曾銀，韓強(qiáng)，王任遠(yuǎn)，趙明，高慶和*，郭軍

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院男科,北京 100010；2中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院男科,北京 100091

慢性前列腺炎（chronic prostatitis，CP）是男科常見病、疑難病，主要表現(xiàn)為男性盆腔區(qū)域超過3個(gè)月的疼痛不適和排尿異常，常具有持續(xù)性、難治性和部位多變性等特點(diǎn)［1-2］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“淋證”“寒疝”“腹痛”等病癥與CP相近。目前，西醫(yī)治療CP多選用抗菌藥物或α受體阻滯劑類藥物，如左氧氟沙星、坦索羅辛等。中醫(yī)治療從濕熱論治者多，如八正散等，而從寒論治者少［3-5］。郭軍教授根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出寒凝肝脈兼瘀阻也是CP的重要病機(jī)，創(chuàng)制了烏茴止痛方進(jìn)行針對(duì)性治療，并在臨床上取得了良好療效［6］。

1 烏茴止痛方溯源

1.1 理論溯源

《素問·舉痛論》［7］曰：“寒氣客于脈中，則血泣脈急，故脅肋與少腹相引痛矣。寒氣客于脈外，則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，則外引小絡(luò)，故卒然而痛?！泵{肋與少腹都是肝經(jīng)循行的部位，尤其是CP的表現(xiàn)部位常在少腹處，寒氣入侵肝經(jīng)致氣血瘀滯，少腹和會(huì)陰等部位不通則痛，從而導(dǎo)致寒凝肝脈、兼夾瘀阻。而《素問·舉痛論》［7］又進(jìn)一步提出“得炅則痛立止”的治療思路，“炅”即“熱”之義，亦為“溫暖”，故以暖肝溫腎活血為法，化用有暖肝溫腎、行氣散寒之功的天臺(tái)烏藥散［8］和活血止痛、柔肝緩急之效的芍藥甘草湯［9］而創(chuàng)制出了烏茴止痛方。

1.2 方劑溯源

烏茴止痛方源于經(jīng)典名方天臺(tái)烏藥散和芍藥甘草湯。天臺(tái)烏藥散見于《醫(yī)學(xué)發(fā)明》［10］，由烏藥、木香、小茴香、青皮、高良姜、檳榔、川楝子、巴豆組成，具有暖肝溫腎、行氣散寒之功，常用于治療少腹引控睪丸而痛、小腸疝氣、偏墜腫脹、少腹疼痛等癥狀。少腹或睪丸處疼痛是CP最常見的表現(xiàn)之一，往往也是讓患者最痛苦的癥狀［2］，因此，天臺(tái)烏藥散成為烏茴止痛方的主要來(lái)源。但郭軍教授認(rèn)為，方中木香、檳榔雖有行氣止痛之效，但直走胃腸，有別于肝經(jīng)循行部位，故去之不用；川楝子、巴豆為有毒峻猛之品，故不用或慎用；高良姜溫通行氣，但不走少腹，故以肉桂代之。芍藥甘草湯來(lái)源于中醫(yī)經(jīng)典著作《傷寒論》，雖僅由芍藥、甘草兩味藥物組成，但藥簡(jiǎn)效宏，在中醫(yī)診療中應(yīng)用甚廣，尤其是治療疼痛性疾病［9，11］。

2 烏茴止痛方方解

烏茴止痛方由烏藥、小茴香、肉桂、青皮、延胡索、當(dāng)歸、紅花、白芍、生甘草組成，具有暖肝溫腎、活血止痛之功效。郭軍教授對(duì)方中每一味藥都有自己獨(dú)特的認(rèn)識(shí)，君臣佐使配伍分析如下。

