陳嬌，唐春香，張龍江*

全世界每年有超過3億的手術(shù)量[1]，非心臟手術(shù)在原發(fā)疾病獲益的同時可誘發(fā)一系列并發(fā)癥，圍手術(shù)期死亡率為1%～2%[2-3]。不良心血管事件是非心臟手術(shù)后的常見并發(fā)癥，也是導(dǎo)致死亡的主要原因之一，合并有心血管疾病的病人死亡風(fēng)險可顯著增高[4]。《中國心血管健康與疾病報告2020概要》顯示我國心血管患病率仍處于上升階段[5]。隨著人口結(jié)構(gòu)老齡化、手術(shù)方式和麻醉技術(shù)的進步，接受非心臟手術(shù)的高齡病人增多，合并心血管疾病的病人比例增大。在接受非心臟手術(shù)的中老年病人中，約24.3%的病人合并粥樣硬化心血管疾病，7.9%有心力衰竭病史，5.7%術(shù)前有房顫病史，65歲以上老年人中合并心臟瓣膜病者占8.5%～13.2%[6-9]。為了減少非心臟手術(shù)后不良心血管事件的發(fā)生率與死亡率，術(shù)前全面的心臟風(fēng)險評估至關(guān)重要。隨著冠狀動脈CT血管成像（coronary CT angiography，CCTA）的廣泛應(yīng)用，臨床上非心臟手術(shù)前行CCTA檢查的病人逐漸增多。本文就CCTA在非心臟手術(shù)前風(fēng)險評估中的意義、潛在適用人群、研究進展和應(yīng)用前景進行綜述，以利于認識其臨床價值、解釋結(jié)果和探討未來研究方向。

1 非心臟手術(shù)圍手術(shù)期主要心臟事件

圍手術(shù)期主要心臟事件（perioperative major cardiac event,PMCE）是非心臟手術(shù)后30 d內(nèi)的常見并發(fā)癥，與術(shù)前病人個體的危險因素（如高齡、糖尿病、高血壓、慢性心腦血管疾病、腎功能不良等）、手術(shù)因素（如麻醉、失血、低氧、創(chuàng)傷等）和術(shù)后應(yīng)激因素（如交感神經(jīng)興奮、高凝狀態(tài)、炎性環(huán)境等）相關(guān)[10-11]，具有異質(zhì)性的病理生理學(xué)特點，但確切機制尚未完全闡明。其中，手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮、高凝狀態(tài)、炎癥反應(yīng)、低血壓、低氧、低溫、心率增加等可誘發(fā)圍手術(shù)期心肌損傷（perioperative myocardial injury，PMI）[10,12]。PMI可表現(xiàn)為：①Ⅰ型心肌梗死，由不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊破裂和/或血栓形成導(dǎo)致，發(fā)生時間無特定規(guī)律，與手術(shù)結(jié)束時間無明顯關(guān)系，在非心臟手術(shù)圍手術(shù)期的心肌梗死中不超過1/3[10]；②Ⅱ型心肌梗死，由心肌供氧需求不匹配導(dǎo)致，至少占非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心肌梗死的2/3[10]，與嚴重冠狀動脈粥樣硬化、冠狀動脈痙攣或血管壁剪切力增加有關(guān)，主要發(fā)生于術(shù)后24～48 h內(nèi)[12]；③不滿足心肌梗死定義的缺血性心肌損傷，約70%存在心肌缺血或梗死的非心臟術(shù)后病人無胸痛，且缺少典型心電圖或影像學(xué)表現(xiàn)，不滿足心肌梗死的通用定義，其主要病理生理學(xué)機制是氧供需不匹配，如果術(shù)后沒有規(guī)律監(jiān)測超敏肌鈣蛋白常常被忽視[13]；④非心源性心肌損傷，因敗血癥、肺栓塞等引起[14]，與術(shù)后感染、高凝狀態(tài)和活動減低相關(guān)；⑤其他心臟事件，心力衰竭、非致死性心臟驟停、心律失常、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、急性心肌炎、心內(nèi)膜炎、Takotsubo綜合征等。第①-③類表現(xiàn)合稱為非心臟術(shù)后心肌損傷（myocardial injury after noncardiac surgery,MINS），由國際多中心評估非心臟手術(shù)病人血管事件的隊列研究（Vascular Events In Noncardiac Surgery Patients Cohort Evaluation Study，VISION）提出[15]，占PMI的86%～89%；第④、⑤類非缺血性病因占11%～14%[10,14]。術(shù)后規(guī)律監(jiān)測超敏肌鈣蛋白時PMI發(fā)生率為16%～20%[13,16]，其中高齡、有心血管疾病、接受緊急手術(shù)、血管手術(shù)、重大胸腹手術(shù)的病人PMI風(fēng)險增大[15-16]。無論是否滿足心肌梗死的通用定義，PMI均與非心臟術(shù)后短期和長期死亡風(fēng)險增加相關(guān)[13,16]。

