于明珠，趙丹娜，楊艾影，朱 宇，王 靜

冠心病(coronary heart disease,CHD)是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞,導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病[1]。近年來，冠心病病人不斷年輕化且患病率呈逐年增長趨勢，亟需有效的健康管理模式進一步改善[2]?；ヂ?lián)網(wǎng)干預(yù)是指通過網(wǎng)絡(luò)平臺或相關(guān)技術(shù)對目標(biāo)人群實施干預(yù)，是基于互聯(lián)網(wǎng)和移動智能應(yīng)用為基礎(chǔ)的移動醫(yī)療方法，為臨床醫(yī)學(xué)研究提供了一系列新的可能性[3]，包括在線醫(yī)療、遠程醫(yī)療、應(yīng)用小程序、移動應(yīng)用程序(APP)等。范圍綜述(scoping review)是基于循證實踐的研究方法，可快速識別某一特定主題的研究范圍，通過匯總分析，為該領(lǐng)域的發(fā)展提供證據(jù)支持[4]。本范圍綜述通過對互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)在冠心病病人管理中的研究文獻進行匯總和分析，為該領(lǐng)域的研究發(fā)展提供參考。

1 資料與方法

1.1 確定研究問題 本研究通過文獻閱讀，并進行討論，明確研究問題：互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)在冠心病病人管理中的主要形式有哪些？互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)的內(nèi)容要素包含哪些方面？其評價指標(biāo)有哪些？

1.2 文獻納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：隨機對照研究(randomized controlled trial,RCT)；②研究對象：年齡≥18歲，文獻中明確說明病人患病病程及個人情況，有一定的文化程度，可操作簡單的智能設(shè)備；③干預(yù)措施：對照組采用常規(guī)護理干預(yù)，干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上實施互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非中英文文獻；②重復(fù)文獻；③無法獲取全文文獻、綜述、會議摘要、專題摘要；④研究方案、政策性報告；⑤研究內(nèi)容未提及互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)實施內(nèi)容或效果的文獻。

1.3 文獻檢索策略 計算機檢索Cochrane Library、PubMed、Embase、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)和維普等數(shù)據(jù)庫。檢索時間為建庫至2022年3月。檢索采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，英文檢索詞包括“coronary heart disease”“heart disease”“myocardial infarction”“angina pectoris”“internet intervention”“network”“mobile health internet”“telemonitoring”“wechat”“medical wisdom”“mobile applications”“electronic”“computer”“digital”“health information management”“electronic health management”“health education”。中文檢索詞包括“冠心病”“心臟病”“心肌梗死”“心絞痛”“互聯(lián)網(wǎng)”“網(wǎng)絡(luò)”“移動醫(yī)療”“遠程醫(yī)療”“微信”“移動APP”“信息”“應(yīng)用程序”“計算機”“健康管理”“電子健康管理”“健康教育”。

1.4 文獻篩選和資料提取 檢索出的文獻導(dǎo)入NoteExpress軟件進行整理和去重，由2名研究者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻，如有分歧，與第3名研究者討論決定。對納入的文獻進行信息提取，提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表時間、文獻類型、國家、樣本量、干預(yù)方法、干預(yù)時間、結(jié)局指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果及納入文獻基本特征 初步檢索獲得3 966篇文獻，去重872篇，閱讀文獻題目和摘要刪除2 766篇，閱讀全文去除268篇，無法獲取全文23篇，最終納入37篇[5-41]文獻。文獻篩選流程見圖1。納入文獻基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入文獻基本特征

2.2 互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)用于冠心病病人的干預(yù)形式 互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)主要包括3種形式。①移動醫(yī)療APP：該形式應(yīng)用較為廣泛[21]，16項研究[5-8,16,19,21-25,28,30,32-34]顯示，病人通過移動APP配以相應(yīng)的電子監(jiān)測設(shè)備，通過實時追蹤和反饋可獲取個性化的健康管理方案。如Ehrler等[42]在研發(fā)的應(yīng)用程序中設(shè)置了藥物條形碼掃描功能，病人通過掃描獲取藥物相關(guān)信息。②微信平臺：國內(nèi)應(yīng)用最為廣泛[12]，具備時效性、便捷性等特點。15項研究[7,10,12-13,15,19,22,25-27,35-39]顯示，基于微信平臺組建的醫(yī)護小組可構(gòu)建信息化平臺，如創(chuàng)建微信群、微信公眾號等。③遠程醫(yī)療：現(xiàn)代信息技術(shù)的核心[20]，突破時間和空間的限制，實現(xiàn)遠程指導(dǎo)與互動交流。22項研究[9,11,13-18,20,23,26,31-41]顯示，醫(yī)患之間、病人之間通過遠程指導(dǎo)分享信息資源，可提高病人的自我效能和生活質(zhì)量[18]。

