韓巧琳 謝漫 吳惜燕 何旭佳 陳小紅 陳夢云

1 揭陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二區(qū)，揭陽 522000；2 揭陽市人民醫(yī)院護(hù)理部，揭陽 522000

吞咽障礙是卒中患者常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為37.30%～45.06%［1］。卒中后吞咽障礙可引起嚴(yán)重合并癥，如營養(yǎng)不良、窒息、脫水和吸入性肺炎等，嚴(yán)重影響患者預(yù)后和生活質(zhì)量［2］。因此，早期評估吞咽功能，并采取有效康復(fù)治療，對縮短卒中病程、改善患者預(yù)后、提高生活質(zhì)量具有積極意義［3］。目前，臨床上常用吞咽訓(xùn)練、電針、針灸、神經(jīng)肌肉電刺激、肌電生物反饋療法、無創(chuàng)腦刺激等康復(fù)療法［4］。單一的吞咽訓(xùn)練存在吞咽康復(fù)訓(xùn)練效果不佳的問題，電針、針灸、神經(jīng)肌肉電刺激等物理療法則存在操作專業(yè)要求高、醫(yī)療費(fèi)用較高等問題，患者依從性不高，康復(fù)效果仍不理想［5-6］?！吨袊萄收系K評估與治療專家共識(shí)（2017 年版）》［7］指出，酸冷刺激作為卒中后吞咽障礙的一種較為簡便易行的物理康復(fù)訓(xùn)練方法，對腦卒中患者吞咽功能有著正向的促進(jìn)作用。其主要通過制作酸冰棉棒刺激患者口咽部實(shí)現(xiàn)，但存在制作方法較為復(fù)雜等問題。本研究經(jīng)噴霧給藥方式與酸冷刺激進(jìn)行優(yōu)化整合，探究噴霧式酸冷刺激對腦卒中吞咽障礙患者的康復(fù)作用，為腦卒中吞咽障礙患者的康復(fù)訓(xùn)練方法提供新思路。

資料與方法

1.一般資料

選取2020 年11 月至2022 年6 月在揭陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的81 例腦卒中吞咽障礙患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)頭部CT、MRI診斷為腦出血或腦梗死；（2）意識(shí)清晰，生命體征平穩(wěn)；（3）確診后24 h內(nèi)采用洼田飲水試驗(yàn)評估吞咽功能，評級≥3級視為吞咽障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)生腦卒中前已出現(xiàn)吞咽障礙；（2）合并頭頸部腫瘤；（3）合并癡呆癥、癲癇、精神障礙、智力障礙或心理障礙疾??；（4）合并心、肺、肝、腎等重要臟器損害；（5）有長期酗酒、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用史。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中途退出研究者；（2）觀察指標(biāo)收集不完整者。本研究為隨機(jī)對照試驗(yàn)，樣本量計(jì)算公式采用指數(shù)類型為均數(shù)的隨機(jī)對照試驗(yàn)樣本量計(jì)算公式：n=［（μ1-α/2+μ1-β）2×σ2×（1+1/k）］/δ2，其中，n為每組樣本量，μt和μc分別為觀察組和對照組均值，k為兩組樣本量的比例為1：1，σ表示兩組合并的標(biāo)準(zhǔn)差，δ為兩均數(shù)之差μt-μc。顯著性水平α取0.05，把握度1-β取0.9，μ1-α/2和μ1-β分別為1.960 和1.282，k為1。將干預(yù)2 周后的標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表（Standardized Swallowing Assessment，SSA）作為主要評價(jià)指標(biāo)，經(jīng)前期預(yù)試驗(yàn)獲得μt=23.40，μc=26.00，σ=3.41，δ=2.60，經(jīng)計(jì)算兩組樣本量均為37例，再考慮15%的樣本脫落率，最終確定樣本量為每組43例，共86例。均取得患者或家屬的知情同意并簽署知情同意書。根據(jù)隨機(jī)對照試驗(yàn)原則，由一個(gè)非本研究團(tuán)隊(duì)的護(hù)士采用Excel表格產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)，將患者隨機(jī)分為對照組和觀察組各43 例，并將隨機(jī)分組結(jié)果放在密封、不透光的信封內(nèi)，在患者入組前打開確定其分組情況。患者、研究數(shù)據(jù)收集和分析者均對患者分組情況不知情。

