呂琳

宮腔粘連是指由于子宮內(nèi)膜受損，使得子宮肌壁發(fā)生粘連，宮腔鏡下可見(jiàn)宮頸管及宮腔的閉塞。宮腔粘連患者臨床上以反復(fù)流產(chǎn)、不孕為主要表現(xiàn)，部分患者表現(xiàn)為閉經(jīng)或月經(jīng)量減少等癥狀[1-2]。有報(bào)道指出，臨床上引起宮腔粘連最常見(jiàn)的醫(yī)源性操作是人工流產(chǎn)及刮宮術(shù)，且刮宮的次數(shù)與宮腔粘連的程度呈正相關(guān)[3]。宮腔鏡檢查是臨床上診斷宮腔粘連最常用的手段。宮腔鏡檢查不僅可以對(duì)宮腔粘連做出正確的判斷，還可同時(shí)在宮腔鏡下行宮腔粘連分離手術(shù)。本研究比較宮腔鏡等離子電切治療與宮腔鏡冷刀微剪治療這兩種手術(shù)方法對(duì)宮腔粘連的治療效果，觀察其對(duì)患者宮腔形態(tài)的恢復(fù)及妊娠結(jié)局的影響差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2020 年1 月1 日至6 月30 日嘉興市婦幼保健院收治的行宮腔鏡手術(shù)治療的宮腔粘連患者132 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均確診宮腔粘連；（2）術(shù)前檢查激素水平均正常；（3）患者或家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有嚴(yán)重心肺功能及肝腎功能異常者；（2）因卵巢或垂體功能異常引起閉經(jīng)者；（3）術(shù)前6 個(gè)月內(nèi)曾服用激素類(lèi)藥物者；（4）有雌孕激素使用禁忌證者。其中66 例采用宮腔鏡等離子電切治療，為宮腔鏡等離子電切組；另66 例采用宮腔鏡冷刀微剪治療，為宮腔鏡冷刀微剪組。宮腔鏡等離子電切組患者年齡22～39（30.6±3）歲；孕次0～4（2.1±1.3）次；產(chǎn)次0～2（1.2±0.5）次。宮腔粘連嚴(yán)重程度輕度12 例、中度36 例、重度18 例；宮腔粘連評(píng)分（6.8±1.2）分；超聲探查發(fā)現(xiàn)宮體粘連34 例、宮角粘連16 例、宮腔底部粘連9 例、宮內(nèi)節(jié)育器處粘連7 例。宮腔鏡冷刀微剪組患者年齡22～39（30.4±5.4）歲；孕次0～4（1.9±1.4）次；產(chǎn)次0～2（1.1±0.5）次；宮腔粘連嚴(yán)重程度輕度13例、中度37例、重度16例；宮腔粘連評(píng)分（6.6±1.3）分；超聲探查發(fā)現(xiàn)宮體粘連36 例、宮角粘連15例、宮腔底部粘連10例、宮內(nèi)節(jié)育器處粘連5例。兩組患者年齡、孕次、產(chǎn)次、宮腔粘連嚴(yán)重程度、宮腔粘連評(píng)分、宮體粘連部位比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 患者術(shù)前明確宮腔粘連的部位、范圍，仔細(xì)評(píng)估宮腔粘連程度；術(shù)前禁止同房1 周以上，手術(shù)時(shí)機(jī)以月經(jīng)干凈后3～7 d 為宜?；颊呷〗厥唬Ｒ?guī)消毒、鋪巾，靜脈全身麻醉，使用宮腔鏡（德國(guó)Karl Storz公司）及其配件進(jìn)行手術(shù)操作，使用擴(kuò)宮棒對(duì)宮頸內(nèi)口進(jìn)行擴(kuò)張?zhí)幚?，等離子電切組擴(kuò)張至9.5 號(hào)，冷刀微剪組擴(kuò)張至7 號(hào)，使用0.9%氯化鈉注射液確保宮腔維持膨脹狀態(tài)，以100～150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）壓力為宜。全面檢查宮腔粘連的具體部位，依據(jù)宮腔粘連的部位、嚴(yán)重程度選擇合適的手術(shù)方式進(jìn)行。宮腔鏡等離子電切組：置入相關(guān)操作器械，沿宮頸管至宮體、宮底部位逐步切除粘連帶，盡可能恢復(fù)子宮常規(guī)的解剖視野。宮腔鏡冷刀微剪組：置入相關(guān)操作器械，沿宮頸管至宮體、宮底部位逐步剪除粘連帶，對(duì)于粘連范圍較大的組織，可用剪刀向前推壓形成多個(gè)小的帶狀結(jié)構(gòu)再行剪開(kāi)，盡可能恢復(fù)子宮常規(guī)的解剖視野。手術(shù)以切除粘連為主，并確?；謴?fù)正常形態(tài)，術(shù)中盡可能顯露雙側(cè)輸卵管開(kāi)口處，術(shù)后常規(guī)留置宮腔球囊（美國(guó)Cook 公司）5～7 d，球囊注水量維持在3 ml左右。術(shù)后連續(xù)口服2 mg 戊酸雌二醇（拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，1 mg/片，批準(zhǔn)文號(hào)：J20171038）21 d，1 次/12 h，最后加服10 mg 地屈孕酮（荷蘭Abbott Biologicals B.V.公司，10 mg/片，批準(zhǔn)文號(hào)：H20170221）10 d，2 次/d，共同治療3 個(gè)周期，幫助患者子宮內(nèi)膜的盡快修復(fù)?；颊咝g(shù)后3 個(gè)月再次行宮腔鏡檢查觀察宮腔粘連情況，術(shù)后6 個(gè)月電話隨訪月經(jīng)及妊娠狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 宮腔粘連復(fù)發(fā)情況 術(shù)后3 個(gè)月宮腔鏡下觀察患者宮腔粘連有無(wú)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)分為輕度、中度及重度[4]。1.3.2 子宮內(nèi)膜超聲影像學(xué)表現(xiàn) 術(shù)前與術(shù)后3 個(gè)月超聲下觀察患者子宮影像學(xué)表現(xiàn)，包括子宮內(nèi)膜顯示情況、宮腔線、內(nèi)膜連續(xù)性等。