2 非心臟手術(shù)病人術(shù)前行CCTA檢查的意義

非心臟手術(shù)前的心臟風(fēng)險評估有助于調(diào)整術(shù)前用藥、選擇監(jiān)測指標，為術(shù)中個體化的麻醉方案、血壓監(jiān)測、心率控制提供決策依據(jù)，有利于指導(dǎo)術(shù)后病人管理，預(yù)防和減少PMCE。病人一般特征、體能狀態(tài)、心血管危險因素、心血管疾病、其他合并癥、手術(shù)類型和術(shù)中情況均與PMCE相關(guān)[14]。術(shù)前可通過量表、生物標志物等進行心臟風(fēng)險評估，如改良的心臟風(fēng)險指數(shù)（revised cardiac risk index,RCRI）、B型利鈉肽/N末端B型利鈉肽原（BNP/NTproBNP）、超敏肌鈣蛋白等。這些評估指標與PMCE顯著相關(guān)，但存在一定弊端。量表的評估需要準確獲得相關(guān)病史，有研究[17]顯示RCRI效能一般，特別是在預(yù)測血管性非心臟手術(shù)的PMCE時價值有限，會導(dǎo)致事件的低估；生物標志物并不能精準診斷疾病類型。

基于早期證據(jù)，目前指南并未推薦CCTA作為非心臟手術(shù)前風(fēng)險評估的常規(guī)檢查策略[18-20]。但CCTA作為診斷冠狀動脈疾病（coronary artery disease,CAD）的一線無創(chuàng)檢查技術(shù)，可以從解剖、血流動力學(xué)、功能等方面實現(xiàn)對CAD的一站式評估。CCTA具有較高的陰性預(yù)測值（91．4%～98．3%）[21]，能可靠排除無阻塞性冠狀動脈狹窄的病人，避免不必要的藥物使用和有創(chuàng)性檢查。并且，CCTA能評估斑塊的位置、類型、范圍、狹窄率，量化冠狀動脈粥樣硬化的程度和穩(wěn)定性。而基于CT的血流儲備分數(shù)（CT derived fractional flow reserve，F(xiàn)FRCT）技術(shù)能提供狹窄的功能學(xué)意義，指導(dǎo)病人合適的臨床管理，改善病人的預(yù)后。此外，CCTA可輔助非缺血性心肌病、心臟瓣膜病的篩查和診斷。通過心功能分析可以量化心功能狀態(tài)，為術(shù)前無法進行功能測試的病人提供一種選擇。因此，CCTA能完善量表、生物標志物等定義的心臟風(fēng)險，為術(shù)前及術(shù)中干預(yù)、術(shù)后管理提供決策依據(jù)。

3 非心臟手術(shù)前適宜行CCTA檢查的病人

2014年美國心臟病學(xué)會與美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）、2014年歐洲心臟病學(xué)會與歐洲麻醉學(xué)會（ESC/ESA）和2017年加拿大心血管協(xié)會（CCS）非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評估和管理指南建議通過流程圖的方式進行逐步評估[18-20]。評估的第一步是考慮手術(shù)的緊迫性，對于急診手術(shù)，除了解病人臨床危險因素，不建議進行額外的術(shù)前心臟風(fēng)險評估。所以，臨床實踐中CCTA主要適用于擇期手術(shù)病人。擇期手術(shù)下游評估的必要性取決于手術(shù)風(fēng)險、體能狀況和評估結(jié)果對治療計劃的影響。低風(fēng)險手術(shù)（PMCE發(fā)生率＜1%）可以不進行術(shù)前心臟風(fēng)險評估，但中高危擇期手術(shù)建議術(shù)前行心臟風(fēng)險評估。因此，CCTA潛在適用人群主要包括擇期行中高危手術(shù)、具有心血管危險因素的病人，特別是對于一般狀態(tài)較差而無法準確評估體能狀況或心肺儲備的病人，不能耐受運動負荷（如骨關(guān)節(jié)手術(shù)）、有藥物負荷禁忌證或負荷試驗結(jié)果不確定的病人；對于無法開展負荷試驗的機構(gòu)，CCTA也可作為術(shù)前心臟風(fēng)險評估的可行策略。臨床懷疑具有高危解剖特征（如左主干重度狹窄或多支冠狀動脈病變并累及前降支近段）的CAD病人在行非手術(shù)治療前，可采用CCTA進行篩選，為病人術(shù)前是否行血運重建提供參考[19]。

