李 倩 老錦雄

佛山市中醫(yī)院 廣東 佛山 528000

《針灸大成》[1]總結了明代以前眾多針灸名家的臨床經驗，并融入了楊繼洲關于針、藥、操作等方面的獨到見解，對后世針灸乃至中醫(yī)學的發(fā)展具有深遠影響。本文通過整理其中關于汗證相關記載，總結分析其臨床診療思路，以期為中醫(yī)藥治療汗證提供參考。

1 相關描述

《針灸大成·足太陰脾經穴歌》指出：“蓋人之飲食入口，由胃脘入于胃中，其滋味滲入五臟，其質入于小腸乃化之……散于五臟……乃成五汗?！睏罾^洲認為，汗液為五汗之一，由水谷精微化生而成，而后從玄府排泄而出，與臟腑氣血息息相關。臨床汗證是指全身或局部汗液外泄失常的病癥，汗出異常是臨床中常見病，也是外感和內傷疾病常見伴隨癥狀之一[2]，此外，臨床上汗出常作為病情轉歸的一個重要參考，如“凡傷寒始病脈浮，至汗出則沉入內，加于陰也”。對于汗證病機的最早闡述出自《素問·陰陽別論》曰“陽加于陰謂之汗”[3]，即陽熱灼于陰津，腠理開泄則為汗?！夺樉拇蟪伞ず归T》的汗證專篇論著中對于汗證的論述包括：多汗、少汗、自汗、無汗、汗不出，另筆者根據楊氏總結來闡述盜汗、局部汗出異常（陰汗、頭汗）等的相關內容。

2 病因病機

2.1 外因：楊繼洲認為，感受寒、熱、暑、濕等外邪是汗證的重要致病因素?！帮L從外入，令人振寒，汗出頭痛，身重惡寒”“傷風發(fā)熱頭應痛，兩頰微紅鼻涕多，汗出遍身兼咳嗽”提示感受風邪后，衛(wèi)陽失固、營不內守則汗出[4]。“何以知中濕得之？然，當喜汗出不可止。何以言之？腎主濕……故知腎邪入心，為汗出不可止也”指出濕邪引起的腎病侵入心會有汗出不可止的表現，薛生白在《濕熱論》開篇就提出：“濕熱證，始惡寒，后但熱不寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不引飲?！盵5]犯于濕邪也是臨床上汗證常見病因，衛(wèi)外之陽常因濕阻而不通，濕熱大汗不止易熬血亡陰[6]，崇明陸廷珍于《六因條辨·傷溫辨論》[7]中云：“若濕之微者……一如虛損。斯候也，誤補之則濕遽化熱而病反增劇，誤消之則濕留正損而更覺難堪?！迸R床濕熱汗出傷陰與陰虛盜汗當仔細辨別，二者診治思路去之甚遠。

2.2 內因：臟腑虛弱可致汗大泄，久勞易損氣耗血，如“脾胃虛弱，感濕成痿，汗大泄”“久勞，其狀手腳心熱，盜汗”。風邪中臟腑常伴異常汗出癥狀，如《針灸大成·中風論》中“肝中之狀，無汗惡寒……心中之狀，多汗怕驚……脾中之狀，多汗身熱……肺中之狀，多汗惡風……腎中之狀，多汗身冷”，包括《素問·風論》篇論述五臟風證癥狀時指出汗出(多汗)、惡風是五臟風(及胃風)的共有癥狀[8]。

3 治療方法

3.1 審證求因：《針灸大成》中展示了多種辨證方法，如根據表里論治：“在表刺三陽經穴，在里刺三陰經穴，六日過經未汗，刺期門、三里，古法也?！备鶕浾撝危骸白闾柉?，先寒后熱，汗出不已，刺金門。足少陽瘧，寒熱心惕，汗多，刺俠溪。足陽明瘧，寒久乃熱，汗出喜見火光，刺沖陽?！备鶕搶嵳撝危骸爸卧陲L府，調其陰陽，不足則補，有余則瀉?！?/p>

3.2 治法多樣：《針灸大成》中詳細記載了汗證的多種治療手段，如針刺、艾灸、針灸并用、放血、中藥治療等。其中針刺治療占據主要篇幅，楊氏載有針對病因病機取穴，也記錄了經驗取穴，如獨取百勞治療虛汗等，以及經外奇穴的應用，如使用蘭門治療陰汗出。楊繼洲治療虛寒類汗證多使用灸法，如“久勞，其狀手腳心熱，盜汗，精神困頓……心俞二穴也。心主血，故灸之”。針藥并用，內服外治同時調節(jié)臟腑氣血運行：“有汗為中風，傷衛(wèi)，無汗惡風為寒，傷營。先刺風府、風池，后飲桂枝葛根湯。”中藥治療“心驚盜汗，飛辰砂與六黃”，飛辰砂即朱砂，因以出產于湖南辰州者最佳得名，現代研究表明，朱砂具有催眠、抗恐懼、抗焦慮與抗驚厥以及腦保護的作用[9]；六黃為當歸六黃湯，由李東垣創(chuàng)制，有“治盜汗之圣藥也”之美譽，臨床上常用于治療陰虛火旺型盜汗[10]。邪實可刺血而泄：“風瘧，瘧發(fā)則汗出惡風，刺三陽經背俞之血者。”

