張翼

人的腎臟就像一臺血液濾過器，它不停地濾洗血液，排出身體里的廢物和多余的水分（即尿液），而將有用的物質(zhì)保留下來。蛋白質(zhì)作為身體里頭號有用物質(zhì)，通過腎臟時自然是層層受阻。首先大分子蛋白質(zhì)無法通過腎臟中的濾過膜，小分子蛋白質(zhì)通過濾過膜后也還是會被腎小管給重吸收回來。所以，正常人尿液僅有微量的蛋白質(zhì)濾過，每天排泄尿蛋白的量僅為20～80毫克。如此少量的蛋白，用尿常規(guī)化驗的蛋白定性方法均不能發(fā)現(xiàn)。故人在正常情況下化驗?zāi)虻鞍讜r，報告應(yīng)該是尿蛋白陰性。

如果尿常規(guī)化驗報告蛋白定性陽性，即為顯著蛋白尿。蛋白尿患兒均應(yīng)做24小時尿蛋白量檢測，如果當(dāng)尿蛋白超過150毫克／日時，稱為顯著蛋白尿；超過50毫克／千克體重／日時，即為大量蛋白尿。部分患者尿常規(guī)檢查雖然沒有顯著蛋白尿，但尿微量白蛋白持續(xù)陽性，我們稱之為微量蛋白尿。這也是蛋白尿的一種表現(xiàn)，對一些疾病如糖尿病腎病的早期監(jiān)測有重要意義。

臨床所見的蛋白尿往往是腎臟疾病導(dǎo)致，但蛋白尿不僅是腎臟疾病的結(jié)果，也是腎臟疾病加重的原因。達(dá)到一定程度的蛋白尿如果長期持續(xù)存在，可以導(dǎo)致腎小球硬化及腎小管變性，蛋白尿與腎臟疾病可互為惡性循環(huán)，導(dǎo)致腎臟疾病不斷加重。因此，蛋白尿是腎科醫(yī)生的“嚴(yán)打?qū)ο蟆?，一旦發(fā)現(xiàn)都會認(rèn)真對待、積極處理。

蛋白尿是一種癥狀，也是兒童腎臟科常見的就診原因。

引起蛋白尿的原因非常多，除了腎臟疾病，還有一些其他情況下尿液檢測蛋白陽性的結(jié)果。

假性蛋白尿 顧名思義不是真正的蛋白尿，而是由于某些原因造成的尿常規(guī)檢查蛋白質(zhì)呈陽性反應(yīng)。

假性蛋白尿的常見原因有如下幾點(diǎn)。①尿中混入血液、膿液、炎癥或腫瘤分泌物以及月經(jīng)血、白帶等，常規(guī)蛋白尿定性檢查均可呈陽性反應(yīng)。這種尿的沉渣中可見到多量紅細(xì)胞、白細(xì)胞和扁平上皮細(xì)胞，無管型；將尿液離心沉淀或過濾后，蛋白定性檢查會明顯減少甚至轉(zhuǎn)為陰性。②高濃度尿酸、草酸鹽、有機(jī)碘造影劑及某些氯化物消毒劑或清潔劑污染的尿液，會導(dǎo)致尿蛋白假陽性，因此，必須使用干凈無水漬的容器留取尿液。③堿性尿和高比重尿也是造成尿蛋白假陽性的重要因素，某些藥物可造成尿液呈強(qiáng)堿性。尿液標(biāo)本不新鮮，在空氣中暴露過久，可因CO揮發(fā)或細(xì)菌生長，使尿液pH升高。

此外，尿液濃縮尿比重增高，也是導(dǎo)致尿蛋白假陽性的原因。

功能性蛋白尿 患兒在發(fā)熱、劇烈運(yùn)動等應(yīng)激狀態(tài)下，可出現(xiàn)功能性蛋白尿。這種情況下尿蛋白量一般很少，通常在500毫克／日以下。一般不需要進(jìn)行特殊的治療，只需要多休息，多喝水，幾天后蛋白尿就會消失。

直立性蛋白尿 多出現(xiàn)于體型瘦長的青少年。患者平臥時尿蛋白陰性，直立（尤其脊柱前凸時）或行走后出現(xiàn)少量蛋白尿。瘦長體型青少年直立時常有內(nèi)臟下垂，左腎靜脈受壓，血液回流受阻而出現(xiàn)蛋白尿。超聲檢查可以明確診斷，常診斷為“左腎靜脈受壓綜合征”或“胡桃夾綜合征”。