4 CCTA在非心臟手術(shù)前風(fēng)險分層中的研究進展

有研究[22]顯示，接受非心臟手術(shù)的病人即使無心臟疾病史，PMCE事件組實際患有CAD的比例明顯高于無事件組。此外，有文獻[23]報道接受血管手術(shù)伴術(shù)前無癥狀高敏肌鈣蛋白T輕度升高的病人中約半數(shù)（5/10）存在阻塞性CAD。有研究[24]指出，CCTA顯示的冠狀動脈粥樣硬化程度、范圍會影響手術(shù)計劃的制定。目前CCTA在非心臟手術(shù)前風(fēng)險分層的相關(guān)研究主要探討了冠狀動脈鈣化積分（coronary artery calcium score，CACS）、解剖狹窄程度、受累血管數(shù)與PMCE的相關(guān)性。

4.1 CACS在非心臟手術(shù)風(fēng)險分層中的價值CACS與CAD風(fēng)險獨立相關(guān)，隨著CACS增加，阻塞性CAD的風(fēng)險增大。早期的一項關(guān)于血管手術(shù)的前瞻性小隊列（51例病人）研究[25]于術(shù)后規(guī)律檢測肌鈣蛋白T，發(fā)現(xiàn)約12%的病人術(shù)后出現(xiàn)肌鈣蛋白升高，但僅見于CACS＞1 000的病人，事件組CACS是無事件組的2．5倍，并且事件組的術(shù)后左心室射血分數(shù)較術(shù)前顯著減低，提示較高的CACS可以增加圍手術(shù)期心肌損傷、左心室收縮功能減低的風(fēng)險。而另一項血管手術(shù)研究[26]顯示，事件組與無事件組的CACS無明顯差異（993±857和833±1 022，P=0．61），不過整個隊列中病人的CACS均較高（平均值約883±967），這也提示在冠狀動脈鈣化負荷較大時，需要進一步的下游檢查完善心臟風(fēng)險評估。Ghadri等[27]發(fā)現(xiàn)隨著CACS的增加，核素心肌灌注顯像異常的概率也逐漸增大；在心肌灌注正常組和異常組均發(fā)現(xiàn)，當(dāng)病人的CACS≥1 314時，預(yù)測PMCE的受試者操作特征曲線下面積（AUC）最大，且PMCE的發(fā)生率顯著高于CACS＜1 314時。此外，Ahn等[28-29]的研究顯示，CACS能顯著提高RCRI預(yù)測PMCE的效能（AUC：0．73和0．65，P=0．032）。一項Meta分析[30]顯示，鈣化程度越高則PMCE風(fēng)險越大，特別是當(dāng)CACS≥1 000時風(fēng)險最高（OR=10．4，95%CI：1．6～69．7，P＜0．01）?？梢?，CACS在非心臟手術(shù)前風(fēng)險評估中具有一定價值。但各研究中入組病人的CAD驗前概率、手術(shù)風(fēng)險及PMCE定義不同，故導(dǎo)致CACS最佳截斷值、預(yù)測效能不一致，AUC為0．64～0．76[27-29，31]。未來仍需要高質(zhì)量研究探討CACS的最佳截斷值、相對于臨床指標和CCTA狹窄程度等的增量價值。