本研究經(jīng)揭陽市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過（202004）。

2.方法

2.1.常規(guī)治療護(hù)理方法 兩組患者住院后均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，包括脫水、降壓、穩(wěn)定斑塊、抗血小板凝集、腦保護(hù)、改善腦循環(huán)及對癥治療，給予患者適當(dāng)?shù)目谇蛔o(hù)理、體位管理等相關(guān)護(hù)理措施，生命體征穩(wěn)定后進(jìn)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括攝食訓(xùn)練、口腔器官訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練和有效咳嗽等。

2.2.康復(fù)訓(xùn)練方法 （1）對照組在上述基礎(chǔ)上應(yīng)用酸冰棉棒刺激康復(fù)療法。具體操作方法：取新鮮檸檬原汁，將婦科棉枝浸泡其中，冰凍使其制成酸冰棉棒?；颊呷∽?，張口發(fā)出“啊”音，用酸冰棉棒對咽部（軟腭兩側(cè)、咽后壁和舌后部）、兩側(cè)頰部及舌系帶等部位進(jìn)行刺激，每個(gè)部位接觸停留3～5 s，隨后囑咐患者做吞咽動(dòng)作［7-8］。每次訓(xùn)練連做5 遍，3 次/d，訓(xùn)練時(shí)間選擇在餐前20 min 或餐后2 h，干預(yù)時(shí)間持續(xù)2 周。（2）觀察組在常規(guī)治療護(hù)理基礎(chǔ)上應(yīng)用噴霧式酸冷刺激康復(fù)療法。具體操作方法：將新鮮檸檬原汁凍成冰塊，放入特定噴霧瓶內(nèi)，滴入新鮮檸檬原汁制成冰水混合物，通過手動(dòng)按壓噴霧瓶的形式進(jìn)行噴霧，將檸檬噴霧瓶放置在有冰塊的保溫壺內(nèi)，確保噴霧瓶內(nèi)溶液溫度維持在0～4 ℃?；颊呷∽?，張口發(fā)出“啊”音，用檸檬冰水混合物噴霧瓶大面積對咽部（軟腭兩側(cè)、咽后壁和舌后部）、兩側(cè)頰部及舌系帶4 個(gè)部位各噴1 次，每噴溶液量0.1～0.2 ml（共0.4～0.8 ml），接觸停留3～5 s，隨后囑咐患者做吞咽動(dòng)作。每次訓(xùn)練連做5遍，3次/d，訓(xùn)練時(shí)間選擇在餐前20 min或餐后2 h，干預(yù)時(shí)間持續(xù)2周。

3.評價(jià)方法

（1）吞咽功能：采用SSA 評定患者吞咽功能。SSA 引入國內(nèi)后，研究者測得量表的組內(nèi)信度為0.85，組間信度為0.82，SSA 總分與采用電視X 線透視吞咽功能檢查所得的評分相關(guān)度為0.86，說明此量表具有良好的信效度［9］。SSA 分為臨床部位檢查（8～23 分）、飲水試驗(yàn)（5～11 分）以及吞咽時(shí)間（5～12 分）3 個(gè)部分，總分最低分為18 分，最高分為46分，分?jǐn)?shù)越高代表吞咽功能越差［10］。（2）患者舒適度：采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）對患者在康復(fù)訓(xùn)練過程中產(chǎn)生的咽部疼痛、口咽不適及惡心不適感分別進(jìn)行評價(jià)。由專人指導(dǎo)患者應(yīng)用標(biāo)有數(shù)字0～10 的標(biāo)尺完成［11］。對于咽喉部疼痛，0 為完全不痛，10 為極度疼痛；對于口咽不適，0 為舒適，10 為極度不適；對于惡心不適感，0 為舒適，10 為極度不適。（3）操作時(shí)長：利用計(jì)時(shí)器計(jì)算觀察組和對照組每次康復(fù)訓(xùn)練開始至結(jié)束所用的操作時(shí)間并記錄，于干預(yù)2 周后，取每次記錄的康復(fù)訓(xùn)練操作時(shí)間的均值作為兩組康復(fù)訓(xùn)練療法的操作時(shí)長用于分析。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

