周亞丹

河南省中醫(yī)院肝膽脾胃病科，鄭州 450002

肝癌在我國發(fā)病率居惡性腫瘤的第5 位，致死人數(shù)在腫瘤死亡人數(shù)中的第3 位，占全部惡性腫瘤的11.58%［1］。肝癌起病隱匿，早期癥狀不明顯，臨床確診多已進入中晚期，外科切除手術(shù)仍為治療肝癌最常用的方法，但只有19.8%～37.1%的患者適合手術(shù)切除［2］。常規(guī)手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，微創(chuàng)手術(shù)的快速發(fā)展為適合手術(shù)切除的肝癌患者提供了新的治療方法［3-6］。射頻消融術(shù)為治療腫瘤的重要微創(chuàng)療法，其將射頻針插入惡性腫瘤組織內(nèi)，通過射頻針放射的高頻波引起細胞內(nèi)離子震蕩發(fā)熱，使惡性細胞間質(zhì)變形，導致病變細胞凋零，其創(chuàng)傷小術(shù)后恢復快，被認為是小腫瘤的新的根治方法［7］。但在射頻消融術(shù)實施過程中，由于患者對疾病和手術(shù)認知不深，自我護理知識匱乏，嚴重影響手術(shù)療效，加上術(shù)后患者多居家靜養(yǎng)，很難完成高質(zhì)量的家庭自我護理，患者用藥依從性也會降低，使并發(fā)癥增多，復發(fā)率增加［8-9］。

本研究采用圍術(shù)期預(yù)見性護理，對圍術(shù)期可能出現(xiàn)影響肝癌射頻消融術(shù)的效果進行預(yù)警并給予針對性的處理方案，可明顯提高患者的自我護理能力，緩解患者不良情緒，降低患者疼痛感和并發(fā)癥的發(fā)生率，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料

收集2021年1月至2022年8月在河南省中醫(yī)院行射頻消融術(shù)的肝癌患者92 例，按護理方式不同隨機平均分為兩組。（1）納入標準：①符合《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南（2015 年版）》［10］中的診斷標準，經(jīng)病理檢測確診；②年齡40～65歲；③入住前未接受過放化療；④患者簽署知情同意書。（2）排除標準：①預(yù)計生存時長不足6 個月患者；②合并心腎功能器質(zhì)性病變患者。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），見表1。本研究經(jīng)河南省中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組肝癌射頻消融術(shù)患者一般資料比較

2.護理方法

2.1.對照組 采用常規(guī)圍術(shù)期護理。督促患者完成醫(yī)囑的各項檢查，叮囑患者術(shù)前8 h禁食［11］。叮囑患者術(shù)前8 h禁食辛辣油膩、不宜消化的食物。清淡流食和飲品在胃腸排空速度小于1 h，患者在術(shù)前6 h 可給予清淡流食和碳水化合物飲品200～350 ml，如小米粥、果汁等，不包括奶制品（奶制品需術(shù)前≥6 h）［12］?；颊咴谛g(shù)前3 h 給予300～600 ml的10%葡萄糖水，以保護腸道。術(shù)前2 h禁食禁飲。在患者病例牌上記錄術(shù)前進食飲水品類、時間，并從麻醉期到患者蘇醒期密切觀察患者是否存在誤吸、窒息。術(shù)前準備手術(shù)相關(guān)物品，遵醫(yī)囑備齊鎮(zhèn)靜藥、止痛藥、止血藥、抗菌藥等。術(shù)中檢測患者術(shù)中生命體征，術(shù)后觀察患者手術(shù)情況，測量血壓和心率，必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥、鎮(zhèn)靜藥、止血藥等［13-14］。

2.2.觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予圍術(shù)期預(yù)見性護理。

2.2.1.術(shù)前護理 （1）心理護理：對不良情緒明顯患者重點進行心理疏導，科普肝癌的病因、射頻消融術(shù)的優(yōu)勢、術(shù)前及術(shù)后注意事項等。向患者講述手術(shù)的成功案例，緩解焦慮恐懼情緒，增強患者信心，以更好地配合手術(shù)及術(shù)后康復［15］。（2）指導患者進行呼吸訓練，向肺活量偏低患者科普手術(shù)注意事項，以防術(shù)后出現(xiàn)氣胸［9］。