1.3.3 子宮容受性相關(guān)指標(biāo) 術(shù)前與術(shù)后3 個(gè)月超聲下觀察患者子宮內(nèi)膜厚度、宮腔容積。具體方法：患者月經(jīng)周期中晚期行經(jīng)陰道超聲檢查，檢查前排空膀胱，取截石位，對(duì)子宮及雙側(cè)附件區(qū)行常規(guī)掃描，準(zhǔn)確記錄宮腔形態(tài)及子宮內(nèi)膜厚度。取子宮長(zhǎng)軸矢狀切面為起始面，準(zhǔn)確顯示子宮內(nèi)膜及輪廓；固定探頭及其掃查角度，使其能量包裹整個(gè)宮腔，對(duì)子宮內(nèi)膜行三維成像取樣；最后采取容積模式行三維重建，并計(jì)算出子宮內(nèi)膜容積。

1.3.4 手術(shù)并發(fā)癥 觀察患者術(shù)中、術(shù)后有無(wú)發(fā)生空氣栓塞及子宮穿孔等并發(fā)癥。

1.3.5 月經(jīng)改善情況與妊娠情況 觀察患者術(shù)后6 個(gè)月月經(jīng)與妊娠情況。月經(jīng)情況分為月經(jīng)正常（經(jīng)期、經(jīng)量基本正常）、月經(jīng)基本改善（經(jīng)期、經(jīng)量有所改善，但未完全正常）、月經(jīng)無(wú)改善（經(jīng)期、經(jīng)量無(wú)明顯改善）。月經(jīng)恢復(fù)正常與基本改善視為月經(jīng)改善。

2 結(jié)果

2.1 兩組患宮腔粘連復(fù)發(fā)情況比較 術(shù)后3 個(gè)月兩組患者宮腔粘連均有復(fù)發(fā)，均以輕度粘連為主，復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者宮腔粘連復(fù)發(fā)情況比較[例（%）]

