率和生活質(zhì)量等領(lǐng)域，并且研究得出SAQ-7和SAQ-19保持著高度一致性。同時還引入了一個匯總分?jǐn)?shù)(3個領(lǐng)域的平均值)，這個匯總分?jǐn)?shù)也適用于最初的19項版本。各維度評分和匯總分?jǐn)?shù)的范圍為0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示心絞痛越少，功能限制越少，生活質(zhì)量越好。簡短版的SAQ-7在臨床應(yīng)用中更加便捷、高效。1996年SAQ由饒中和等翻譯引進我國，目前SAQ已被翻譯成52種語言，有英國版、加拿大版、德國版、日本版、韓國版、挪威版、俄國版、土耳其版等多個國家版本，越來越多地被各個國家用來評估冠心病病人的生活質(zhì)量。

1.2 SAQ的信度、效度和反應(yīng)度檢驗 國外多項研究對SAQ進行了有效性、可靠性和反應(yīng)性檢測。最初Spertus等[7]采用SAQ對10 480例冠心病不同疾病類型病人進行調(diào)查，將問卷的5個領(lǐng)域與運動平板試驗、醫(yī)生的診斷、口服硝酸甘油的次數(shù)和其他經(jīng)過驗證的工具進行比較，結(jié)果表明5個領(lǐng)域和以上的衡量標(biāo)準(zhǔn)具有顯著相關(guān)性，證明其有效性；在穩(wěn)定型心絞痛病人中測量3個月前后的平均分?jǐn)?shù)沒有變化，支持再現(xiàn)性；反應(yīng)性在經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)的病人中也得到了證實。但這項研究是在退伍軍人醫(yī)院醫(yī)療中心進行的，其中病人主要以老年男性為主。因此，Patel等[10]分析了2個多國臨床試驗和5個前瞻性注冊研究，在男性和女性IHD病人中同時進行了驗證，結(jié)果顯示在結(jié)構(gòu)效度中SAQ總分和CCS心絞痛分級具有強相關(guān)性(Kendall′stau-b秩相關(guān)系數(shù)男性為-0.48,女性為-0.46)；重測信度也顯示出色的可靠性(組內(nèi)相關(guān)性≥0.78)；臨床反應(yīng)性顯示對經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)后的變化非常敏感(評分差異≥15分,標(biāo)準(zhǔn)化反應(yīng)平均值≥0.67)。SAQ-7[8]也在10 408例冠心病病人中進行了驗證，結(jié)果顯示SAQ-7表現(xiàn)出良好的結(jié)構(gòu)效度，具有高度可重復(fù)性(組內(nèi)相關(guān)性≥0.78)，并在PCI術(shù)后病人中有出色的反應(yīng)性。

劉淑紅[11]對SAQ中文版進行信度、效度和反應(yīng)度的檢測，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.759；相關(guān)系數(shù)除第2項外均大于0.9，具有可靠的重測信度；結(jié)構(gòu)效度通過主成分法進行因子分析得出，5個公因子方差累計貢獻率高達76%；反應(yīng)度與健康調(diào)查簡表(SF-36)相比更為靈敏。SAQ也在多個國家和地區(qū)中應(yīng)用和監(jiān)測，部分國家根據(jù)自身情況進行適當(dāng)調(diào)整，如SAQ加拿大版[12]刪除了原始量表中3個對臨床意義較小的冗余條目，由4個維度16個項目組成，Cronbach′s α系數(shù)為0.77～0.90。英國版SAQ[13]刪除了原始量表中4個相關(guān)性不大的條目，從而得到3個維度15個項目，內(nèi)部可靠性估計值為0.83～0.92。其他國家版本如德國版、俄國版、挪威版、日文版等均證實具有較高的效度、信度和對臨床變化的敏感性。值得注意的是大多數(shù)國家在驗證時都進行了調(diào)整，對于問卷的一些條目進行刪除或修改，使量表在本國應(yīng)用中更加可信、可靠和靈敏，而SAQ中文版并未做出調(diào)整，因此需要進一步的研究驗證。