2.2.2.術(shù)中護理 根據(jù)腫瘤大小及位置，協(xié)助患者調(diào)整合適的體位，腫瘤在肝左葉患者采用平臥位，腫瘤在肝右葉患者采用選左側(cè)臥位。給患者鏈接并調(diào)控心電監(jiān)護設(shè)備，以不妨礙手術(shù)操作為宜。術(shù)中密切監(jiān)測期間患者的生命體征，發(fā)現(xiàn)預(yù)見性異常，立即告知醫(yī)師［16］?；颊呷舫霈F(xiàn)疼痛、煩躁等不適感，護師應(yīng)及時進行心理疏導。術(shù)中一些患者最易產(chǎn)生不良情緒，其可直接影響患者的心電圖曲線，并可增強患者的疼痛感知［17-19］。尤其在射頻針升溫期間，疼痛會更為明顯，護師要對疼痛敏感患者進行積極的心理疏導，緩解患者的不良情緒，分散患者對手術(shù)過程的關(guān)注度，從而減輕對交感神經(jīng)的刺激，減輕患者的疼痛感知［20］。密切關(guān)注體外電極貼的導電和導熱情況，采用濕紗布冷敷，降低電極貼灼傷皮膚。

2.2.3.術(shù)后護理 （1）術(shù)后體位護理：術(shù)后密切監(jiān)測患者生命體征。血壓心率輕度異常，協(xié)助患者平臥，頭部側(cè)偏，待血壓心率恢復正常后，采用半臥位。半臥位有助于保持患者鼻腔-呼吸道順暢，增加氧氣吸入。血壓心率明顯異常，立即告知醫(yī)師處理。護師幫助患者按摩背部、雙肩、四肢肌肉，防止患者肌肉僵硬，提高患者舒適度。術(shù)后12 h后可下床慢走，不僅緩解疼痛還能增加機體抵抗力［21］。（2）術(shù)后飲食宣教：射頻消融術(shù)會導致蛋白質(zhì)發(fā)生水解，叮囑患者在術(shù)后2 h 給予富含高蛋白、高維生素的流食或半流食，觀察患者飲食后是否發(fā)生胃腸道反應(yīng)（如嘔吐、腹脹等）。隔日可正常飲食，飲食宜清淡，禁食辛辣刺激性食物、硬食和熱食，禁煙酒。如果腫瘤在胃腸附近，需禁食12 h［11，22］。（3）術(shù)后并發(fā)癥護理：a.發(fā)熱護理，發(fā)熱為射頻消融術(shù)后常見并發(fā)癥，腫瘤細胞吸收射頻余熱后易導致患者體溫上升，護師叮囑患者充足飲水，低熱（體溫<38.5 ℃）通過物理降溫措施，高熱（體溫≥38.5 ℃）給予退熱藥治療，汗多患者及時補充液體。b.胃腸道反應(yīng)護理，惡心嘔吐為射頻消融術(shù)后常見癥狀。患者出現(xiàn)惡心嘔吐，護師協(xié)助患者將頭部偏向一側(cè)，暫停進食，防止嘔吐物進入氣道，查看嘔吐物的形狀、色澤，判斷是否發(fā)生消化道出血。適當飲水，減輕藥物對腎臟的損傷?；颊邍I吐停止后，及時清理口腔，開窗通風。如果出現(xiàn)強烈嘔吐惡心反應(yīng)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止吐藥物。c.穿刺點滲血和疼痛護理，查看穿刺點是否出現(xiàn)滲血，詢問患者是否感覺穿刺點局部有疼痛、灼熱感，采用視覺模擬評分量表（VAS）記錄患者疼痛強度、持續(xù)時長，并給予及時處理。穿刺點區(qū)域包扎不應(yīng)太緊，隔日解除包扎，囑咐患者術(shù)后7 d 勿劇烈活動，以防止穿刺點出血。d.氣胸預(yù)防及護理，術(shù)前護師給予患者呼吸訓練，在行CT 掃描過程中讓患者呼吸均勻，防止導引針定位出現(xiàn)偏移［23］。術(shù)中護師密切觀察患者面色、情緒等，如果出現(xiàn)氣胸，應(yīng)立即供氧。術(shù)后觀察CT 掃描結(jié)果，氣胸數(shù)值<20%，可讓其自行吸收；氣胸數(shù)值≥20%，給予胸腔引流。e.肝內(nèi)出血護理：肝內(nèi)出血患者多會出現(xiàn)肝區(qū)隱痛，血壓降低，心率加快，面色發(fā)白等［24］。術(shù)后要密切監(jiān)測患者血壓和心率，遵醫(yī)囑給予止血和輸液等，提醒患者多休息，避免劇烈活動。f.肌膚損傷預(yù)防及護理，射頻消融術(shù)電極貼在導電過程中升溫，可引起肌膚組織發(fā)生灼傷［25］。給予患者施術(shù)局部皮膚涂沫燙傷防護藥膏，燒灼期間給予濕潤的冰鹽水紗布敷于電極板，使肌膚溫度降低。術(shù)后用生理鹽水和衛(wèi)生棉清洗創(chuàng)面，查看患者的燒傷情況，給予清潔和消毒處理，以免發(fā)生感染。穿刺部位若出現(xiàn)紅腫、出血、瘀青等，立即通知醫(yī)生處理。

