朱 元，陳 鑫

（中通服咨詢?cè)O(shè)計(jì)研究院有限公司，江蘇 南京 210019）

0 引 言

隨著物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)的興起以及電子病歷、智慧醫(yī)院、互聯(lián)互通等標(biāo)準(zhǔn)的出臺(tái)，傳統(tǒng)醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）的缺陷越發(fā)明顯，已無(wú)法滿足高水平智慧醫(yī)院建設(shè)的需求[1]。基于集成平臺(tái)的醫(yī)院信息系統(tǒng)很好地解決了系統(tǒng)孤立、數(shù)據(jù)分散、功能單一等問題。因此，老舊醫(yī)院的信息化建設(shè)水平亟需提升，以更好滿足國(guó)家出臺(tái)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并且能支撐醫(yī)院未來發(fā)展的核心系統(tǒng)

1 醫(yī)院信息系統(tǒng)現(xiàn)狀與問題

從當(dāng)前的醫(yī)院信息化現(xiàn)狀分析，還存在較多數(shù)醫(yī)院以HIS作為核心平臺(tái)，但很難避免異構(gòu)系統(tǒng)的出現(xiàn)。隨著異構(gòu)系統(tǒng)的逐漸增加，接口愈發(fā)煩雜，擴(kuò)展性也較差，導(dǎo)致原有系統(tǒng)無(wú)法實(shí)現(xiàn)服務(wù)的快速響應(yīng)，并且數(shù)據(jù)利用率較低等問題。各類現(xiàn)存問題主要包括以下4個(gè)方面。

1.1 醫(yī)院信息系統(tǒng)功能不完善

功能不完善主要體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)。（1）大多數(shù)醫(yī)院現(xiàn)有的HIS、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（Laboratory Information system，LIS）、影像歸檔和通信系統(tǒng)（Picture Archiving and Communication System，PACS）、電子病歷（Electronic Medical Record，EMR）、臨床決策支持系統(tǒng)（Clinical Decision Support System，CDSS）等核心系統(tǒng)以及辦公自動(dòng)化（Office Automation，OA）、后勤等管理類系統(tǒng)可能由多個(gè)廠家提供，異構(gòu)系統(tǒng)多，整體集成度不高。（2）閉環(huán)管理流程不完善，管理不規(guī)范，無(wú)法落實(shí)事件責(zé)任人。（3）缺少支撐醫(yī)生、護(hù)士決策的知識(shí)庫(kù)和決策中心，故無(wú)法滿足智慧醫(yī)院的要求和持續(xù)發(fā)展的需求。

1.2 數(shù)據(jù)共享和利用水平較低

（1）由于先前的醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)時(shí)未考慮整體的設(shè)計(jì)與規(guī)劃，結(jié)構(gòu)化程度低，導(dǎo)致現(xiàn)有系統(tǒng)存在“信息孤島”的情況，甚至存在手動(dòng)抄寫記錄數(shù)據(jù)的情況，無(wú)法較好地實(shí)現(xiàn)院內(nèi)數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通。如患者的臨床數(shù)據(jù)采集后無(wú)法自動(dòng)上傳至臨床數(shù)據(jù)中心、醫(yī)學(xué)影像調(diào)閱速度慢、遠(yuǎn)期圖像和近期圖像未分開存儲(chǔ)等。

（2）醫(yī)共體、醫(yī)聯(lián)體的信息系統(tǒng)建設(shè)還有待推進(jìn)。目前區(qū)域各級(jí)的醫(yī)療服務(wù)體系無(wú)法實(shí)現(xiàn)聯(lián)動(dòng)，主要體現(xiàn)在遠(yuǎn)程會(huì)診的頻次較少和患者信息跨院無(wú)法共享上。一方面缺乏數(shù)據(jù)平臺(tái)來收集、處理、分析海量的數(shù)據(jù)，另一方面是對(duì)各機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和數(shù)據(jù)挖掘，工作量極大。