1.3 SAQ評分解讀

1.3.1 SAQ各維度和總分解釋 SAQ的每個條目采用5級或6級Likert評分法，各維度得分通過標(biāo)準(zhǔn)公式轉(zhuǎn)化后生成0～100分的分?jǐn)?shù)，標(biāo)準(zhǔn)公式：標(biāo)準(zhǔn)積分=(實際得分-該方面最低得分)/(該方面最高分-該方面最低分)×100。匯總分?jǐn)?shù)為各維度標(biāo)準(zhǔn)積分的平均值。為了更好地表示可將SAQ中的匯總分?jǐn)?shù)和軀體活動受限程度及心絞痛頻率得分進行分類，如SAQ匯總分?jǐn)?shù)、生活質(zhì)量評分可分為0～24分(非常差到差的健康狀況)、25～49分(差到一般)、50～74分(一般到良好)和75～100分(良好到優(yōu)秀)。軀體活動受限程度評分可分為0～25分(嚴(yán)重限制)、26～50分(中度限制)、51～75分(輕度限制)和>75分(輕度至無限制)。SAQ心絞痛頻率評分在臨床上有更直觀的解釋，0～30分為每日心絞痛，31～60分為每周心絞痛，61～99分為每月心絞痛，100分為無心絞痛，這種分類已經(jīng)通過與心絞痛日記的比較得到證實[10,14]。也有研究者將這些分類劃分為相應(yīng)的等級，重度心絞痛反映每天有數(shù)次心絞痛，中度心絞痛表示每周到每天都有幾次，輕度心絞痛表示每周發(fā)生1次，輕微心絞痛表示每周不到1次或根本沒有。心絞痛穩(wěn)定性分為較好(76～100分)、稍好(51～75分)、不變(50分)、稍差(25～49分)和較差(0～24分)。

1.3.2 SAQ評分變化的臨床意義 在臨床研究中解讀SAQ評分變化的臨床意義之前，首先需要了解在一個條目中更改一個選項對維度和匯總分?jǐn)?shù)的影響。如在心絞痛頻率維度，改變問題3或問題4中的任何一個選項(例如從每周1次或2次心絞痛改變到每周<1次，而口服硝酸甘油治療的情況不變)，將使心絞痛頻率量表上的得分增加10分，在SAQ-19和SAQ-7的匯總分?jǐn)?shù)上都增加3.3分。而在其他領(lǐng)域有不同的分?jǐn)?shù)變化，這取決于每個項目的回答選項數(shù)量和該領(lǐng)域中的項目數(shù)量(在19個項目和7個項目的SAQ之間存在差異)。例如在軀體活動受限維度任一條目中，一個選項的變化會導(dǎo)致該領(lǐng)域評分在SAQ-19上變化2.8分，SAQ-7上變化8.3分，匯總分?jǐn)?shù)分別變化0.9分和2.8分。生活質(zhì)量維度的選項變化在SAQ-19上變化8.3分，SAQ-7上變化12.5分，匯總分?jǐn)?shù)變化分別為2.8分和4.2分。通過這些數(shù)據(jù)，我們可以知道一例病人的SAQ匯總分?jǐn)?shù)每改變5分，在SAQ-19上會有2～6個條目的變化，在SAQ-7上有2個或3個條目的變化，這對臨床醫(yī)生理解SAQ評分變化具有重要意義。然而尚未有研究對SAQ進行正式評估，以確定在臨床意義上發(fā)生變化的組之間的平均差異[15]。

1.4 SAQ評分的預(yù)后重要性 有研究表明，SAQ評分可預(yù)測死亡率、心肌梗死風(fēng)險、急性冠狀動脈綜合征(ACS)風(fēng)險、再入院及醫(yī)療費用負擔(dān)[8,10,16]。Spertus等[9]研究得出，身體活動受限程度和心絞痛頻率是預(yù)測慢性穩(wěn)定型心絞痛病人1年死亡率和ACS入院率的主要因素。其中，SAQ身體活動受限程度評分最有可能與死亡率有關(guān)，和SAQ為75～100分的病人相比，多數(shù)50～74分、25～49分及0～24分的病人1年后死亡率分別可能增加1.5倍、2倍、4倍。另外，SAQ心絞痛頻率評分最可能與心血管住院有關(guān)，每月、每周、每日發(fā)生心絞痛的病人在1年時因心血管原因住院的風(fēng)險分別比無心絞痛病人高1.3倍、1.4倍和2.2倍[16]。