2.1 君藥——烏藥、小茴香

烏藥入足厥陰，為肝經(jīng)之藥?！端幤坊x》［12］論述其功效“氣雄性溫，故快氣宣通，疏散凝滯，甚于香附。外解表而理肌，內(nèi)寬中而順氣。以之散寒氣，則客寒冷痛自除?！笨梢娖渥吒谓?jīng)，行氣分之魄力，而“客寒冷痛”正與《素問·舉痛論》中的“寒氣客于脈中”同義，客寒冷痛往往來(lái)勢(shì)兇猛，必用雄渾之力方能藥到病除。因此，郭軍教授就借烏藥之“氣雄性溫，故快氣宣通”之勢(shì)暖肝散寒、行氣止痛?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究［13］也證實(shí)烏藥中的生物堿對(duì)多種疾病具有抗炎鎮(zhèn)痛之效。CP患者常情志不舒、心身失調(diào)［14］，而寒凝肝脈本身也易導(dǎo)致肝氣郁滯，而烏藥尚有行氣解郁之效，因此，應(yīng)用烏藥順氣開郁常收意外之功。

小茴香味辛，性溫，入肝、腎等經(jīng)，具有理氣止痛之效，常用于治療寒疝腹痛、睪丸偏墜、胃腹冷痛等癥。《本草匯言》［15］稱其為“溫中快氣之藥”，并曰“善主一切諸氣，小腹弦氣、膀胱水氣、陰頹疝氣、陰汗?jié)駳?、陰子冷氣、陰腫水氣、陰脹滯氣。其溫中散寒，立行諸氣?！惫娊淌谡J(rèn)為，小腹、膀胱部位的疼痛或不適等均為CP常見癥狀，這說(shuō)明小茴香可有效地治療CP患者。《本草匯言》［15］更稱其為“乃小腹少腹至陰之分之要品也”，可見其重要性。同時(shí)，小茴香除行氣止痛外，還可溫腎散寒，《方劑學(xué)》（第1版）認(rèn)為以小茴香為君藥的三層茴香丸具有溫腎祛寒、消疝止痛之效［16］。有研究證實(shí)小茴香揮發(fā)油能通過抑制腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）的表達(dá)而發(fā)揮消炎解痛的作用［17］。

烏藥、小茴香二藥，可暖肝行氣、散寒止痛，氣勢(shì)雄渾，行肝經(jīng)，散寒凝，止客痛，乃治療寒凝肝脈兼瘀阻證之首要之選，故立為君藥。

2.2 臣藥——延胡索、紅花

延胡索可活血散瘀、理氣止痛?！侗静菥V目》［18］記載其“能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛”，如《嚴(yán)用和醫(yī)學(xué)全書》［19］中重輯嚴(yán)氏濟(jì)生方提到延胡索散可“活血行氣，調(diào)經(jīng)止痛。主治婦人室女，七情傷感，遂使氣與血并，心腹作痛，或連腰脅，上下攻刺，經(jīng)候不調(diào)，一切血?dú)馓弁??！彪m為治療女性疾病，但活血行氣的治療思路是一致的，尤其是寒凝肝脈兼瘀阻本身就是寒氣侵入肝經(jīng)血脈而導(dǎo)致“氣與血并”。延胡索、茴香合用可治療小兒盤腸氣痛，雖古方是治小兒，但郭軍教授常用來(lái)治療CP中出現(xiàn)的小腹拘緊發(fā)脹，此與盤腸氣痛表現(xiàn)類似，而延胡索在此也可協(xié)助君藥小茴香。

紅花入心、肝二經(jīng)，可活血通經(jīng)、祛瘀止痛。早在《金匱要略》［20］便利用此藥泡酒治腹中血?dú)獯掏?，后世在桃紅四物湯、復(fù)元活血湯、身痛逐瘀湯等多方中運(yùn)用此藥，可見其活血止痛之良效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究［21］提示紅花黃色素可拮抗血小板活化因子受體蛋白具有消炎和鎮(zhèn)痛的作用。此外，紅花可與過氧化物酶體增生物激活受體γ（peroxisome proliferative activated receptor，PPARγ）、前列腺素內(nèi)過氧化物合成酶1（prostaglandin endoperoxide synthase 1，PTGS1）等靶點(diǎn)蛋白發(fā)生作用，這提示紅花可能是抗炎藥物新的研究方向。郭軍教授認(rèn)為，紅花為花類藥物，具有輕清向上的作用，可反佐方中諸沉降之品的藥味，使烏茴止痛方更加平衡。