2.2 兩組患者手術(shù)前后子宮內(nèi)膜超聲影像學(xué)表現(xiàn)比較 術(shù)前兩組患子宮內(nèi)膜超聲影像學(xué)表現(xiàn)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。術(shù)后兩組患者子宮內(nèi)膜超聲影像學(xué)表現(xiàn)均優(yōu)于術(shù)前（均P＜0.05），但組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后子宮內(nèi)膜超聲影像學(xué)表現(xiàn)比較[例（%）]

2.3 兩組患者手術(shù)前后子宮容受性相關(guān)指標(biāo)比較術(shù)前兩組患者子宮內(nèi)膜厚度、宮腔容積比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。術(shù)后兩組患者子宮內(nèi)膜厚度、宮腔容積均大于術(shù)前（均P＜0.05），但子宮內(nèi)膜厚度、宮腔容積比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后子宮容受性相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)中、術(shù)后均未見(jiàn)空氣栓塞、子宮穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。僅宮腔鏡等離子電切組出現(xiàn)1 例稀釋性低鈉血癥，經(jīng)利尿補(bǔ)鈉等對(duì)癥、支持處理后恢復(fù)至正常。

2.5 兩組患者月經(jīng)改善情況與妊娠情況比較 兩組患者術(shù)前均有月經(jīng)減少表現(xiàn)，術(shù)后6 個(gè)月隨訪比較發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡等離子電切組、宮腔鏡冷刀微剪組月經(jīng)改善分別為45 例（68.18%）、56 例（84.85%），妊娠分別為26 例（39.39%）、28 例（43.93%），宮腔鏡冷刀微剪組月經(jīng)改善率高于宮腔鏡等離子電切組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而在兩組患者妊娠率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

宮腔粘連多因子宮內(nèi)膜受損引起，臨床最常見(jiàn)的致病因素是創(chuàng)傷和感染，絕大多數(shù)患者是由于妊娠期導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜損傷，其發(fā)生的機(jī)制主要是由于妊娠期子宮形態(tài)發(fā)生變化，子宮極易受到損傷，加之對(duì)于低水平的雌激素影響其內(nèi)膜修復(fù)，兩種因素共同導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受損及再生修復(fù)的抑制，使得局部組織纖維化增生進(jìn)一步加重，導(dǎo)致宮腔粘連的發(fā)生[5-6]。而出現(xiàn)宮腔粘連的患者，閉經(jīng)、不孕及周期性腹痛是其主要癥狀，具體情況又視患者宮腔粘連的部位及程度而決定[7]。

對(duì)于此類(lèi)患者來(lái)說(shuō)，治療既要幫助其改善不孕、月經(jīng)量減少、腹痛等不適癥狀，又要幫助其恢復(fù)子宮的正常形態(tài)，利于子宮內(nèi)膜的再生修復(fù)，預(yù)防再次粘連，改善生育功能[8]。手術(shù)切除粘連組織是目前臨床治療宮腔粘連的主要手段，其中采取宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)又是最具代表性的手術(shù)方式之一。宮腔鏡下手術(shù)能夠在一定程度上避免傳統(tǒng)操作對(duì)宮腔進(jìn)行盲目的探查和擴(kuò)宮，最大程度降低不確定性損傷，在重塑宮腔形態(tài)的基礎(chǔ)上解除粘連對(duì)子宮內(nèi)膜下肌層的束縛，是目前治療宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。