1.3 醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)待優(yōu)化

通常醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)主要由互聯(lián)網(wǎng)外網(wǎng)、醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)（含無(wú)線網(wǎng)）、內(nèi)外網(wǎng)交互網(wǎng)絡(luò)組成，而隨著網(wǎng)上預(yù)約、網(wǎng)上查詢等功能的上線，內(nèi)外網(wǎng)需要進(jìn)行數(shù)據(jù)共享，醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)的安全建設(shè)尤為關(guān)鍵。當(dāng)前醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)現(xiàn)狀主要面臨幾個(gè)問題。（1）伴隨系統(tǒng)用戶數(shù)量的增加，原系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)資源需進(jìn)行擴(kuò)容，老舊設(shè)備需要升級(jí)。（2）未按等保2.0三級(jí)等保要求完善網(wǎng)絡(luò)安全體系，安全機(jī)制不完善，相關(guān)安全設(shè)備需要整改。（3）網(wǎng)絡(luò)安全制度欠缺，不成體系，缺少管理制度、規(guī)范等。（4）在互聯(lián)網(wǎng)上進(jìn)行傳輸?shù)臄?shù)據(jù)不滿足數(shù)據(jù)加密的要求，不符合國(guó)家規(guī)范。

1.4 醫(yī)院信息化人才隊(duì)伍欠缺

健全的醫(yī)院信息化隊(duì)伍是保障信息系統(tǒng)正常運(yùn)行的關(guān)鍵因素，而目前醫(yī)院信息部門普遍存在的問題如下：（1）缺乏復(fù)合型人才，需吸收精通醫(yī)院各業(yè)務(wù)系統(tǒng)及計(jì)算機(jī)操作技能的人員；（2）醫(yī)院與高校需建立穩(wěn)定的人才培養(yǎng)鏈，為醫(yī)院提供優(yōu)質(zhì)的人才資源；（3）部分醫(yī)院信息部門人員的資質(zhì)欠佳、人員數(shù)量不足，運(yùn)營(yíng)管理流于表面，一旦脫離系統(tǒng)運(yùn)維廠家無(wú)法自行解決突發(fā)狀況。

2 智慧醫(yī)院建設(shè)思路

2.1 電子病歷

EMR作為醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心，在建設(shè)時(shí)需要考慮其與HIS、臨床信息系統(tǒng)（Clinical Information System，CIS）、醫(yī)生工作站、病歷書寫、區(qū)域醫(yī)療等系統(tǒng)模塊之間的關(guān)系，當(dāng)前的電子病歷評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)僅僅是從業(yè)務(wù)層面去分析各工作角色及業(yè)務(wù)項(xiàng)目涉及的功能，并未明確功能如何實(shí)現(xiàn)，并且從電子病歷4級(jí)開始提出了需實(shí)現(xiàn)病人信息的全院共享、具備初級(jí)醫(yī)療決策的需求。全院信息共享要求通過數(shù)據(jù)接口的形式實(shí)現(xiàn)HIS、LIS、PACS等系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享，而通過搭建集成平臺(tái)能建立起醫(yī)院知識(shí)庫(kù)與業(yè)務(wù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對(duì)接，最終實(shí)現(xiàn)病人就醫(yī)信息的全院共享。

電子病歷5級(jí)主要是要求實(shí)現(xiàn)全院數(shù)據(jù)的統(tǒng)一管理，而集成平臺(tái)的建立能夠提供跨部門的信息展示界面，以及為合理用藥管理系統(tǒng)、臨床路徑管理系統(tǒng)、診療方案等系統(tǒng)提供綜合的知識(shí)庫(kù)資源，達(dá)到實(shí)時(shí)臨床數(shù)據(jù)中心（Clinical Data Repository，CDR）的效果。

電子病歷6級(jí)目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)院內(nèi)數(shù)據(jù)的閉環(huán)管理與實(shí)時(shí)跟蹤，涉及各類業(yè)務(wù)包括檢查閉環(huán)追蹤、檢驗(yàn)閉環(huán)追蹤、手術(shù)閉環(huán)追蹤、輸血閉環(huán)追蹤、藥品閉環(huán)追蹤、護(hù)理閉環(huán)追蹤、器械消毒跟蹤等，通過集成平臺(tái)監(jiān)控各活動(dòng)環(huán)節(jié)的狀態(tài)，并利用知識(shí)庫(kù)實(shí)時(shí)核查各醫(yī)療環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)，提供醫(yī)療質(zhì)量保障與高級(jí)醫(yī)療決策。

電子病歷7級(jí)和8級(jí)強(qiáng)調(diào)的是區(qū)域醫(yī)療信息共享與健康信息整合兩個(gè)方面，需實(shí)現(xiàn)外部醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史病歷信息的共享，整合患者內(nèi)、外部的檢查信息和自采健康記錄，為其定制針對(duì)性的治療方案，并且能對(duì)比區(qū)域范圍內(nèi)和院內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量以提升自身醫(yī)療服務(wù)水平。