延胡索、紅花可行氣化瘀、活血止痛，共為臣藥，二藥合用可主治寒凝肝脈兼瘀阻證，同時(shí)協(xié)助君藥發(fā)揮行氣止痛之效。

2.3 佐藥——當(dāng)歸、白芍、青皮、肉桂

當(dāng)歸性溫，可補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛。王好古在《湯液本草》［22］中言其“治血通用。能除血刺痛，以甘故能和血，辛溫以潤(rùn)內(nèi)寒”，能活血又能補(bǔ)血，正如《本草綱目》引《日華子本草》言其“治一切風(fēng)，一切血，補(bǔ)一切勞，破惡血，養(yǎng)新血及主癥癖。”可去宛陳 、祛瘀養(yǎng)血，是血分藥中的全能選手。白芍性涼，味苦酸，可養(yǎng)血柔肝、緩中止痛，《神農(nóng)本草經(jīng)》［23］記載：“主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積，寒熱疝瘕，止痛?！北砻靼咨质侵窝痔弁吹囊?。《滇南本草》［24］言其“瀉脾熱，止腹疼，止水瀉，收肝氣逆疼，調(diào)養(yǎng)心肝脾經(jīng)血，舒經(jīng)降氣，止肝氣疼痛?！眲t更加說(shuō)明白芍對(duì)肝經(jīng)、肝氣的作用。郭軍教授將當(dāng)歸、白芍作為佐藥其用有二，一是佐延胡索、紅花，直達(dá)血分，協(xié)助解決瘀阻問題，同時(shí)當(dāng)歸、白芍祛瘀養(yǎng)血，邪去正復(fù)［25］；二是其收斂之性可反佐烏藥、小茴香辛溫走散太過，避免過度耗傷正氣。此外，《神農(nóng)本草經(jīng)》［23］中記載了白芍除止痛外，尚有“利小便”之功，有助于改善CP患者排尿異常。

《湯液本草》［22］中記載了青皮：“足厥陰經(jīng)引經(jīng)藥，又入手少陽(yáng)經(jīng)?！笨芍苯幼饔糜诟谓?jīng)的循行部位，疏肝破氣，散結(jié)消痰。正如《本草綱目》［18］中：“治胸膈氣逆，脅痛，小腹疝氣，消乳腫，疏肝膽，瀉肺氣?！毙”銜r(shí)出現(xiàn)牽涉痛、拘緊痛是CP患者常見的表現(xiàn)，《方氏脈癥正宗》［26］以青皮為君藥，配伍胡蘆巴、當(dāng)歸、川芎、小茴香等藥治“疝氣沖筑，小便牽強(qiáng)作痛”。肉桂歸肝、腎經(jīng)，可補(bǔ)火助陽(yáng)、散寒止痛。郭軍教授更看重其補(bǔ)火助陽(yáng)之功，寒凝肝脈兼瘀阻患者雖病位在足厥陰肝經(jīng)，但木乃水所生，因此，使用肉桂有母子相生之義?！皩?shí)則瀉其子，虛則補(bǔ)其母”，看似寒凝肝脈兼瘀阻為實(shí)證，但肝脈能被寒邪所犯，則說(shuō)明肝經(jīng)氣血不足，腎陽(yáng)不夠，未及時(shí)溫化，方被寒傷。因此，采用肉桂溫補(bǔ)腎陽(yáng)能起到暖其母而溫其子的效果。同時(shí)肉桂對(duì)秋冬季的寒冷性腹痛具有重要作用，正如李時(shí)珍在《本草綱目》［18］所說(shuō)：“秋冬冷氣腹痛，非此不除?！鼻嗥た勺魹跛?、小茴香行氣之勢(shì)，肉桂可佐其溫?zé)嶂?，如暖肝煎等之所用?/p>

2.4 使藥——生甘草

《藥品化義》［12］記載生甘草：“涼而瀉火、消癰腫、去尿管痛”，尤其是甘草梢瀉火解毒、利尿通淋，可治小便短少、尿道疼痛。然而，目前醫(yī)院較少配有此藥，故用生甘草代替，也能取得相似療效。此外，甘草與白芍配伍成芍藥甘草湯，可緩急止痛。甘草生用除調(diào)和諸藥外，還可清熱解毒，緩方中余之溫燥。