本研究結(jié)果顯示，宮腔鏡冷刀微剪治療與宮腔鏡等離子電切治療兩種方式分離粘連組織，術(shù)后宮腔粘連、子宮超聲影像學(xué)表現(xiàn)、子宮內(nèi)膜厚度、宮腔容積方面較治療前均有改善，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均能取得較好的治療效果。宮腔粘連對(duì)于子宮內(nèi)膜厚度及宮腔容積也會(huì)產(chǎn)生不同程度的影響。兩種手術(shù)方式治療后均能有效促進(jìn)子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)，改善宮腔容積。宮腔粘連患者的臨床表現(xiàn)以月經(jīng)量改變最為明顯，主要為月經(jīng)量減少。宮腔鏡冷刀微剪治療相對(duì)于宮腔鏡等離子電切治療，改善患者月經(jīng)異常效果更為顯著。而在妊娠情況比較中，兩種手術(shù)方式均能有效的改善患者預(yù)后的妊娠結(jié)局，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)合上述情況，筆者認(rèn)為，術(shù)中關(guān)于能源器械操作的選擇也是視不同情況而定，對(duì)于殘留子宮內(nèi)膜可選取針狀電極，盡可能減少對(duì)于局部組織的電熱損傷，通過(guò)游離內(nèi)膜瓣的方式，使得內(nèi)膜瓣的供給血管得以保留，有助于后期內(nèi)膜的再生與修復(fù)；而對(duì)于宮腔內(nèi)纖維瘢痕組織可選擇環(huán)形電極，確保子宮形態(tài)得以恢復(fù)正常，尤其是對(duì)于宮底及雙側(cè)子宮角的保護(hù)[10-11]。宮腔粘連患者經(jīng)宮腔鏡手術(shù)治療后，能夠顯著改善患者的月經(jīng)情況，在解除宮腔粘連的同時(shí)最大程度地減少子宮內(nèi)膜的損傷，有助于子宮形態(tài)及功能恢復(fù)至最佳狀態(tài)。而宮腔鏡的操作也存在著一定的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中應(yīng)注意仔細(xì)觀察患者體征的變化，避免發(fā)生子宮穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥[12]。同時(shí)根據(jù)手術(shù)難易程度，選擇性使用超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)子宮肌層的厚度，有助于及時(shí)排查子宮穿孔的可能性[13]。本研究結(jié)果顯示，132 例患者術(shù)中均未出現(xiàn)子宮穿孔、空氣栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，僅1 例患者出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥，經(jīng)利尿補(bǔ)鈉等對(duì)癥、支持處理后恢復(fù)至正常水平。結(jié)果表明，宮腔鏡冷刀微剪治療與宮腔鏡等離子電切治療宮腔粘連均是一種安全、可靠的手術(shù)操作方式。

盡管手術(shù)能夠解除宮腔粘連，幫助子宮恢復(fù)其正常形態(tài)，但術(shù)后殘留內(nèi)膜仍需要相對(duì)較長(zhǎng)的時(shí)間進(jìn)行修復(fù)，預(yù)防術(shù)后再次粘連也是不容忽視的問(wèn)題[14]。目前術(shù)后常輔以相關(guān)措施來(lái)阻隔手術(shù)創(chuàng)面的直接接觸，同時(shí)維持一定時(shí)間的子宮形態(tài)學(xué)改變，配合相關(guān)促子宮內(nèi)膜修復(fù)的藥物共同治療[15]。本研究中術(shù)后予以留置宮腔球囊數(shù)日，以幫助隔絕創(chuàng)面，減少創(chuàng)面的直接接觸，降低組織間纖維增生的形成，預(yù)防再次粘連的發(fā)生，同時(shí)給予一定的壓力確保子宮正常形態(tài)的維持，術(shù)后配合口服戊酸雌二醇及地屈孕酮，共同提高其治療的效果和預(yù)后[16]。

綜上所述，宮腔鏡等離子電切治療與宮腔鏡冷刀微剪治療這兩種手術(shù)方式對(duì)宮腔粘連均療效確切、可靠、安全，而選擇宮腔鏡冷刀微剪在術(shù)后可能有更好的月經(jīng)改善率。但臨床針對(duì)宮腔粘連的手術(shù)方式選擇仍需要進(jìn)一步規(guī)范，尤其要避免手術(shù)不徹底所造成的重復(fù)性手術(shù)損傷，對(duì)于重度宮腔粘連的患者，術(shù)中應(yīng)結(jié)合超聲動(dòng)態(tài)觀察子宮肌層的厚度，以免發(fā)生子宮穿孔。