文/盧曉君 陳新林 劉文 唐園園 劉媛 楊建青

柳州市人民醫(yī)院為推進醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標的有效實施，踐行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的主診醫(yī)師負責制，管理到院、到科室、到主診組、到人。

關(guān)鍵點

在國家對于公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展要求的大前提下，醫(yī)療質(zhì)量安全管理的科學化、規(guī)范化、精細化管理程度，是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的關(guān)鍵點。

踐行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的主診醫(yī)師負責制，并構(gòu)建完善的主診醫(yī)師考核體系，為推動醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進，實現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展奠定基礎(chǔ)。當前，醫(yī)療管理中存在實施對象仍以科主任為單一主體、中堅力量作用不突出、有效的管理措施無法全面落地、管理目標無法實現(xiàn)等問題。

鑒于上述醫(yī)院管理實踐中的問題，柳州市人民醫(yī)院希望通過創(chuàng)新主診醫(yī)師考核體系建設(shè)，最大程度地發(fā)揮中堅力量的主觀能動性，為解決區(qū)域引領(lǐng)的質(zhì)量瓶頸難以突破、實現(xiàn)精細化管理和醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進提供依據(jù)。

主診醫(yī)師考核創(chuàng)新

在國家對于公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展要求的大前提下，醫(yī)療質(zhì)量安全管理的科學化、規(guī)范化、精細化管理程度，是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的關(guān)鍵點。柳州市人民醫(yī)院為推進醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標有效實施，踐行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的主診醫(yī)師負責制，管理到院、到科室、到主診組、到人。

在實踐探索中，醫(yī)院希望充分發(fā)揮中堅力量和技術(shù)骨干的主觀能動性，突破管理實施對象仍以科主任為單一主體，逐步實現(xiàn)有效管理措施全面落地，突破區(qū)域引領(lǐng)的質(zhì)量瓶頸。而且，經(jīng)過數(shù)年實踐，醫(yī)院希望逐步實現(xiàn)精細化管理的目標和醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。

在前期實踐的基礎(chǔ)上，項目組綜合利用多種數(shù)據(jù)分析方法，重點回溯分析了2021年被納入柳州市人民醫(yī)院主診考核體系的醫(yī)療安全和質(zhì)量指標，并分析指標、及時干預(yù)，實現(xiàn)持續(xù)改進，以期為公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的系統(tǒng)化管理模式提供思路。

結(jié)合公立醫(yī)院績效考核及柳州市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理的現(xiàn)狀，項目組重點收集整理2021年全年入院住院患者的數(shù)據(jù)指標，定標到院、到科、到組，并納入柳州市人民醫(yī)院主診醫(yī)師考核指標體系的數(shù)據(jù)指標，包括平均住院日、手術(shù)占比、四級手術(shù)占比、微創(chuàng)手術(shù)占比、收治病種數(shù)、CMI值、時間消耗指數(shù)、低風險死亡率、手術(shù)患者死亡率、非計劃再入院率、非計劃再手術(shù)率，以及2021年國家醫(yī)療安全10大目標?；诨A(chǔ)數(shù)據(jù)，項目組深入分析上升指標及干預(yù)后的變化趨勢，提出整改意見。

在類似主診醫(yī)師負責制考核體系創(chuàng)新探索中，項目組認為特別需要注意的優(yōu)先事項如下。

首先是建章立制，確定管理架構(gòu)和實施對象，制度先行，持續(xù)完善，保證措施的可實施性。明確主診醫(yī)師的準入及退出機制，優(yōu)上劣下,明確科主任、主診醫(yī)師、主診組醫(yī)師之間的權(quán)責。

其次是確定管理目標，定標到科、到組、到人，目標可行，實現(xiàn)管理精細化。綜合醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、醫(yī)保、藥學、感控等管理部門結(jié)合自己的管理方向和我院的實際情況，共同商定，院內(nèi)廣泛征求意見，同時將病歷質(zhì)量、手術(shù)安全、核心制度執(zhí)行、感染控制、合理用藥、10大安全目標等內(nèi)容納入醫(yī)療安全三級指標，將耗材管理、醫(yī)療服務(wù)能力、功能定位納入醫(yī)療質(zhì)量三級指標，并確定指標的數(shù)據(jù)口徑和計算方法。同時根據(jù)大學科的特點，將考核指標體系分為內(nèi)科組、內(nèi)科介入組、手術(shù)科室組3大類?？己酥笜梭w系可操作、可量化、可實現(xiàn)。