4.2 冠狀動脈解剖狹窄和受累血管數(shù)在非心臟手術(shù)風(fēng)險分層中的價值 冠狀動脈管腔狹窄程度、受累血管數(shù)反映了CAD負荷程度。Ahn等[28]發(fā)現(xiàn)隨著冠狀動脈狹窄程度增加，PMCE的發(fā)生率增高，阻塞性冠狀動脈狹窄（≥50%）是PMCE的危險因素，多支（≥2支）阻塞性冠狀動脈狹窄時事件發(fā)生率明顯高于非阻塞性或單支阻塞性狹窄（29．7%和3．6%，P＜0．001）；多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，充血性心力衰竭（OR：7．78，95%CI：1．16～51．90）和多支阻塞性冠狀動脈狹窄（OR：4．75，95%CI：1．33～16．90）是PMCE的獨立危險因素。Hwang等[32]的研究顯示，阻塞性冠狀動脈狹窄、Jeopardy評分和節(jié)段受累積分均是PMCE的危險因素；RCRI與Jeopardy評分、節(jié)段受累積分聯(lián)合時預(yù)測效能較單獨RCRI顯著提高（AUC：0．757和0．631，P=0．003）。VISION-CTA研究[33]共納入955例（≥45歲）非心臟手術(shù)病人，結(jié)果顯示廣泛的（2支血管受累并累及前降支近段或3支血管受累或左主干受累）阻塞性冠狀動脈狹窄是PMCE獨立危險因素（HR=3．76，95%CI：1．12～12．62），但綜合預(yù)測效能不佳（AUC=0．62），與RCRI聯(lián)合時AUC也只有0．66；在事件組，CCTA能提高RCRI的凈重新分類比例，但在無事件組，CCTA會導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)馗吖啦∪说娘L(fēng)險?；谠撗芯拷Y(jié)果，當(dāng)前指南并未推薦CCTA作為非心臟手術(shù)前風(fēng)險評估的常規(guī)方法[20]。Meta分析[30]顯示，PMCE風(fēng)險隨CCTA上的狹窄程度和范圍的增加而升高，無CAD、非阻塞性CAD、單支阻塞性CAD、多支阻塞性CAD的事件發(fā)生率分別為2．0%、4．1%、7．1%和23．1%；以是否患CAD（無論狹窄程度）為判定標準時，預(yù)測PMCE敏感度0．89（95%CI：0．75～0．95），特異度0．35（95%CI：0．16～0．61）；以阻塞性CAD為判定標準時，敏感度0．70（95%CI：0．53～0．85），特異度0．60（95%CI：0．42～0．77）；無多支阻塞性冠狀動脈狹窄時陰性預(yù)測值約96%（95%CI：92．8%～98．4%）。綜上，有幾個問題值得注意：第一，由于不同研究中入組病人特征、手術(shù)類型和PMCE定義不同，導(dǎo)致研究結(jié)論異質(zhì)性較大；第二，各研究入組的病人中超過2/3是低風(fēng)險人群（RCRI≤1），這可能是導(dǎo)致CCTA陰性預(yù)測值高、陽性預(yù)測值低的原因之一；第三，這些研究中PMCE幾乎都不包括無癥狀心肌損傷，事件率顯著低于通過術(shù)后規(guī)律監(jiān)測超敏肌鈣蛋白定義的事件率（7．2%和20%）[16，30]，未來需要高質(zhì)量研究探討CCTA在預(yù)測包括無癥狀心肌損傷PMCE中的價值。

5 CCTA與其他無創(chuàng)影像檢查的比較

一項多巴酚丁胺超聲負荷成像與CCTA直接對比研究發(fā)現(xiàn)，CCTA上阻塞性狹窄預(yù)測PMCE效能更優(yōu)（AUC：0．82和0．68），阻塞性狹窄能提高RCRI的預(yù)測效能（AUC：0．82和0．65，P＜0．001），而超聲負荷成像不能提高RCRI預(yù)測效能（AUC：0．71和0．65，P=0．20）[29]。VISION-CTA亞組研究[34]顯示，CCTA狹窄程度與異常心肌灌注積分強相關(guān)，CCTA預(yù)測PMCE的陰性預(yù)測值類似核素心肌灌注成像，但陽性預(yù)測值顯著低于核素心肌灌注成像（20．7%和42．9%），嚴重的心肌缺血加上明顯冠狀動脈狹窄（≥70%）時，陽性預(yù)測值可提高到50．0%，這提示臨床中CCTA可以作為核素心肌灌注成像的上游檢查，如果CCTA無明顯冠狀動脈狹窄可不考慮進一步的核素心肌灌注成像。

