薛明 夏林述鑫 金星

1威海市立醫(yī)院介入科，威海 264200；2山東大學(xué)第二醫(yī)院心血管外科，濟(jì)南 250021；3山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院血管外科，濟(jì)南 250021

腔內(nèi)主動(dòng)脈/動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)（endovascular aneurysm repair，EVAR）于1991 年由Parodi 等［1］首次提出，技術(shù)方法的核心是確保足夠的近端密封區(qū)，將內(nèi)漏的風(fēng)險(xiǎn)降至最低，同時(shí)保證內(nèi)臟血管的通暢性，迅速成為美國選擇性動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)的首選。短瘤頸腹主動(dòng)脈瘤作為復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤中的一種，其復(fù)雜性基于主動(dòng)脈近腎端瘤頸特征、長徑、長度和角度，一度被認(rèn)為是EVAR的禁區(qū)。30%～40%的患者被認(rèn)為不適合常規(guī)腔內(nèi)修復(fù)［2］。然而，腎旁或近腎動(dòng)脈瘤約占腹主動(dòng)脈瘤的20%［3］。隨著血管腔內(nèi)技術(shù)及材料的不斷進(jìn)步，各種應(yīng)對(duì)復(fù)雜短瘤頸腹主動(dòng)脈瘤的辦法被應(yīng)用于臨床，并取得了較好的療效，包括定制開窗型支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（fenestrated endovascular aortic repair，F(xiàn)-EVAR）、分支型支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（branched endovascular aortic repair，B-EVAR）、煙囪支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（chimney endovascular aortic repair，CH-EVAR）/潛望鏡技術(shù)（periscope）以及夾層技術(shù)（Sandwich technique）等［4-6］，現(xiàn)將各項(xiàng)技術(shù)進(jìn)展綜述如下。

開窗支架植入物

傳統(tǒng)EVAR 技術(shù)面對(duì)短瘤頸、腎旁和腎上腹主動(dòng)脈瘤組成的復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤具有其局限性［7］，難以重建動(dòng)脈瘤累及腎和/或內(nèi)臟動(dòng)脈。為了解決這些問題，外科醫(yī)生開發(fā)了一系列針對(duì)性的血管內(nèi)植入物和改進(jìn)技術(shù)，其中最常見的是F-EVAR［8］，其特點(diǎn)為：術(shù)前預(yù)置覆膜支架的側(cè)支和/或孔，經(jīng)側(cè)孔植入支架以保證內(nèi)臟動(dòng)脈血供充足的同時(shí)，減少患者的Ⅰa型內(nèi)漏風(fēng)險(xiǎn)［9］。F-EVAR 主要有3 種類型：（1）成品定制分支和/或開窗的F-EVAR 內(nèi)植入物；（2）基于術(shù)前掃描的3D 重建成像技術(shù)為患者定制的植入物；（3）非定制覆膜支架原位開窗移植物［18］。目前國外上市的定制開窗支架主要有Zenith Fenestration（ZFEN，美國Cook 公司）和Anaconda fenestration（AFEN，日本Terumo 公司）兩款［10］，Zenith優(yōu)點(diǎn)是通過調(diào)節(jié)釋放的開窗支架的裝置，保證支架精準(zhǔn)對(duì)位，并且植入后穩(wěn)定性優(yōu)于其他產(chǎn)品，抗壓性強(qiáng)，降低錯(cuò)位率的同時(shí)保證通暢性［11］。與Zenith 開窗相比，AFEN 有其特點(diǎn)：（1）開窗主體結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)更靈活，無金屬固體等結(jié)構(gòu)開窗位置不受限，可適配更復(fù)雜的瘤頸；（2）開窗結(jié)構(gòu)近端的控釋裝置可在主體支架釋放后調(diào)整近端支架位置［12］。

盡管F-EVAR 是一種公認(rèn)安全有效的治療近腎和腎旁腹主動(dòng)脈瘤的方法［13］。但由于個(gè)體化定制導(dǎo)致其等待時(shí)間長，限制了在緊急情況下的使用，甚至間接增加腹主動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)［14］。Cook Zenith p-Branch 是一種標(biāo)準(zhǔn)化開窗支架系統(tǒng)，該系統(tǒng)適用于50%～70%的近旁或腎旁腹主動(dòng)脈瘤患者［15］。此外，覆膜支架原位開窗技術(shù)以其靈活性和時(shí)效性在臨床中被廣泛使用，并取得了不錯(cuò)的結(jié)果［16］，但支架結(jié)構(gòu)的遠(yuǎn)期隨訪觀察不足，仍需慎重選擇?？偟膩碚f，ZFEN定制開窗支架周期時(shí)間長、價(jià)格昂貴、無法適應(yīng)限期或急診手術(shù)；而非定制支架存在適應(yīng)證和二次再干預(yù)率高的問題。