2.3 互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)用于冠心病病人的內(nèi)容要素

2.3.1 自我管理指導(dǎo) ①服藥監(jiān)測：利用移動APP提醒病人服藥，當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人未服藥時，移動設(shè)備發(fā)出警報聲提醒病人，并提示服用藥物的安全劑量[8]。②健康教育指導(dǎo)：通過移動APP向病人發(fā)送健康指導(dǎo)，使其可獲得醫(yī)院的延續(xù)護理。③自我護理指導(dǎo)：通過移動APP向病人發(fā)送生活方式的指導(dǎo)，如運動、飲食等，使病人可以更好地進行自我護理[5-8,11-14,19,22,24-28,30,34-37,40]。

2.3.2 健康信息追蹤 ①服藥監(jiān)測：同自我管理指導(dǎo)服藥監(jiān)測方法。②遠程健康監(jiān)測：通過佩戴各種電子設(shè)備如腕式手環(huán)等，將監(jiān)測病人的信息上傳，同時記錄用藥信息、生命體征信息等，就醫(yī)時可做參考[5-9,11,13-18,20,23,26,31-41]。③健康問卷調(diào)查：由護理人員設(shè)計問卷，通過移動設(shè)備發(fā)送給病人，病人填寫反饋，作為病人健康狀況監(jiān)測的手段之一[20]。

2.3.3 增強同伴支持 創(chuàng)建同伴支持群聊，專科護士定期發(fā)送疾病康復(fù)相關(guān)信息，每周定時討論康復(fù)相關(guān)問題，群內(nèi)成員針對問題分享自己的經(jīng)驗和看法，?？谱o士對病人間分享的方法給予專業(yè)解答[9,12,14,23,29-32,35,39,41]。

2.3.4 醫(yī)療健康資源 互聯(lián)網(wǎng)平臺可以通過多種移動方式向病人提供健康信息，使病人能夠獲取更全面的醫(yī)療信息資源[5-41]。

2.3.5 心理支持 護理人員通過移動應(yīng)用向病人發(fā)送激勵性圖片、視頻和文字，以改善病人的心理情緒等[15-17,20-26,29,31,34,36,38]。

2.4 互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)的評價指標(biāo) 本研究對互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)的評價指標(biāo)總結(jié)為4個方面。①自我管理能力：28篇文獻[8-11,13-19,21,23-27,30-37,39-41]表明，互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)在冠心病病人的健康管理中能有效提高病人的自我管理能力，該指標(biāo)主要采用冠心病自我管理行為量表(Coronary Self-Management Scale,CSMS)進行評估[11,23,32,33,35]。②生活質(zhì)量：27篇文獻[5-6,8-21,23,25-29,32-33,35,38,41]指出，互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)可提高病人的生活質(zhì)量，病人可通過各種移動平臺、公眾號等實時獲取疾病相關(guān)信息。采用西雅圖心絞痛生存質(zhì)量測量量表(Seattle Angina Questionnaire,SAQ)[9,11,23,26,27,41]和健康調(diào)查簡表(SF-36)[10,14,19,35]兩種量表評估。③服藥依從性：20篇文獻[5-8,11-13,15,19-20,22,24-26,28,30,34,36-37,40]報告了基于互聯(lián)網(wǎng)形式對病人用藥依從性干預(yù)的效果。研究顯示，大部分病人通過互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)形式能保持較好的服藥依從性。納入文獻[11,20,22,30,37,40]中采用Morisky服藥依從性量表進行評價。④病人滿意度：9篇文獻[9,14,23,29,31-32,35,39,41]顯示，大部分病人對互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)健康管理的方式表示滿意，能夠熟練運用該程序，并指出今后對該模式的期望，如針對不同人群、疾病特點制定個性化功能，以滿足病人個性化的需求。