3 烏茴止痛方化裁

烏茴止痛方一般用量為烏藥15g、小茴香10g、肉桂6g、青皮6g、延胡索10g、當(dāng)歸9g、紅花10g、白芍15g、生甘草10g。此方可較好地治療寒凝肝脈兼瘀阻型CP患者，但臨床疾病千變?nèi)f化，非一方一藥所能全。因此，郭軍教授常根據(jù)患者不同兼夾證進(jìn)行化裁。

3.1 寒重型

臨床上常有CP患者遇寒癥狀加重，尤其是冬日，常覺小腹、陰部明顯發(fā)涼，加衣保暖不能緩解，甚至一遇冷就腹瀉，脈弦緊或沉弦，舌淡。若遇此類情況，郭軍教授常加大肉桂用量至10g，或加用附子。附子辛甘大熱，其性走而不守，能通行十二經(jīng)，可回陽(yáng)救逆、補(bǔ)火助陽(yáng)、逐風(fēng)寒濕邪?！侗静菥V目》［18］言其能治“三陰傷寒，陰毒寒疝，中寒中風(fēng)”，如《嚴(yán)用和醫(yī)學(xué)全書》［19］重輯嚴(yán)氏濟(jì)生方中玄附湯配伍木香、延胡索治“七疝，心腹冷痛，腸鳴氣走，身寒白汗，大腑滑泄”等。其中“身寒白汗，大腑滑泄”即上文所說(shuō)的加衣保暖不解其寒，遇冷即瀉之。郭軍教授強(qiáng)調(diào)，附子雖能迅速散寒止痛，但本身有毒，應(yīng)用炮制品，并從小劑量開始使用，如黑順片3～5g起用。除附子以外，川椒、吳茱萸等也可酌情使用。

3.2 腎虛型

CP本身纏綿難愈，又因此類患者勞累過度或手淫過多，導(dǎo)致夾雜腎虛。此類患者常見勃起不佳、腰酸腿軟、陰囊松塌等。郭軍教授常選用淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉等藥分別治之?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》［23］中記載淫羊藿“主陰痿絕傷，莖中痛。利小便，益氣力，強(qiáng)志。”其除補(bǔ)腎外，可治尿道疼痛、小便不利等癥狀，但應(yīng)注意“莖中痛”“利小便”應(yīng)是寒性癥狀，陰虛內(nèi)熱、濕熱下注所致者應(yīng)慎用。巴戟天、肉蓯蓉與淫羊藿效果類似，但有其獨(dú)特之處，如《名醫(yī)別錄》［27］記載巴戟天“療頭面游風(fēng)，小腹及陰中相引痛，下氣，補(bǔ)五勞，益精?！毕啾纫蜣娇芍巍扒o中痛”“利小便”，巴戟天的治療部位偏向小腹。肉蓯蓉治療則更為全面，《神農(nóng)本草經(jīng)》［23］認(rèn)為其可“主五勞七傷，補(bǔ)中，除莖中寒熱痛，養(yǎng)五臟，強(qiáng)陰，益精氣，婦人癥瘕?！薄睹t(yī)別錄》［26］則認(rèn)為其可“除膀胱邪氣”，即寒熱邪氣時(shí)肉蓯蓉均可治療CP，此外肉蓯蓉補(bǔ)腎填精作用較強(qiáng)，對(duì)于腎陰不足或腎精虧虛者更適用。

3.3 濕熱型

前列腺位于人體下焦，易聚濕化熱，患者雖受寒邪，但仍可能兼有濕熱，因此郭軍教授常用黃柏、白花蛇舌草、龍膽草等藥進(jìn)行治療［28-29］。若陰囊潮濕發(fā)熱，伴有口苦、苔黃膩者，可去肉桂，加龍膽草以祛下焦?jié)駸?；尿道灼熱者，可減小茴香用量。濕熱在心者選用淡竹葉、焦梔子，以清熱利濕，引熱而出；在膀胱者選用瞿麥、萹蓄以清熱利濕、活血通經(jīng)。滴白是CP早期征象，若滴白屬濕熱者，可減小茴香、肉桂用量，加綿萆薢。