分支支架植入物

B-EVAR［17］是在支架主覆膜的基礎(chǔ)上衍生其他小型分支覆膜支架，支架與血管貼合性好，能夠延長錨定區(qū)，減小主動(dòng)脈與靶血管之間的夾角以提高血液流暢率。較之F-EVAR，由于B-EVAR 具有分支結(jié)構(gòu)，適用于瘤體較大的胸腹型主動(dòng)脈瘤［18］。盡管目前國外已經(jīng)開始應(yīng)用商業(yè)化分支支架，如以Zenith t-Branch 支架、TAMBE［19］為代表的全外分支系統(tǒng)，以E-nside［20］為代表的全內(nèi)嵌分支系統(tǒng)，但產(chǎn)品的長期效果還有待研究。而國產(chǎn)制造的混合分支支架如G-Branch［21］支架目前也還只在臨床試應(yīng)用階段。這些成品分支設(shè)備的潛在優(yōu)勢是容易獲得且操作程序時(shí)間較短。

分支支架可以保留關(guān)鍵內(nèi)臟動(dòng)脈的情況下治療較長的主動(dòng)脈瘤樣病變。然而，長段血管的覆蓋理論上也增加了脊髓缺血的風(fēng)險(xiǎn)［22］。有研究發(fā)現(xiàn)，與F-EVAR相比，短期內(nèi)B-EVAR技術(shù)應(yīng)用成功率更高，但24個(gè)月的中位隨訪病死率明顯升高［23］，這一結(jié)果類似于開放手術(shù)。F/B-EVAR重建內(nèi)臟動(dòng)脈分支是胸腹主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)發(fā)展主流；鑒于定制支架的長周期和非定制覆膜支架原位開窗的復(fù)雜性，如何解決器材的普適性、非定制性、技術(shù)可行性、安全與有效性是長期追求的目標(biāo)。定向分支支架作為一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化支架的探索，短期數(shù)據(jù)滿意［24］，提供了另一種可選擇的治療方式。

“煙囪”技術(shù)

“煙囪”技術(shù)（CH-EVAR）應(yīng)用在短瘤頸腹主動(dòng)脈瘤中，可有效保證對(duì)內(nèi)臟動(dòng)脈和腎臟的血供。CH-EVAR 經(jīng)上臂入路將覆膜支架置入一側(cè)腎動(dòng)脈或雙側(cè)腎動(dòng)脈［25］，支架由腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端延伸至腎動(dòng)脈外，然后釋放主動(dòng)脈支架移植物，覆蓋腎動(dòng)脈的起始處，后釋放“煙囪”支架使其近端略高于主體支架5 mm 左右，因此，在主移植物和主動(dòng)脈壁之間形成了與主動(dòng)脈支架移植物平行的管道（“煙囪”裝置），保護(hù)了流向腎動(dòng)脈的血液。“煙囪”支架作為EVAR 的改良技術(shù)，使其近端的錨定區(qū)被延長，目前主要用于修復(fù)解剖條件復(fù)雜或累及內(nèi)臟動(dòng)脈的腹主動(dòng)脈瘤。精準(zhǔn)規(guī)劃密閉區(qū)和確定主體支架植入物所覆蓋的分支血管區(qū)域至關(guān)重要。CH-EVAR 已被證明在治療具有挑戰(zhàn)性的短瘤頸動(dòng)脈瘤方面是可行的，并獲得了良好的效果［26］。伯里克利中心報(bào)道中，回顧性分析了CH-EVAR 治療的517 例患者的898 枚煙囪移植物，平均隨訪17.1個(gè)月，初次通暢率為94.0%，二次通暢率為95.3%，患者總存活率為79.0%［27］。在41例的隨訪影像學(xué)檢查患者中，除2例患者外，其他患者均具有Ⅰa內(nèi)漏型成像特征，此研究提出減少Ⅰa型內(nèi)漏的建議：（1）鉚定區(qū)范圍不小于20 mm；（2）使用球囊充分?jǐn)U張主體支架近端區(qū)域，將植入物更好的貼壁或附加近端植入主動(dòng)脈延支（cuff）。

相比較F-EVAR 和B-EVAR，“煙囪”技術(shù)在以下情況中更具優(yōu)勢：（1）緊急情況下無法立刻獲取到定制的開窗支架裝置，“煙囪”支架技術(shù)可作為治療短瘤頸腹主動(dòng)脈瘤的應(yīng)急措施；（2）患者高齡合并癥多，無法耐受開放手術(shù)。再介入和分支血管再通率、橋接支架的耐用性以及是否存在移位是F-EVAR/B-EVAR 所面臨的主要問題［28］。