由雙人核對并錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用方差分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一般資料比較（表1）

表1 兩組腦卒中吞咽障礙患者一般資料比較

本研究納入患者86 例，將其隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組43 例。其中，對照組中2 例患者因住院時(shí)間不滿1周脫落，1例中途退出本研究；觀察組中1例患者因住院時(shí)間不滿1 周脫落，1 例中途退出本研究。最終納入分析患者共81 例，其中觀察組41 例，對照組40 例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。

2.兩組SSA評分比較（表2）

表2 兩組腦卒中吞咽障礙患者SSA評分比較（分，xˉ±s）

兩組患者干預(yù)1 周、干預(yù)2 周后SSA 評分均低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；干預(yù)前，兩組患者SSA 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)1周、干預(yù)2 周后，觀察組SSA 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.001）。

3.兩組舒適度比較（表3）

表3 兩組腦卒中吞咽障礙患者舒適度比較（分，xˉ±s）

觀察組咽部疼痛、惡心不適評分均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.001）；兩組患者口咽不適評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

4.兩組操作時(shí)長比較

觀察組操作時(shí)間［（1 111.29±241.44）s］顯著短于對照組［（1 244.25±323.27）s］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.101，P=0.039）。

討 論

1.噴霧式酸冷刺激能有效改善腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能

吞咽是一個(gè)復(fù)雜的感覺運(yùn)動(dòng)過程，涉及多個(gè)肌肉群和感覺功能的協(xié)調(diào)，大腦不同區(qū)域不同程度的病變均可引發(fā)吞咽障礙［12］。因此，腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn)很高。腦卒中后吞咽障礙的治療方法主要分為調(diào)整食物狀態(tài)、改變進(jìn)食姿勢等代償性方法和對吞咽動(dòng)作相關(guān)結(jié)構(gòu)的溫度觸覺刺激、輔助電刺激等康復(fù)治療方法［13］。酸冷刺激在腦卒中吞咽障礙患者的康復(fù)中應(yīng)用廣泛，且治療效果得到一定的肯定。李榮清等［14］通過meta分析發(fā)現(xiàn)冷刺激有助于改善腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能，降低吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)病率。凌彩堅(jiān)等［15］應(yīng)用自制酸冰塊對觀察組患者的口咽部進(jìn)行刺激，干預(yù)4 周后發(fā)現(xiàn)酸冰刺激使腦卒中患者的吞咽障礙情況得到有效改善。本研究結(jié)果也顯示，觀察組和對照組在均應(yīng)用酸冷刺激康復(fù)療法的情況下，干預(yù)后較干預(yù)前SSA評分顯著下降（均P<0.05），這提示酸冷刺激有助于改善腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能。酸冷刺激康復(fù)訓(xùn)練利用咽部、舌部及軟腭等吞咽運(yùn)動(dòng)所需解剖結(jié)構(gòu)對酸和低溫的敏感性，使這些部位受到刺激而增強(qiáng)感覺輸入，激發(fā)吞咽反射，改善吞咽過程所需肌肉和神經(jīng)的協(xié)調(diào)性，促進(jìn)吞咽動(dòng)作的產(chǎn)生，于多次訓(xùn)練后達(dá)到改善吞咽功能的效果［8］。酸性溶液還可刺激患者分泌更多唾液，提高攝食意愿［16］。

本研究通過進(jìn)一步比較分析觀察組與對照組干預(yù)后的情況，結(jié)果顯示，干預(yù)1 周和干預(yù)2 周后觀察組SSA 評分均顯著低于對照組（均P<0.001），這提示噴霧式酸冷刺激能有效改善腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能，且康復(fù)效果較傳統(tǒng)酸冰棉棒刺激的效果更佳。這可能與傳統(tǒng)酸冰棉簽蘸取的酸冰水有限，刺激時(shí)間和溫度都無法得到保障，以致康復(fù)療效不如噴霧式酸冷刺激有關(guān)［17-18］。