2 SAQ在臨床中的應(yīng)用

2.1 SAQ在臨床試驗中的應(yīng)用 SAQ在國內(nèi)外已廣泛被作為一種量化冠心病治療對病人心絞痛和生活質(zhì)量影響的手段。目前，主要在冠心病臨床試驗中作為結(jié)局指標(biāo)的測量工具來評價療效，如在冠狀動脈血運重建、藥物治療、中醫(yī)治療、心臟康復(fù)等臨床試驗中應(yīng)用。冠狀動脈血運重建術(shù)主要有兩種方式，即PCI和冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)。在一項描述老年人冠狀動脈血運重建后健康狀況的研究中采用SAQ測量，隨訪4年時間，結(jié)果表明接受血運重建的老年病人SAQ得分明顯高于藥物保守治療的病人。在國外一項隨機試驗的Meta分析中，使用SAQ評分作為主要臨床結(jié)果，來評估CABG手術(shù)后病人的生活質(zhì)量，篩選了2 586項研究，納入了18項全文研究得出CABG術(shù)后1年病人生活質(zhì)量得到改善，其中心絞痛頻率改善最大[17]。在CABG與PCI效果比較的研究中采用SAQ評分作為主要評價指標(biāo)，結(jié)果顯示CABG術(shù)后1年內(nèi)糖尿病和多支血管病變冠心病病人健康狀況優(yōu)于PCI術(shù)后病人[18]。有研究通過3年的隨訪SAQ評分得出生物可吸收支架與金屬支架介入治療的病人在心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)領(lǐng)域效果相同[19]。此外還有大量的研究使用SAQ評分作為結(jié)局指標(biāo)[20-22]。SAQ在國內(nèi)應(yīng)用也較常見，在一項以病人為中心心臟事件評估(PEACE)的前瞻性研究中，通過SAQ評估非急性心肌梗死病人PCI前和術(shù)后1年自我感知的心絞痛特異性健康狀況[23]。在中醫(yī)治療研究中，SAQ也發(fā)揮了巨大的作用，如有研究探討丹紅注射液治療不穩(wěn)定型心絞痛病人的效果，采用SAQ評分作為結(jié)局指標(biāo)，得出使用丹紅注射液的病人在心絞痛穩(wěn)定性評分方面明顯高于安慰劑[24]。還有評估血栓通膠囊[25]、丹參多酚鹽[26]、速效救心丸[27]療效的研究中采用SAQ評分作為觀察指標(biāo)，比較兩組病人干預(yù)后SAQ評分，結(jié)果顯示以上中藥均可改善病人的心絞痛癥狀。針灸[28]、藥灸[29]等治療手法相關(guān)研究都將SAQ評分作為評估病人療效的重要指標(biāo)。

綜上所述，我們發(fā)現(xiàn)目前在臨床試驗中，研究者越來越關(guān)注治療方式對病人心絞痛和生活質(zhì)量的改善情況。在使用SAQ時，大部分研究通過比較研究對象橫斷面評分或變化得分的平均差異來判斷結(jié)果是否具有臨床意義。然而有學(xué)者提出質(zhì)疑，由于冠心病病人癥狀具有差異性，如側(cè)支循環(huán)建立較早或較好的病人并無明顯的癥狀，同時對于有心絞痛癥狀的病人心絞痛發(fā)作的頻率也不盡相同，治療效果同時也存在差異，如一些病人的治療效果較好，一些病人的效果變化很小或沒有變化，而一些病人的效果較差，而總體平均值是所有病人的混合結(jié)果。因此，在分析結(jié)果時可以描述不同治療效果病人的比例，例如比較兩組干預(yù)前后沒有心絞痛(心絞痛頻率評分為100分)或健康狀況良好(SAQ總分>75分)的病人占干預(yù)人群的比例，可以使醫(yī)生和病人對研究結(jié)果有更好的理解。此外，還要考慮的因素是SAQ評分的異質(zhì)性，例如在臨床試驗中沒有心絞痛的病人不能通過治療改善他們的癥狀。這可以根據(jù)基線時心絞痛的頻率(例如每天、每周、每月或無心絞痛)對結(jié)果進行分層，來比較干預(yù)后治療效果的改善情況，使SAQ結(jié)果在臨床上更容易被解讀。

2.2 SAQ在臨床評估中的應(yīng)用 在臨床工作中，評估冠心病病人的心絞痛癥狀和生活質(zhì)量是治療的基礎(chǔ)。但有研究對醫(yī)務(wù)人員能否準(zhǔn)確評估病人身體活動受限程度、心絞痛頻率及發(fā)作情況提出質(zhì)疑，Shafiq等[30]研究表明，在患有穩(wěn)定型冠狀動脈疾病的門診病人中，病人報告的心絞痛頻率與心臟病醫(yī)生評估的心絞痛頻率之間存在顯著差異(Kappa=0.48)。同時，Beltrame等[31]研究顯示在穩(wěn)定型心絞痛初級保健實踐病人中，每周大于1次心絞痛的病人在不同診所之間評估出的差異很大。Arnold等[32]也分析出不同醫(yī)生對心絞痛的認(rèn)識存在很大差異，如果由一位醫(yī)生進行評估，病人的心絞痛癥狀被低估的可能性通常是另一位醫(yī)生的2倍。醫(yī)生低估病人心絞痛的潛在后果使強化治療(如抗心絞痛藥物升級或轉(zhuǎn)診進行血運重建術(shù))的可能性降低，可導(dǎo)致持續(xù)性心絞痛和生活質(zhì)量受損[33]。相比之下，如果高估了病人的心絞痛，醫(yī)生可能會對病人進行過度的血管重建，使病人承受超出其益處的風(fēng)險[34]。因此，通過健康狀況測量工具在一段時間內(nèi)以同樣的方式詢問同樣的問題，可以更客觀地評估病人的癥狀負擔(dān)和健康狀況，并且可以潛在地減小醫(yī)生之間與不同機構(gòu)間評估的變異性。

