周衛(wèi)東

帕金森病是臨床常見的神經(jīng)退行性疾病，65歲以上老年人發(fā)病率達(dá)到1.7%，80歲以上老年人發(fā)病率高達(dá)10%。臨床主要表現(xiàn)為靜止性震顫、肌肉發(fā)僵、運動遲緩和姿勢障礙等。帕金森病最主要的治療方法為藥物治療，例如左旋多巴、金剛烷胺等。當(dāng)治療病程較長時，有些病人出現(xiàn)開關(guān)現(xiàn)象或療效不佳時，就需要考慮手術(shù)治療。目前常見的帕金森病的手術(shù)治療方法包括深部腦電刺激術(shù)（腦起搏器）和立體定向腦消融術(shù)（磁共振引導(dǎo)的超聲聚焦消融術(shù)、伽馬刀消融術(shù)、射頻消融術(shù)）。

有以下幾種情況的帕金森病患者可以考慮手術(shù)。

①出現(xiàn)帕金森病癥狀至少4年；②盡管堅持常規(guī)藥物治療，經(jīng)常出現(xiàn)開關(guān)波動現(xiàn)象；③出現(xiàn)嚴(yán)重的運動障礙；④不能耐受帕金森治療藥物的副作用；⑤嚴(yán)重的震顫，經(jīng)最好的藥物治療仍不能控制；⑥對藥物治療特別是卡比多巴一左旋多巴反應(yīng)良好，盡管持續(xù)時間可能不夠長；⑦在有經(jīng)驗的運動障礙專業(yè)神經(jīng)科醫(yī)生的指導(dǎo)下使用過多種藥物組合治療；⑧帕金森病癥狀嚴(yán)重影響日常生活。

1.深部腦刺激（DBS）

是一種治療帕金森病某個方面的外科手術(shù)，其主要功能是改善帕金森病的運動功能障礙和藥物治療的某些副作用。DBS還能夠改善帕金森病的某些非運動癥狀，包括睡眠異常、肌肉酸痛、排尿過急。值得注意的是，DBS只能改善帕金森病的癥狀，并不能治愈或者停止帕金森病的進(jìn)展。美國FDA1997年批準(zhǔn)DBS可以治療帕金森病的震顫癥狀，2002年批準(zhǔn)DBS可以治療嚴(yán)重的帕金森病的癥狀，2016年批準(zhǔn)DBS可以治療相對較早期的帕金森?。ɑ寂两鹕≈辽?年，且運動癥狀用藥物不能有效控制）。

DBS是左旋多巴問世以來帕金森病治療的最重要的治療新方法。其治療效果最佳的方面主要是嚴(yán)重影響生活的震顫、藥物劑末現(xiàn)象發(fā)作、藥物介導(dǎo)的異動癥。DBS療效通常能持續(xù)至少5年。當(dāng)然，DBS也并不是適合所有的帕金森病人。對那些明顯出現(xiàn)言語問題、吞咽困難、認(rèn)知障礙、凍結(jié)步態(tài)的帕金森病人，DBS反應(yīng)療效并不如意。

如其他外傷手術(shù)一樣，DBS也同樣存在較小的感染、中風(fēng)、癲癇風(fēng)險。有研究提示DBS手術(shù)可能與言語不清晰或找詞困難有關(guān)。少數(shù)病人在DBS手術(shù)后可能出現(xiàn)認(rèn)知功能下降，特別是那些在術(shù)前已經(jīng)存在認(rèn)知下降的患者。

2.立體定向腦消融術(shù)（損毀術(shù)）

這是20世紀(jì)50年代美國開始出現(xiàn)的帕金森病外科治療方法，我國20世紀(jì)90年度末開始臨床應(yīng)用。主要損毀靶點集中在丘腦和蒼白球兩個部位。通常根據(jù)病人的癥狀選擇毀損術(shù)靶點。丘腦腹中間核（Vim）適用于治療各種震顫；內(nèi)側(cè)蒼白球（CPi）適用于緩解帕金森病核心運動癥狀，減少藥物用量，對異動癥改善明顯，合并認(rèn)知障礙和或情緒障礙者優(yōu)先；丘腦底核（STN）靶點則適用于緩解帕金森病核心運動癥狀，減少藥物用量優(yōu)先。立體定向腦消融術(shù)（毀損術(shù)）目前主要有三種技術(shù)路徑，患者可在醫(yī)生建議下選擇。

3.磁共振引導(dǎo)的超聲聚焦消融術(shù)