此病不需要特殊治療，但需要定期到腎臟?？崎T診復(fù)查晨尿的尿常規(guī)。

當(dāng)排除以上幾種情況后，如果出現(xiàn)蛋白尿，則要考慮病理性蛋白尿。引起病理性尿蛋白的原因如下。

溢出性蛋白尿 主要是血漿中可以通過腎小球濾過的低分子量的異常蛋白增多，如血紅蛋白、肌紅蛋白、本周蛋白等，經(jīng)腎小球濾過而未被腎小管全部重吸收而引起。如橫紋肌溶解綜合征時大量肌肉細(xì)胞破壞，引起血中肌紅蛋白增高而在尿檢中報告為蛋白陽性。此類疾病主要是治療引起該種異常蛋白尿的原發(fā)疾病。

腎小球性蛋白尿 見于多種腎小球疾病，如各種腎小球腎炎、腎病綜合征、IgA腎病、IgA血管炎腎炎等。需進(jìn)一步完善尿液、血液、免疫學(xué)檢查和泌尿系統(tǒng)影像學(xué)等一系列專業(yè)檢查，必要時行腎穿刺活檢以明確診斷。

腎小管性蛋白尿 腎小管對正常濾過的蛋白質(zhì)重吸收障礙，導(dǎo)致本該由腎小管重吸收回人體的小分子蛋白質(zhì)從尿中排出?？梢娪诟鞣N原因所致的腎小管疾病，如藥物所致的腎損傷、各種重金屬中毒、遺傳性腎小管疾病等。需要通過患者病史及進(jìn)一步的尿蛋白電泳甚至腎活檢、基因檢測等檢查明確診斷。

腎臟疾病所致的蛋白尿，部分患者在急性期?？砂橛兴[、少尿、高血壓或血尿等表現(xiàn)。家長發(fā)現(xiàn)以上情況或發(fā)現(xiàn)孩子尿中泡沫明顯增加，應(yīng)及時到醫(yī)院檢查尿液，并配合兒童腎臟科的專科醫(yī)生進(jìn)行診斷和治療。

但腎臟是一個“不出聲”的器官，大多數(shù)腎臟疾病起病隱匿而無癥狀。無癥狀蛋白尿的兒童通常是在尿液篩查或體檢查尿常規(guī)時發(fā)現(xiàn)的。建議家長積極配合學(xué)校或社區(qū)開展的體檢進(jìn)行尿液檢查，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)進(jìn)一步復(fù)查尿沉渣及相關(guān)檢查。

兒童在體檢或其他疾病檢查時發(fā)現(xiàn)有蛋白尿，首先要復(fù)查兩次清潔中斷晨尿檢查，確認(rèn)尿蛋白是否為陽性。此后還需要做尿蛋白定量、泌尿系統(tǒng)超聲檢查、腎功能、人血白蛋白、血脂等一系列檢查。通過這些檢查，醫(yī)生可以初步判斷蛋白尿的原因，并給予相應(yīng)的診斷和指導(dǎo)。對明確為腎小球疾病所致的蛋白尿，家長要認(rèn)真聽取醫(yī)生的建議，盡早明確診斷和病理，采取針對性治療，促進(jìn)孩子早日康復(fù)。

總之，發(fā)現(xiàn)蛋白尿時家長們無須驚慌失措，可前往醫(yī)院就診兒童腎臟科，通過檢查明確引起蛋白尿的原因，針對性地進(jìn)行治療。切忌明確診斷前亂用藥。

湖南省兒童醫(yī)院腎臟風(fēng)濕免疫科副主任醫(yī)師，湖南省醫(yī)師協(xié)會兒科醫(yī)師分會臨床合理用藥組秘書。

從事兒科臨床、教學(xué)、科研多年，掌握了本學(xué)科的基礎(chǔ)理論和專業(yè)知識，具有較強(qiáng)的解決問題和分析問題的能力，擅長于兒童腎臟疾病及風(fēng)濕免疫性疾病的診治。

坐診時間：周二下午、周四下午