2.3 SAQ在臨床實踐中的應(yīng)用及面臨的挑戰(zhàn) SAQ在國外主要用于臨床試驗或者門診醫(yī)生評估中，而在我國主要用于臨床試驗，在臨床實踐中應(yīng)用較少。在臨床工作中，SAQ-19的適用范圍為已經(jīng)確診且在醫(yī)院就診或治療過的冠心病病人，因問卷中有評估病人對治療的滿意度及對疾病的認(rèn)知程度，SAQ-19更適用于對冠心病病人的長期隨訪和健康管理，定時追蹤病人出院后的治療效果以及生活質(zhì)量，從而及時調(diào)整診療策略來改善病人長期預(yù)后，也有利于提高醫(yī)療質(zhì)量。SAQ-7適用于冠心病病人門診評估或住院評估中，能快速評估出病人的活動受限程度、心絞痛頻率及生活質(zhì)量，便于醫(yī)務(wù)人員更加熟悉病人的癥狀，也有利于治療前后的效果對比。但目前我國冠心病病人的長期隨訪和健康管理在發(fā)展階段，沒有規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)和流程；且現(xiàn)在較多關(guān)注病人死亡率，對病人生活質(zhì)量缺乏重視；同時臨床醫(yī)務(wù)人員工作量大，人力資源不足，可能會增加醫(yī)務(wù)人員工作壓力；SAQ在臨床實踐中應(yīng)用的文獻報道也較少，對其分?jǐn)?shù)變化更深刻的解讀還缺乏相關(guān)研究。因此，SAQ在臨床實踐中應(yīng)用還面臨著巨大挑戰(zhàn)，但隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，在病人死亡率降低的情況下更多地關(guān)注慢性病病人的生活質(zhì)量是非常有必要的，我們?nèi)孕栝L期努力。

3 SAQ局限性

SAQ的有效性、可靠性和臨床靈敏性較高，使其成為評估冠心病病人健康狀況有價值的工具，但它也有一些局限性。首先，一部分冠心病病人的癥狀并不典型，僅表現(xiàn)為心前區(qū)不適、心悸或乏力，或以胃腸道癥狀為主，或者某些病人可能沒有疼痛。還有一些有其他癥狀(如下頜緊繃)的病人，他們不會把這些癥狀與心絞痛聯(lián)系，導(dǎo)致SAQ評分可能高于適當(dāng)?shù)乃?。SAQ中也沒有條目評估病人是否有呼吸困難，這也可能是心絞痛的非典型癥狀或部分病人唯一的冠狀動脈疾病(CAD)癥狀，克服這一限制的常用方法是用羅斯呼吸困難量表(Rose Dyspnea Scale)來對SAQ進行補充[35]。

4 討論

SAQ是一個有效的全球公認(rèn)并廣泛使用的冠心病特異性生活質(zhì)量評估工具，靈敏度優(yōu)于通用生活質(zhì)量量表，也被國際健康結(jié)果測量聯(lián)合會(ICHOM)推薦作為冠心病病人的標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)果測量工具[36]。并已被醫(yī)療保險和醫(yī)療救助服務(wù)中心(CMS)提議作為IHD病人PCI治療效果的測評工具。目前SAQ較多地應(yīng)用于國內(nèi)外臨床試驗中，評估治療效果。國外研究表示在臨床實踐中使用這種標(biāo)準(zhǔn)的測量工具可以減少不同診療機構(gòu)和醫(yī)生之間的評估差異，從而規(guī)范治療。然而在臨床應(yīng)用中面臨著巨大挑戰(zhàn)，首先是對冠心病病人進行長期隨訪和健康管理，定時關(guān)注病人的生活質(zhì)量并及時改善，這需要投入更多的醫(yī)療資源。其次是如何在臨床框架下解讀SAQ評分，目前相關(guān)研究報道較少，尚無足夠研究證據(jù)支持，相信將來會有相關(guān)研究進一步探索。還有如何在常規(guī)臨床工作流程中系統(tǒng)地評估、收集這些數(shù)據(jù)，可以結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)或移動應(yīng)用程序，作為病人入院后的常規(guī)評估。也有研究者提出將SAQ作為人口健康篩查工具，對高危冠心病病人進行調(diào)查，盡早地發(fā)現(xiàn)有癥狀的心絞痛病人，早期開始二級預(yù)防，減少不良心血管事件的發(fā)生?？傊琒AQ是一種可靠的冠心病特異性生活質(zhì)量評估工具，期待未來將此量表作為冠心病病人的標(biāo)準(zhǔn)化評估工具，根據(jù)評估結(jié)果以病人為中心提供合適的治療及護理措施，從而提高病人生活質(zhì)量。