再次則是以考核為導(dǎo)向，發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題，實現(xiàn)質(zhì)量管理持續(xù)改進。結(jié)合公立醫(yī)院績效考核及我院醫(yī)療質(zhì)量安全管理的現(xiàn)狀，收集2021年全年入柳州市人民醫(yī)院住院患者數(shù)據(jù)指標，并細化到科、到組、到人，具體問題具體分析，落實主體責任，及時整改提高，并追蹤整改成效。在目標廣泛實現(xiàn)的前提下，根據(jù)實際情況調(diào)整并新設(shè)定目標值，目標值可根據(jù)公立醫(yī)院績效考核的國家中位目標或目標高值，結(jié)合醫(yī)院、科室、主診組前一年的目標高值設(shè)定，再次進入PDCA循環(huán)，實現(xiàn)持續(xù)改進。

10 大安全目標持續(xù)改進

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標》的文件精神和要求，醫(yī)院制定了《柳州市人民醫(yī)院關(guān)于落實2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標實施方案》，分析10大安全目標近3年的運行數(shù)據(jù)，結(jié)合柳州市人民醫(yī)院10大安全目標的實施情況定標，并明確各項目標的責任科室，目標到院、到科、到組，每季度進行分析總結(jié)，制定改進措施，最終實現(xiàn)醫(yī)療安全目標持續(xù)改進。

以2020年全年的季度最優(yōu)值及近3年該項指標的中位值為基礎(chǔ)，參考本地區(qū)其他醫(yī)院開展情況，設(shè)定2021年急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率目標值：不低于85%。目標到責任科室、主診組，2021年全年目標逐漸達到90%左右（圖1）。

圖1 急性ST 段抬高型心肌梗死再灌注治療率對比

以2020年全年的季度最優(yōu)值及近3年該項指標的中位值為基礎(chǔ)，確定2021年柳州市人民醫(yī)院急性腦梗死再灌注治療率目標：40%，目標到責任科室、主診組，2021年目標達到43.4%，并持續(xù)改進，第4季度達到52.9%（圖2）。

圖2 急性腦梗死再灌注治療率對比

借鑒2020年醫(yī)院腫瘤性疾病分期情況（5 個重點癌腫的分期率0～34.37%），初步擬定2021年度各瘤種TNM分期率完成目標，目標到科、到組，2021年原發(fā)性肝癌30%、肺癌50%、乳腺癌70%、胃癌50%、結(jié)直腸癌50%，均達標，并實現(xiàn)了按不同癌種定標的目的（圖3）。

圖3 腫瘤治療前臨床TNM 分期評估率對比 單位：百分比（%）

根據(jù)國家對住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率的目標值和柳州市人民醫(yī)院實際運行的數(shù)據(jù)，制定柳州市人民醫(yī)院特殊級抗微生物藥物≥90%，限制級抗微生物藥物≥60%，所有抗微生物藥物≥40%，管理到科、到組。2021年特殊級抗微生物藥物為94.33%，限制級抗微生物藥物為61.64%，所有抗微生物藥物為43.35%，均達標（圖4）。

圖4 抗菌藥物治療前病原學送檢率對比

經(jīng)過VTE的系統(tǒng)化管理，柳州市人民醫(yī)院2021年VTE規(guī)范預(yù)防率逐月升高，達90%以上（圖5）。

圖5 靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防率對比

參照國家標準：主要診斷編碼正確率≥65%，結(jié)合柳州市人民醫(yī)院2020年正確率80.3%，確立2021目標≥85%，經(jīng)過管理，2021年柳州市人民醫(yī)院病案首頁主要診斷編碼正確率達標并呈現(xiàn)持續(xù)上升、達標（圖6）。