2018年美國FDA批準(zhǔn)該方法用于治療帕金森病。近年國內(nèi)已經(jīng)引進(jìn)并開展臨床應(yīng)用。技術(shù)的進(jìn)步特別是聚焦超聲與磁共振測溫儀的結(jié)合，提供了有關(guān)腦組織加熱水平和位置的實時反饋，從而可以精確升高所需靶標(biāo)內(nèi)的溫度，使得治療更精準(zhǔn)化。正常腦組織于57攝氏度持續(xù)1秒即可造成蛋白質(zhì)變性，從而消融毀損靶點組織；通常單次消融時間曲線為20秒，有效消融溫度52～60攝氏度持續(xù)2～3秒。整個過程可能需要重復(fù)多次，以確保覆蓋預(yù)定的治療區(qū)域。磁共振引導(dǎo)的超聲聚焦消融術(shù)與深部腦刺激術(shù)治療帕金森病作用相當(dāng)。國外有前瞻性研究，51例開展磁共振引導(dǎo)的超聲聚焦消融術(shù)，靶點為蒼白球丘腦束，術(shù)后3個月UP-DRSⅢ評分下降7%（開期）、47%（關(guān)期）；術(shù)后1年MDS-UP-DRSⅢ評分下降46%（開期）、54%（關(guān)期），其中震顫、僵直、運動遲緩分別下降84%、70%、73%，左旋多巴每日等效劑量下降55%（用藥減少），而軸性癥狀、認(rèn)知功能無明顯變化。不過，磁共振相關(guān)幽閉恐懼癥、難以耐受臥位、過度肥胖、體內(nèi)有磁性金屬異物等原因限制選擇該方法治療。不良反應(yīng)以感覺障礙、步態(tài)和平衡障礙為主，其他還包括運動、感覺、語言障礙（Vim），以及認(rèn)知障礙、視野障礙（GPi）、偏側(cè)投擲癥（STN）等，以上不良反應(yīng)大部分呈一過性（與局部水腫改變有關(guān)），在術(shù)后3個月內(nèi)多可逐漸消失。

4.伽馬射線消融術(shù)

早在1967年就開始選用鈷-60作為該消融術(shù)的放射源。鈷-60經(jīng)B衰變成為穩(wěn)定的鎳-60放射性核素，同時釋放1個電子（315 kev）和2個伽馬粒子（1.17 MeV、1.33 MeV），其中伽馬射線的生物學(xué)效應(yīng)可用于特定組織的消融?，F(xiàn)代設(shè)備可以使伽馬射線聚焦于一個小的焦點，毀損特定的精細(xì)腦區(qū)。接受伽馬射線（俗稱伽馬刀）消融術(shù)治療的帕金森病人通常在術(shù)后2～3個月出現(xiàn)臨床改善，之后臨床癥狀還可以進(jìn)一步改善。磁共振影像可以看到術(shù)后的改變，改變通常出現(xiàn)在3個月內(nèi)，6個月時可能出現(xiàn)最明顯的改變。伽馬刀消融術(shù)的不良反應(yīng)，通常在術(shù)后6～8個月甚至更晚才出現(xiàn)。伽馬刀不良反應(yīng)多表現(xiàn)為暫時性且可逆的輕癱、麻木、構(gòu)音障礙等，較嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙如偏癱、偏盲、步態(tài)障礙等通常與患者的高敏反應(yīng)有關(guān)。

5.射頻消融術(shù)

美國費城醫(yī)生Spiegel及Wycis最早設(shè)計出針對腦部手術(shù)的立體定位儀，并于1954年最先嘗試與射頻熱效應(yīng)結(jié)合消融Vim靶點，治療PD相關(guān)性震顫。術(shù)中患者肢體震顫立即消失，且無明顯不良反應(yīng)；術(shù)后患者日常生活能力明顯改善，治療效果可長期維持。之后半個多世紀(jì)的世紀(jì)里，射頻消融術(shù)不但成為帕金森病外科治療的重要手段，也為其后更先進(jìn)的手術(shù)治療方法奠定了理論基礎(chǔ)。大量研究表明，射頻消融術(shù)治療帕金森病療效肯定。其中對丘腦腹中間核（Vim）靶點射頻消融結(jié)果顯示，以震顫為主的帕金森病患者術(shù)后震顫可以立即緩解60%～100%，長期可維持57%～90%的療效；對內(nèi)側(cè)蒼白球（GPi）靶點的消融結(jié)果顯示，PD患者震顫、僵直、運動遲緩、步態(tài)、異動、平衡功能均不同程度改善，UPDRSⅢ總分平均降低30%；對丘腦底核靶點消融結(jié)果顯示，帕金森病患者在術(shù)后1年、2年、3年的關(guān)期UPDRS Ⅲ評分分別降低50%、300/0、18%，而左旋多巴藥物相當(dāng)劑量分別減少45%、36%、28%；雙側(cè)射頻消融的獲益比單側(cè)更大。

帕金森病人手術(shù)治療后通常仍然需要服用藥物，很多人術(shù)后帕金森的癥狀減輕而且服藥量明顯減少。術(shù)后癥狀減輕的程度和藥物減少的程度可能因人而異，總體來說，服用藥物減少后，藥物相關(guān)的不良反應(yīng)如異動癥等風(fēng)險會明顯降低。

帕金森病手術(shù)通常有約1%～3%的手術(shù)相關(guān)風(fēng)險，如感染、卒中或腦部出血以及麻醉相關(guān)風(fēng)險。最好和病人的神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科醫(yī)生討論手術(shù)的風(fēng)險和獲益。如果伴隨基礎(chǔ)疾病如糖尿病、心肺疾病，都可能影響帕金森病手術(shù)的風(fēng)險程度并影響是否手術(shù)治療的決定。