4 典型病案

王某，男，26歲。因“小腹、會(huì)陰不適伴尿頻”，于2017年10月19日初診。自訴3年前出現(xiàn)小腹、會(huì)陰不適，時(shí)有針刺感，尿頻，上述癥狀遇冷加重，尿道口時(shí)有灼熱感，平素手淫較多，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診檢查示CP，予左氧氟沙星、八正散等治療，但效果不理想，后于多地間斷治療，癥狀時(shí)好時(shí)壞。近日天氣轉(zhuǎn)涼，自覺癥狀加重，故來(lái)就診?？滔掳Y見：小腹、會(huì)陰時(shí)有刺痛，尿頻，遇冷加重，尿道口偶有灼熱感，無(wú)尿急、不盡，晨勃欠佳，納眠可，大便黏滯，舌淡苔白膩，脈沉弦。查體：陰囊潮濕，未觸及精索靜脈曲張、附睪囊腫等。

西醫(yī)診斷：CP；中醫(yī)診斷：精濁，寒凝肝脈，瘀阻兼濕熱。處方：烏藥15g、小茴香6g、肉桂3g、青皮6g、延胡索10g、當(dāng)歸9g、紅花10g、白芍15g、生甘草10g、炒白術(shù)15g、瞿麥10g、萹蓄10g。7劑，每日1劑，水煎服。

二診：患者于2018年10月26日再次就診，訴小腹、會(huì)陰刺痛，尿頻，尿道口偶有灼熱感較前明顯改善，遇冷亦能較好抵抗，晨勃欠佳，納眠可，陰囊潮濕、大便黏滯減輕，舌淡苔稍膩，脈沉弦轉(zhuǎn)緩。患者CP相關(guān)癥狀明顯改善，但仍有晨勃差，考慮其勃起不堅(jiān)，加肉蓯蓉15g。7劑，煎服法同前。

三診：2018年11月2日，患者訴疼痛不適、尿頻基本消失，無(wú)尿道口灼熱感、陰囊潮濕，晨勃亦改善。舌淡苔薄白，脈沉緩。考慮患者諸癥減輕，脈亦轉(zhuǎn)緩，苔亦不膩、陰囊潮濕消失，說(shuō)明下焦?jié)駸嵘锌?，故去瞿麥、萹蓄，再服7劑鞏固，煎服法同前。

按語(yǔ)：小腹、會(huì)陰屬足厥陰肝經(jīng)所過之處，刺痛為血瘀，遇冷加重為寒，脈沉弦為沉在里，弦在肝，可判斷為寒凝肝脈兼瘀阻，因此用烏茴止痛方水到渠成。但該患者復(fù)雜之處在于其尚有尿道口灼熱感、大便黏滯、苔白膩，此乃濕熱聚于下焦。因此，郭軍教授減小茴香、肉桂用量，加瞿麥、萹蓄清熱利濕、活血通經(jīng)，此二藥性專下焦膀胱，不影響全方溫通之性。炒白術(shù)健脾祛濕，可改善全身水濕狀態(tài)?；颊唠m平素手淫較多，晨勃欠佳，但初診時(shí)濕熱較重，不宜過補(bǔ)，因此二診待濕熱去半再加肉蓯蓉補(bǔ)潤(rùn)，而非淫羊藿、巴戟天過度助陽(yáng)。三診濕熱已去，因此去瞿麥、萹蓄，避免傷陽(yáng)。

5 總結(jié)

目前，臨床從濕熱論治CP者較多，而忽視了寒邪導(dǎo)致CP的病因病機(jī)，因此部分因寒致病的患者病情纏綿，數(shù)年甚至十?dāng)?shù)年不愈。郭軍教授認(rèn)為從寒論治，尤其要深刻理解寒邪與足厥陰肝經(jīng)在CP中的關(guān)聯(lián)，通過辨證論治有效治療CP。因此，根據(jù)寒凝肝脈兼瘀阻的病因病機(jī)綜合天臺(tái)烏藥散和芍藥甘草湯，并增加活血化瘀之藥，創(chuàng)制出了烏茴止痛方，在臨床上獨(dú)樹一幟。但CP癥狀繁復(fù)，病因病機(jī)十分復(fù)雜，臨床上應(yīng)隨證化裁，方能保證療效。