3 討論

3.1 互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)形式在冠心病病人健康管理中切實可行 互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)在冠心病健康管理中使用的移動醫(yī)療APP、微信平臺、遠程醫(yī)療3種形式，打破了時間、空間及地域的限制，具備時效性、便捷性和共享性[12]?；ヂ?lián)網(wǎng)干預(yù)的運用緩解了護理人力資源不足及工作負擔(dān)繁重的問題，其還可根據(jù)病人不同疾病特點制訂個性化的健康管理方案[20]，是一種較優(yōu)勝的健康管理模式。但是，此方法要求病人有一定的文化程度和操作能力來使用APP。對此，建議今后開發(fā)人員可根據(jù)不同人群、疾病特點、手機使用情況等設(shè)計更加便捷的APP，使病人易于接受和操作。

3.2 互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)在冠心病病人健康管理中內(nèi)容要素多樣 冠心病病人管理主要包括5個方面的內(nèi)容：自我管理指導(dǎo)、健康信息追蹤、增強同伴支持、醫(yī)療健康資源和心理支持。26篇文獻[5-9,11,13-18,20,23,26,31-41]顯示，病人健康信息追蹤多采用電子監(jiān)測設(shè)備，該移動設(shè)備可設(shè)置2個端口，如醫(yī)護端和病人端。醫(yī)患通過登錄程序端進入，查詢相關(guān)信息以便及時了解健康信息。自我管理指導(dǎo)主要是基于互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)[31]，通過不同方式向病人推送疾病相關(guān)信息、健康管理指導(dǎo)等，病人普遍認可且滿意度高。該管理模式要求護理人員具有全面的?？浦R來應(yīng)對各種突發(fā)情況，但目前國內(nèi)對于該方面的?？谱o士尚缺乏專業(yè)信息化的教育培養(yǎng)，建議各高校和醫(yī)院在人才培養(yǎng)上能夠重視信息化培養(yǎng)，進一步完善該管理模式。

3.3 互聯(lián)網(wǎng)在冠心病病人管理中的干預(yù)效果顯著 互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)在冠心病病人健康管理中顯示出積極的效果，護理人員可通過此平臺為病人提供疾病相關(guān)信息、生活方式指導(dǎo)，在一定程度上改善了病人焦慮、抑郁等心理問題，提高了病人的自理能力和生活質(zhì)量。此外，病人對使用移動醫(yī)療干預(yù)服藥提醒滿意度較高，認為此模式干預(yù)便捷高效，大多數(shù)病人通過移動APP能保持較好服藥依從性[5-8,11-13,15,19-20,22,24-26,28,30,34,36-37,40]。

當(dāng)前國內(nèi)已有研究者開發(fā)了健康管理的APP，但少見報告關(guān)于APP和APP本身角度展開的評價。有研究指出，有必要對電子健康A(chǔ)PP進行評價，以提高其在臨床中的實用性[34]。國外已有關(guān)于這方面的研究報告，國內(nèi)可借鑒國外的經(jīng)驗進一步完善此模式的評價指標(biāo)。

4 小結(jié)

目前，互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)在國外已廣泛應(yīng)用到病人健康管理中,而國內(nèi)基于互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)的研究也如火如荼。國內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)主要應(yīng)用于糖尿病、高血壓等方面，在冠心病健康管理上的應(yīng)用還需進一步完善。今后，可根據(jù)國內(nèi)國情的發(fā)展制定本土化的管理策略，多學(xué)科團隊協(xié)作建立基于“互聯(lián)網(wǎng)”的醫(yī)院-社區(qū)-家庭醫(yī)聯(lián)體模式，以促進冠心病管理不斷向前發(fā)展。

通過回顧文獻，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有的干預(yù)方式不夠精準(zhǔn)、設(shè)計不夠智能，如微信、小程序等，建議結(jié)合護理信息學(xué)、護理管理學(xué)等內(nèi)容設(shè)計更加嚴謹?shù)幕ヂ?lián)網(wǎng)干預(yù)模式。目前部分高校已經(jīng)開展《護理信息學(xué)》這門課程，建議更多的高校和醫(yī)院能夠在人才培養(yǎng)上做些調(diào)整，緊隨時代發(fā)展，培養(yǎng)符合社會需求的新時代人才。