2.2 互聯(lián)互通

相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，通過互聯(lián)互通五乙測(cè)評(píng)占總數(shù)的9.2%，通過互聯(lián)互通四甲測(cè)評(píng)占總數(shù)的80.21%，通過四乙測(cè)評(píng)占總數(shù)的9.38%，通過互聯(lián)互通三級(jí)測(cè)評(píng)占總數(shù)的1.22%，可見通過互聯(lián)互通四甲的醫(yī)院占絕大多數(shù)，而對(duì)照互聯(lián)互通測(cè)評(píng)方案，四甲標(biāo)準(zhǔn)中與醫(yī)院集成平臺(tái)相關(guān)的評(píng)分指標(biāo)占65%，其重要性顯而易見[2]。

互聯(lián)互通四甲標(biāo)準(zhǔn)下的醫(yī)院基本能夠支持門診、住院、醫(yī)技、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)等日常工作，異構(gòu)系統(tǒng)均與集成平臺(tái)以總線形式對(duì)接，基于平臺(tái)的內(nèi)部實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)聯(lián)通，涉及臨床服務(wù)系統(tǒng)、醫(yī)療管理系統(tǒng)、運(yùn)營(yíng)管理系統(tǒng)等系統(tǒng)的雙向接口，最終實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)的互聯(lián)互通[3]。

但對(duì)標(biāo)互聯(lián)互通五級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)存的大部分醫(yī)院離高水平智慧醫(yī)院仍然存在一定差距，重點(diǎn)內(nèi)容涵蓋電子病歷共享文檔建設(shè)（術(shù)語(yǔ)與字典的統(tǒng)一），業(yè)務(wù)系統(tǒng)與醫(yī)院信息平臺(tái)對(duì)接數(shù)量的增加，區(qū)域醫(yī)療信息平臺(tái)、主管部門、國(guó)家平臺(tái)的業(yè)務(wù)協(xié)同。

2.3 智慧服務(wù)

智慧服務(wù)的目標(biāo)是通過信息化技術(shù)為患者提供良好的就醫(yī)服務(wù)與就醫(yī)體驗(yàn)。通過對(duì)患者提供的服務(wù)水平以及患者的感受，醫(yī)院智慧服務(wù)分為0～5級(jí)，從診前服務(wù)、診中服務(wù)、診后服務(wù)、全程服務(wù)、基礎(chǔ)與安全幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。

診前服務(wù)涉及診療預(yù)約、急診銜接、轉(zhuǎn)診服務(wù)。主要功能應(yīng)涵蓋：（1）掛號(hào)、檢驗(yàn)、治療的線上預(yù)約；（2）急救患者的各類信息能及時(shí)發(fā)送至醫(yī)院值守人員的設(shè)備上；（3）獲取患者院外的治療信息并存儲(chǔ)于院內(nèi)。

診中服務(wù)涉及信息推送、標(biāo)識(shí)與導(dǎo)航、患者便利保障服務(wù)。主要功能應(yīng)涵蓋：（1）患者移動(dòng)端各類信息的實(shí)時(shí)查詢與治療方案推送；（2）提供院內(nèi)各科室路線的導(dǎo)航與就診信息；（3）實(shí)現(xiàn)在線上預(yù)約各類便民服務(wù)。

診后服務(wù)涉及患者反饋、患者管理、藥品調(diào)劑與配送、家庭服務(wù)、基層醫(yī)師指導(dǎo)。主要功能應(yīng)涵蓋：（1）患者能通過移動(dòng)端進(jìn)行滿意度反饋；（2）有完善的隨訪系統(tǒng)；（3）患者能在移動(dòng)端查看處方和醫(yī)囑，具備完善的合理用藥系統(tǒng)；（4）可以進(jìn)行遠(yuǎn)程復(fù)診或預(yù)約家庭醫(yī)療服務(wù)；（5）能夠提供遠(yuǎn)程視頻會(huì)診服務(wù)，共享病歷信息。

全程服務(wù)涉及費(fèi)用支付、智能導(dǎo)醫(yī)、健康宣教、遠(yuǎn)程醫(yī)療。主要功能應(yīng)涵蓋：（1）就醫(yī)過程中支持各類費(fèi)用的線上支付；（2）可提前錄入癥狀進(jìn)行智能導(dǎo)診；（3）患者通過相關(guān)平臺(tái)可以查詢醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)；（4）支持患者進(jìn)行遠(yuǎn)程問診。

然而，提供上述這些服務(wù)的基礎(chǔ)是建設(shè)集成平臺(tái)、患者主索引、主數(shù)據(jù)管理、電子病歷、臨床數(shù)據(jù)中心、全院電子申請(qǐng)單等數(shù)個(gè)系統(tǒng)，相互協(xié)作才能滿足醫(yī)院智慧服務(wù)的要求。