6 CCTA在非心臟手術(shù)前風(fēng)險分層中的應(yīng)用前景

CCTA具有無創(chuàng)性、簡便性以及較高的陰性預(yù)測值，是非心臟手術(shù)病人術(shù)前篩查和診斷CAD的重要檢查技術(shù)。目前的研究一方面肯定了CCTA在非心臟手術(shù)前風(fēng)險分層中的價值，但同時發(fā)現(xiàn)基于CCTA基本解剖指標的評估方式預(yù)測PMCE的陽性預(yù)測值有限，會導(dǎo)致不恰當(dāng)高估低危病人的風(fēng)險；雖然陰性預(yù)測值較高，但應(yīng)注意到在VISION-CTA中約有1/4的事件發(fā)生在非阻塞性CAD病人中[33]，仍會漏檢部分高危病人。隨著CCTA影像后處理軟件的發(fā)展，可多維度地對CAD進行評估，包括評估斑塊穩(wěn)定性、流體力學(xué)特征、心包外脂肪、標準化心肌密度等。

非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心肌梗死約1/4是由不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊破裂和（或）血栓形成阻塞冠狀動脈管腔所致，特別是對于非阻塞性CAD，評估斑塊穩(wěn)定性可以進一步細化風(fēng)險分層。目前CCTA能定性和定量地評估冠狀動脈斑塊的穩(wěn)定性，并且CCTA定義的高危斑塊特征與心血管事件風(fēng)險相關(guān)[35]。此外，由于解剖狹窄與功能狹窄（導(dǎo)致心肌缺血）不完全匹配，VISION-CTA研究[33]中存在廣泛阻塞性冠狀動脈狹窄的病人只有15．8%出現(xiàn)PMCE；而其亞組研究[34]指出，當(dāng)病人同時存在明顯狹窄和嚴重心肌缺血時，預(yù)測PMCE的陽性預(yù)測值顯著提高。FFRCT在評估功能性冠狀動脈狹窄時特異性顯著優(yōu)于解剖狹窄（0．78和0．61）[36]。在嚴重主動脈瓣狹窄病人中，F(xiàn)FRCT能夠比常規(guī)CCTA和冠狀動脈造影更高效地識別功能性冠狀動脈狹窄[37]，從而可以減少不必要的有創(chuàng)冠狀動脈造影。經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)前FFRCT與術(shù)后心臟不良事件獨立相關(guān)，結(jié)合FFRCT能顯著提高CCTA解剖指標和臨床指標預(yù)測術(shù)后不良事件的效能[38]。由此可見，F(xiàn)FRCT有望提高CCTA預(yù)測非心臟手術(shù)PMCE的陽性預(yù)測值。另外，VISION-CTA亞組研究[39]還探討了心包外脂肪容積和左心室心肌密度與PMCE的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)事件組心包外脂肪容積指數(shù)顯著高于無事件組（P＜0．001）；隨著心包外脂肪容積指數(shù)的增加，PMCE事件率呈增高趨勢；且心包外脂肪容積指數(shù)是PMCE獨立預(yù)測因素，對RCRI和CCTA狹窄程度有附加價值。另外，標準化左心室心內(nèi)膜密度在預(yù)測非心臟手術(shù)PMCE時，對RCRI和CCTA狹窄程度有增量效能，事件組的標準化左心室心內(nèi)膜密度顯著低于無事件組[40]。初步研究肯定了這些指標的價值，但缺乏廣泛驗證，并且如何綜合利用CCTA的解剖和功能指標提高非心臟術(shù)前的風(fēng)險分層、指導(dǎo)圍手術(shù)期管理還需要進一步的高質(zhì)量研究探討。

7 小結(jié)

CCTA能同時評估非心臟手術(shù)病人冠狀動脈粥樣硬化程度和范圍等信息，CACS、管腔狹窄程度和受累血管數(shù)與PMCE發(fā)生率相關(guān)，可作為非心臟手術(shù)病人術(shù)前心臟風(fēng)險分層的可行策略之一，為圍手術(shù)期管理提供決策依據(jù)。CCTA顯示為非阻塞性或單支阻塞性冠狀動脈狹窄時PMCE發(fā)生率低；多支阻塞性冠狀動脈狹窄是PMCE獨立危險因素，但陽性預(yù)測值較低。未來需探討CCTA多參數(shù)影像評估方式在非心臟手術(shù)前風(fēng)險分層中的價值。