圖6 病案首頁主要診斷編碼正確率對比

根據(jù)等級醫(yī)院評審【A】標準：每百張床位年度報告≥20件的目標，柳州市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件上報率呈遞增趨勢：2019年28件/百床，2020年31件/百床，2021年36件/百床（圖7）。

圖7 不良事件報告率對比

在降低住院患者靜脈輸液使用率方面:2020年全年平均86.59%，設(shè)定2021年目標為85%，2021年基本達標（圖8）。

圖8 住院患者靜脈輸液使用率對比

在降低血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率方面：根據(jù)2020年的中位值0.28‰，設(shè)定預(yù)定目標0.2‰，2021年達標（圖9）。

圖9 CRBSI 發(fā)生率對比

降低陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率：2020年全年中位值13.98%，設(shè)定2021年目標為13%，2021年季度持續(xù)改進，下降至11.8%，已達標（圖10）。

圖10 陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率對比

醫(yī)療服務(wù)提質(zhì)升級

經(jīng)過體系創(chuàng)新和改進，2021全年總診療237.90萬人次，同比增長23.8%。其中，專科門診165.16萬人次，增長24.72%，急診61.39萬人次，增長60.14%；健康體檢27.02萬人次，增長74.96%；預(yù)約就診率87.11%，增加3.53個百分點。出院人數(shù)12.63萬人次，增長16.86%；手術(shù)量6.69萬臺次，增長27.99%；手術(shù)占比32.33%，增加1.8個百分點；四級手術(shù)占比20.3%，增加0.25個百分點，微創(chuàng)手術(shù)占比18.76%,增加2.22個百分點；平均住院日7.5天，下降0.3天。2021年收治病種數(shù)突破2800，CMI值較前一年提升10%，時間消耗指數(shù)下降16%。質(zhì)量安全持續(xù)改進，住院死亡率、低風險死亡率持續(xù)降低，手術(shù)患者死亡率降低5.5%，非計劃再入院率降低0.4%，非計劃再手術(shù)率降低0.15%。全年無重大醫(yī)療安全不良事件。

在國家新醫(yī)改和公立醫(yī)院績效考核的新形勢下，如何在保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的穩(wěn)步提升的前提下，提高醫(yī)院的核心競爭力，促進醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，是我們面臨的實際挑戰(zhàn)。核心競爭力最關(guān)鍵的一環(huán)就是人才梯隊和動力激發(fā)?？浦魅晤I(lǐng)導(dǎo)下的主診醫(yī)師負責制突破了傳統(tǒng)體制和利益束縛，變革傳統(tǒng)的生產(chǎn)關(guān)系，通過賦能授權(quán)，激發(fā)以醫(yī)師核心生產(chǎn)力為代表的生產(chǎn)潛力，打造出“高效率、低成本、高品質(zhì)”的醫(yī)療生產(chǎn)模式，敏捷、有效地應(yīng)對錯綜復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境。柳州市人民醫(yī)院踐行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的主診醫(yī)師負責制，并構(gòu)建符合自身實際的主診醫(yī)師考核體系，實現(xiàn)院、科、主診組三級管理體系，以醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進為目標，設(shè)立目標到院、到科、到組，實施目標考核，納入指標考核，最終實現(xiàn)了醫(yī)療安全目標的穩(wěn)步推進和醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。

為了能實時反饋主診組的考核情況，建立完善的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，搭建信息化決策體系，結(jié)合醫(yī)院前期指標完成情況、當?shù)厥∈屑壨夅t(yī)療機構(gòu)的指標均值或國家標準設(shè)定科室的個性指標，并分解至主診組，滿足院、科、主診醫(yī)師三級實時查詢、監(jiān)控功能，科室及主診組也可以根據(jù)短期內(nèi)反饋的指標及時調(diào)整工作策略，而醫(yī)院層面也可以根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展定位每季度或每年動態(tài)調(diào)整考核評價指標值的設(shè)定，有力引導(dǎo)主診醫(yī)師開展工作，為醫(yī)療管理提供正確的方向標，為高質(zhì)量發(fā)展提供助力。