2.4 智慧管理

一個(gè)完善的醫(yī)院管理系統(tǒng)有利于促進(jìn)智慧醫(yī)院的建設(shè)，從醫(yī)院管理的效果與功能評(píng)價(jià)，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)將醫(yī)院智慧管理分為0～5級(jí)，涉及醫(yī)療護(hù)理、人力資源、財(cái)務(wù)資產(chǎn)、設(shè)備設(shè)施、藥品耗材、運(yùn)營(yíng)、運(yùn)行保障、教學(xué)科研、辦公、基礎(chǔ)與安全等各個(gè)管理系統(tǒng)。各系統(tǒng)人員需具備統(tǒng)一的基礎(chǔ)字典，具有唯一標(biāo)識(shí)，各業(yè)務(wù)流程有電子記錄存檔，信息資源能全面管控，且患者有反饋記錄。

3 基于HL7標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院集成平臺(tái)的建設(shè)重點(diǎn)

醫(yī)院集成平臺(tái)的建設(shè)主要是為了實(shí)現(xiàn)各業(yè)務(wù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交互、資源整合以及提供各類應(yīng)用。將傳統(tǒng)高度耦合的對(duì)接模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤安蹇谑健钡钠脚_(tái)對(duì)接模式，從而減少接口對(duì)接費(fèi)用。而在建設(shè)時(shí)需要有標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)字典、數(shù)據(jù)模型以及接口對(duì)接需遵循的標(biāo)準(zhǔn)協(xié)議。常見的為HL7信息傳輸標(biāo)準(zhǔn)，WebService接口方式，信息交換通過企業(yè)服務(wù)總線（Enterprise Service Bus，ESB）構(gòu)建。并且對(duì)ESB而言，需要遵循面向服務(wù)架構(gòu)（Service-Oriented Architecture，SOA）設(shè)計(jì)原則、標(biāo)準(zhǔn)可擴(kuò)展標(biāo)記語(yǔ)言（Extensible Markup Language，XML）格式的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換、圖形化界面設(shè)計(jì)、支持Java消息服務(wù)（Java Message Service，JMS）標(biāo)準(zhǔn)、支持Java數(shù)據(jù)庫(kù)連接（Java Database Connectivity，JDBC）和開放數(shù)據(jù)庫(kù)互聯(lián)（Open Database Connectivity，ODBC）等。目前的醫(yī)院集成平臺(tái)系統(tǒng)包含醫(yī)務(wù)人員、患者服務(wù)、醫(yī)院管理三大門戶，醫(yī)務(wù)人員門戶下的各子系統(tǒng)通過ESB總線與患者主索引系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，本節(jié)就集成平臺(tái)中的建設(shè)重點(diǎn)展開描述，醫(yī)院集成平臺(tái)系統(tǒng)架構(gòu)如圖1所示。

圖1 醫(yī)院集成平臺(tái)系統(tǒng)架構(gòu)

3.1 主數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)

主數(shù)據(jù)作為醫(yī)院各業(yè)務(wù)系統(tǒng)中頻繁重復(fù)使用的關(guān)鍵數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)做到標(biāo)準(zhǔn)性、一致性尤為重要。而當(dāng)前的醫(yī)院信息系統(tǒng)在長(zhǎng)時(shí)間的使用后積攢了大量的醫(yī)療數(shù)據(jù)，對(duì)于異構(gòu)系統(tǒng)，需綜合各業(yè)務(wù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)使用情況進(jìn)行對(duì)照與映射，在集成平臺(tái)上進(jìn)行統(tǒng)一的注冊(cè)、管理與存儲(chǔ)。主數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)主要包括主數(shù)據(jù)維護(hù)、主數(shù)據(jù)訂閱發(fā)布、字典對(duì)照分析[4]。

主數(shù)據(jù)維護(hù)的目的是實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的同步，支持維護(hù)組織架構(gòu)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、臨床基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)等，統(tǒng)一管理各業(yè)務(wù)域字典。

當(dāng)醫(yī)院的主數(shù)據(jù)集中于平臺(tái)內(nèi)進(jìn)行維護(hù)時(shí)，需通過訂閱/發(fā)布模式路由消息,更新各業(yè)務(wù)系統(tǒng)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，使其與主數(shù)據(jù)中心保持一致。