3.3 注重手法：《針灸大成》補瀉遵循補虛瀉實原則，其中楊繼洲對于汗證針刺補瀉手法有詳細論述，如“汗，針合谷入二分，行九九數，搓數十次，男左搓，女右搓，得汗行瀉法，汗止身溫出針”強調男女經絡循行陰陽異向，補瀉方向需分男女?！皞疅o汗：內庭（瀉）、合谷（補）、復溜（瀉）、百勞；傷寒汗多：內庭、合谷（瀉）、復溜（補）、百勞”，該段經文選取的穴位雖一致，而補瀉手法不同療效亦大相徑庭，這一臨證經驗至今仍影響著針灸臨床。

3.4 針刺選穴及頻次：書中關于汗證的描述主要包含如下：多汗（汗多）、少汗、自汗、無汗（汗不出、汗出難）、盜汗、局部汗出異常（陰汗、頭汗）。書中治療汗證多使用針刺療法，現將所用穴整理如下。

3.4.1 多汗（汗多）：大腸經：合谷4（注：4為書中出現使用4次，未特殊標識為書中出現使用1次，以此類推，下同）；膽經：俠溪；脾經：大橫；膀胱經：昆侖、金門；腎經：復溜；胃經：內庭；督脈：百勞。

3.4.2 少汗：大腸經：合谷；腎經：復溜。自汗：腎經：復溜、然谷2、涌泉；心包經：外關；膀胱經：膈俞、昆侖；大腸經：曲池；肺經：列缺、少商；胃經：沖陽；肝經：大敦。

3.4.3 無汗（汗不出、汗出難）：小腸經：腕骨3、少澤2、前谷、陽谷2、后溪；肺經：魚際4、經渠4、孔最；心經：通里2；脾經：大都2；肝經：期門、曲泉3；大腸：商陽2、合谷3、偏歷、下廉、二間；胃經：足三里、陷谷、內庭、厲兌3、解溪；膀胱經：曲差、大杼2、膈俞2、膽俞、中膂俞、會陽、譩譆、委中、至陰、玉枕、昆侖、肝俞；腎經：太溪、復溜；心包經：天池、大陵、勞宮2、中沖、曲澤；三焦經：中渚、支溝、天牖、陽池；膽經：懸顱2、懸厘、足竅陰2、目窗、風池4、光明、俠溪3；任脈：上脘、關元；督脈：命門2、陶道2、上星2、神道。

3.4.4 盜汗：心經：陰郗；督脈：百勞椎骨穴（大椎穴）；心包經：間使；小腸經：后溪；膀胱經：膈俞、心俞；腎經：然谷、復溜、交信。

3.4.5 陰汗：經外奇穴：蘭門；膀胱經：會陽；腎經：交信、太溪；任脈：會陰、中極2；脾經：三陰交2；肺經：魚際。

3.4.6 頭汗：肝經：期門、曲澤。

4 小結

《針灸大成》中治療汗證選穴多選用膀胱經、腎經，用穴精少而頻次高?！端貑枴嵴摗吩唬骸熬揸栒?，諸陽之屬也，其脈連于風府，故為諸陽主氣?！薄端貑枴れ`蘭秘典論》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！卑螂字鹘蛞簹饣?，唐容川在《醫(yī)經精義》[11]對此的理解為：“腎中之陽，蒸動膀胱之水，于是水中之氣，上升為津液，氣著于物，乃化為水，氣出皮膚為汗，氣出口鼻為涕為唾，游溢臟腑之外，則統(tǒng)名津液，實由腎陽蒸于下?！贝苏撌黾础瓣柤佑陉幹^之汗”之理。腎陽是膀胱氣化之源[12]，可知，汗液乃腎陽作用于膀胱津液氣化而成，經由汗孔排泄，陰津為汗出的物質基礎，陽氣為汗出的能量來源，膀胱氣化功能正常及汗孔的閉合有度同時保障汗液正常疏泄。

汗證的發(fā)病原因眾多，而患者主要癥狀或伴隨癥狀不一，該疾病給患者的生活質量及心理健康帶來巨大影響，目前西醫(yī)領域對汗證研究較多停留在整體或局部多汗方面，對于少汗無汗等方面關注度較低。汗出異?；颊叱２l(fā)睡眠障礙、焦慮、抑郁等多種疾病，對生活產生多種負面影響，《針灸大成》中楊繼洲較全面地總結了明代以前的針灸學術經驗并結合了個人獨到的學術見解，其中大量關于汗證的論述可一定補充現代醫(yī)學不足，在臨床和科研方面具有很大指導意義。目前臨床上結合中醫(yī)辨證施治，控制病情進展、綜合調理患者體質及中醫(yī)理論指導下的針灸療法、飲食、生活習慣調整等成為越來越多患者的選擇，深度挖掘古文獻精華以更好服務臨床勢在必行。筆者整理書中關于汗證的論述，以期于臨床診治發(fā)揮效用。