“潛望鏡”或“倒置煙囪”技術(shù)

“潛望鏡”或“倒置煙囪”技術(shù)是將被覆蓋的支架放置在主動(dòng)脈覆膜支架的遠(yuǎn)心端邊緣下方，用來延長遠(yuǎn)端封閉區(qū)，其方式類似于“煙囪”植入機(jī)制，血液逆向經(jīng)平行覆膜支架主體的潛望鏡植入物向上供血，這有助于胸主動(dòng)脈瘤或腹主動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端封閉區(qū)的擴(kuò)展［29］。

然而，有研究表明，腹主動(dòng)脈瘤（3.4%）或胸主動(dòng)脈瘤（10.0%）接受“潛望鏡”植入患者的30 d病死率，高于報(bào)道的接 受標(biāo)準(zhǔn)EVAR（1.8%）或TEVAR（9.3%）的患 者 病死率［30-31］。這可能是由于手術(shù)過程的復(fù)雜性較大，但也可能反映了研究中的患者由于合并癥不適合進(jìn)行開放式外科重建。除此外，目前“潛望鏡”技術(shù)治療復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤的安全性、有效性的相關(guān)報(bào)道有限，有待進(jìn)一步研究。

夾層技術(shù)

夾層技術(shù)最早是由Lobato［32］提出，該技術(shù)包括常規(guī)支架植入物和煙囪分支的組合，它包括在已經(jīng)釋放完畢的第1 個(gè)支架植入物內(nèi)再次銜接1 個(gè)或多個(gè)支架植入物，解決了胸腹主動(dòng)脈瘤中的煙囪支架過短問題，以及涉及內(nèi)臟動(dòng)脈的長段主動(dòng)脈夾層?；谶@一概念，研究者將“煙囪移植”和“三明治”這兩種技術(shù)結(jié)合起來，形成了“平行移植三明治技術(shù)”［33］。盡管目前有關(guān)夾層技術(shù)的研究結(jié)果是有利的，但由于該技術(shù)相對(duì)復(fù)雜，不利于急癥開展，且關(guān)于適應(yīng)證、移植物長期穩(wěn)定性、遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果缺少數(shù)據(jù)研究［34］。在較大的動(dòng)脈瘤中，支架植入物受心動(dòng)周期和呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，在動(dòng)脈瘤中“自由漂浮”，遠(yuǎn)期穩(wěn)定性有待進(jìn)一步研究［35］。

血管內(nèi)動(dòng)脈瘤封堵術(shù)（EVAS）

除了前面介紹的EVAR 外，EVAS 是在EVER 基礎(chǔ)上，支架覆膜外壁有2 個(gè)球囊，球囊內(nèi)填充一種基于聚乙二醇（PEG）的生物兼容和生物穩(wěn)定的溶液，旨在通過密封整個(gè)動(dòng)脈瘤囊治療腹主動(dòng)脈瘤［36］。此外，在近端鉚定區(qū)不理想的情況下，可以將EVAS 與“煙囪”支架技術(shù)相結(jié)合，即達(dá)到所謂的CH-EVAS 裝置程序。Berg 等［37］表明，與EVAR 相比，EVAS可以減弱系統(tǒng)性的全身炎癥并減少心臟事件的發(fā)生，從而減少術(shù)后病死率。Zoethout 等［38］的相關(guān)研究也顯示，與傳統(tǒng)的EVAR相比，EVAS在遠(yuǎn)期3年生存率較高。目前該技術(shù)仍處于臨床試驗(yàn)階段，該技術(shù)可減少復(fù)雜動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療后內(nèi)漏，有利于提高遠(yuǎn)期療效，值得關(guān)注。

展 望

盡管目前誕生了很多新技術(shù)，多種技術(shù)聯(lián)合使用成為當(dāng)下一大趨勢。針對(duì)短瘤頸腹主動(dòng)脈瘤目前還沒有一個(gè)相對(duì)明確、完善的修復(fù)方案，數(shù)據(jù)基本都是來自術(shù)后短期、中期，缺乏長期數(shù)據(jù)。因此，還需科研及臨床工作人員的繼續(xù)努力，進(jìn)一步追蹤術(shù)后長期的動(dòng)脈瘤修復(fù)情況、各支架植入物形變和血管的動(dòng)態(tài)變化、術(shù)后并發(fā)癥等情況，更好地為治療復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤提供更多有價(jià)值的信息。

作者貢獻(xiàn)聲明薛明：文章撰寫；夏林述鑫：查閱文獻(xiàn)；金星：文章指導(dǎo)