平臺(tái)在建設(shè)時(shí)要以數(shù)據(jù)集為標(biāo)準(zhǔn)，提供字典對(duì)照分析功能，查詢對(duì)照數(shù)據(jù)集所屬的業(yè)務(wù)域和字典對(duì)照情況。

3.2 患者主索引服務(wù)

患者主索引包括患者注冊(cè)、患者信息匹配、主索引更新發(fā)布、交叉索引等服務(wù)，目的是檢索各業(yè)務(wù)系統(tǒng)中存在的與患者相關(guān)的信息。通過EMPI可以匹配、合并、消除重復(fù)數(shù)據(jù)，凈化患者記錄，并且支持建立醫(yī)院舊數(shù)據(jù)主索引，能對(duì)醫(yī)院各類業(yè)務(wù)系統(tǒng)中的患者信息進(jìn)行索引重建使歷史數(shù)據(jù)可以進(jìn)行關(guān)聯(lián)。同時(shí)，EMPI通過Web service可以提供對(duì)外的服務(wù)，各業(yè)務(wù)系統(tǒng)也都可以通過EMPI提供的接口來檢索相關(guān)的患者信息，而當(dāng)患者需要跨機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診時(shí)會(huì)涉及到醫(yī)療文檔的共享，可通過交叉索引系統(tǒng)來實(shí)現(xiàn)。

患者身份的唯一標(biāo)識(shí)編碼是EMPI的核心，通?；颊咝畔⒎譃樯矸菪畔?、擴(kuò)展信息、其他標(biāo)識(shí)信息3類，身份信息包括姓名、身份證號(hào)、出生年月等，對(duì)于未注冊(cè)的患者，入院時(shí)提供醫(yī)?？ā⑸矸葑C等具有唯一標(biāo)識(shí)的憑證，將關(guān)鍵信息更新至其專屬的電子憑證中，生成患者身份的唯一標(biāo)識(shí)編碼，從而在各系統(tǒng)中流轉(zhuǎn)[5]。

3.3 單點(diǎn)登錄

單點(diǎn)登錄即用戶在平臺(tái)入口登錄一次可訪問所有相互信任的應(yīng)用系統(tǒng)，用戶通過單點(diǎn)登錄進(jìn)行身份驗(yàn)證和功能授權(quán)，通過申請(qǐng)的用戶可以訪問平臺(tái)內(nèi)的其他系統(tǒng)，無(wú)需再次認(rèn)證，認(rèn)證方式包括證書頒發(fā)機(jī)構(gòu)（Certificate Authority，CA）認(rèn)證、用戶名和密碼等。在建設(shè)時(shí)需要封裝系統(tǒng)各個(gè)功能模塊，減少功能間的耦合程度，實(shí)現(xiàn)相對(duì)獨(dú)立的運(yùn)行。在單點(diǎn)登錄服務(wù)器中存儲(chǔ)了各業(yè)務(wù)系統(tǒng)的賬戶和密碼，集成平臺(tái)通過查找各系統(tǒng)的賬戶和密碼，將其返回給業(yè)務(wù)系統(tǒng)，并將狀態(tài)設(shè)置為已登錄，從而實(shí)現(xiàn)用戶的訪問請(qǐng)求。

3.4 360視圖

患者360與集成平臺(tái)中的多個(gè)子系統(tǒng)對(duì)接，通過單點(diǎn)登錄的方式進(jìn)行訪問，可以在工作站或移動(dòng)端檢索患者姓名、身份證號(hào)等，查看患者的所有就醫(yī)信息，包括檢測(cè)檢驗(yàn)報(bào)告、就診記錄、患者基本信息、用藥記錄、病歷等，對(duì)于敏感信息/項(xiàng)目具備隱私保護(hù)功能。

員工360主要用以反映員工的基本信息、工作績(jī)效、科研教學(xué)等，各部門管理者可以通過平臺(tái)查看其下屬員工的信息并管理各員工的權(quán)限，取代原有人事系統(tǒng)，為醫(yī)生的晉升、工作量、職稱評(píng)定提供輔助。

4 結(jié) 論

醫(yī)院集成平臺(tái)建設(shè)是醫(yī)院提高信息化水平的基礎(chǔ)，通過搭建平臺(tái)僅僅實(shí)現(xiàn)了院內(nèi)數(shù)據(jù)的流轉(zhuǎn)，而在電子病歷和互聯(lián)互通等級(jí)提升的過程中還有很多工作都要圍繞集成平臺(tái)開展，如何挖掘醫(yī)院數(shù)據(jù)中的有效信息，提升管理質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平是智慧醫(yī)院的下一個(gè)目標(biāo)。