2.噴霧式酸冷刺激操作簡便，能提升患者舒適度，縮短訓(xùn)練操作時(shí)長

在現(xiàn)有的研究中，酸冷刺激康復(fù)訓(xùn)練主要通過自制冰棉棒蘸取酸性物質(zhì)或?qū)⒔菟嵝匀芤旱尼t(yī)用棉簽凍成冰棒刺激患者咽部實(shí)現(xiàn)［19］。這種酸冰棉棒操作時(shí)容易在患者咽部殘留棉絮引起嗆咳等不適。楊峰等［20］用竹棒和冰薄荷水放置在直徑1.6 cm、高10 cm 的圓柱容器內(nèi)制成冰棒對腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行康復(fù)治療。這種制作方法雖彌補(bǔ)了傳統(tǒng)酸冰棉棒的不足，但冰棒刺激咽部時(shí)融化的液體量無法掌控，增加了患者嗆咳或誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。此外，傳統(tǒng)酸冰棉棒刺激康復(fù)訓(xùn)練要求操作人員動(dòng)作輕柔，對于沒有經(jīng)過醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的家屬而言，協(xié)助患者進(jìn)行此訓(xùn)練容易操作不當(dāng)引起患者干嘔、咳嗽等。孫曉培［21］將特定的中藥方制成啟咽噴霧劑，利用噴霧形式給藥，聯(lián)合冰火療法治療腦卒中后吞咽障礙患者，結(jié)果表明，噴霧給藥的方式方便安全，療效顯著。因此，本研究克服了傳統(tǒng)酸冰棉棒刺激制作存在的缺陷、操作專業(yè)性要求高和中藥劑制作困難等不足，將噴霧劑與酸冷刺激相結(jié)合，研究結(jié)果表明，噴霧式酸冷刺激較傳統(tǒng)酸冰棉棒刺激能顯著減輕患者在康復(fù)訓(xùn)練過程中產(chǎn)生的咽部疼痛和惡心不適（均P<0.001）。腦卒中患者的康復(fù)是一個(gè)長期的過程，無法完全依賴于住院治療，后續(xù)康復(fù)最終仍需回歸家庭，由患者及家屬共同參與才能達(dá)到良好的康復(fù)效果。傳統(tǒng)的酸冰棉棒刺激康復(fù)訓(xùn)練要求操作人員掌握一定的解剖知識(shí)，了解吞咽的發(fā)生機(jī)制，才能正確刺激所需的部位。相比之下，噴霧式酸冷刺激康復(fù)療法操作簡單，易學(xué)易行，即使是未受過醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的患者或家屬也可自行操作，實(shí)現(xiàn)居家康復(fù)。對患者而言，主動(dòng)訓(xùn)練較被動(dòng)訓(xùn)練更有助于增加大腦皮層運(yùn)動(dòng)中樞的活動(dòng)，提高神經(jīng)細(xì)胞的興奮性［22］。陳曉梅等［23］的研究也表明，腦卒中患者參與到日?？祻?fù)訓(xùn)練中，自我效能感能得到提升，參與康復(fù)訓(xùn)練的積極性增加，對其吞咽功能的恢復(fù)和增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心具有重要作用。

目前，腦卒中患者住院過程中的康復(fù)治療大多由護(hù)士完成，這給繁重的護(hù)理工作帶來嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。因此，如何在確?？祻?fù)訓(xùn)練效果的同時(shí)高效完成護(hù)理康復(fù)工作是亟待解決的問題。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組較對照組操作時(shí)間更短（P<0.05）。這表明噴霧式酸冷刺激康復(fù)療法較傳統(tǒng)酸冷刺激康復(fù)療法能用更短的時(shí)間達(dá)到更好的康復(fù)效果，實(shí)現(xiàn)了最高工作效率與更優(yōu)康復(fù)治療效果相結(jié)合，值得在臨床康復(fù)治療中進(jìn)一步推廣與應(yīng)用。

綜上所述，噴霧式酸冷刺激對操作人員的專業(yè)性要求低，制作方法簡單經(jīng)濟(jì)，可有效改善腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能，顯著提升患者進(jìn)行酸冷刺激康復(fù)訓(xùn)練時(shí)的舒適度，且較傳統(tǒng)酸冰棉棒刺激操作時(shí)間更短，對臨床康復(fù)應(yīng)用和患者回歸家庭進(jìn)行后續(xù)康復(fù)訓(xùn)練均有積極意義。