2.2.4.出院指導 交代患者出院后每月定期回院復查，并進行登記，對未復診患者給予電話提醒。若身體出現(xiàn)疼痛等不適，提前復診。

3.觀察指標

（1）自我護理能力，護理前后由護理人員填寫自我護理能力測定量表（ESCA）評價患者的健康知識掌握、自護技能、自護責任感、自我概念，共43 條，分值越高，表示自我護理能力越強。（2）不良情緒，護理前后由患者自填抑郁自評量表（SDS）和焦慮自評量表（SAS）［13］評估患者的抑郁焦慮情緒。（3）觀察患者術(shù)后肛門首次排氣時間、腸鳴音恢復時間和首次排便時間，術(shù)后不同時間疼痛強度（采用VAS評價患者術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h穿刺區(qū)域疼痛強度）及并發(fā)癥。

4.統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.兩組患者ESCA評分比較（表2）

表2 兩組肝癌射頻消融術(shù)患者護理前后ESCA評分比較（分，±s）

表2 兩組肝癌射頻消融術(shù)患者護理前后ESCA評分比較（分，±s）

注：對照組采用圍術(shù)期常規(guī)護理，觀察組在圍術(shù)期常規(guī)護理基礎(chǔ)上采用圍術(shù)期預(yù)見性護理；ESCA為自我護理能力測定量表

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)46 46健康知識掌握護理前39.51±5.13 40.31±5.26-0.738 0.462護理后50.42±6.03 56.26±6.75-4.376<0.001自護技能護理前27.26±3.48 28.34±3.31-0.829 0.413護理后32.19±4.02 39.15±4.31-5.643<0.001自護責任感護理前15.26±3.16 15.09±3.19-0.710 0.473護理后18.62±3.45 22.64±3.62-4.183<0.001自我概念護理前19.82±3.62 19.46±3.58-0.429 0.063護理后22.61±4.05 25.69±4.19-6.582<0.001

護理前，兩組ESCA 評分差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。與對照組護理后比較，觀察組ESCA 評分升高（均P<0.05）。

2.兩組患者不良情緒比較（表3）

表3 兩組肝癌射頻消融術(shù)患者護理前后不良情緒比較（分，±s）

表3 兩組肝癌射頻消融術(shù)患者護理前后不良情緒比較（分，±s）

注：對照組采用圍術(shù)期常規(guī)護理，觀察組在圍術(shù)期常規(guī)護理基礎(chǔ)上采用圍術(shù)期預(yù)見性護理；SDS為抑郁自評量表，SAS為焦慮自評量表

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)46 46 SDS評分護理前52.61±6.23 51.27±6.35 1.341 0.310護理后45.26±5.23 39.42±4.21 5.899<0.001 SAS評分護理前49.81±5.14 50.39±5.21-1.275 0.375護理后40.29±4.65 34.62±3.71 6.465<0.001

護理前，兩組SDS 和SAS 評分差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。護理后，觀察組SDS 和SAS 評分較對照組降低（均P<0.05）。

3.兩組患者術(shù)后胃腸功能比較（表4）

表4 兩組肝癌射頻消融術(shù)患者術(shù)后胃腸功能比較（h，±s）

表4 兩組肝癌射頻消融術(shù)患者術(shù)后胃腸功能比較（h，±s）

注：對照組采用圍術(shù)期常規(guī)護理，觀察組在圍術(shù)期常規(guī)護理基礎(chǔ)上采用圍術(shù)期預(yù)見性護理

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)46 46肛門首次排氣時間28.36±2.25 21.54±2.03 15.826<0.001腸鳴音恢復時間46.26±3.15 31.28±2.76 17.526<0.001首次排便時間37.71±2.64 28.19±2.18 14.625<0.001

觀察組術(shù)后肛門首次排氣時間、腸鳴音恢復時間和首次排便時間較對照組提前（均P<0.05）。

4.兩組患者術(shù)后不同時間點VAS 疼痛強度評價比較（表5）

表5 兩組肝癌射頻消融術(shù)患者術(shù)后不同時間點VAS疼痛強度評價比較（分，±s）

表5 兩組肝癌射頻消融術(shù)患者術(shù)后不同時間點VAS疼痛強度評價比較（分，±s）

注：對照組采用圍術(shù)期常規(guī)護理，觀察組在圍術(shù)期常規(guī)護理基礎(chǔ)上采用圍術(shù)期預(yù)見性護理；VAS為視覺模擬評分量表

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)46 46術(shù)后6 h 7.56±0.51 7.05±0.49 4.891<0.001術(shù)后12 h 6.85±0.48 5.18±0.43 9.182<0.001術(shù)后24 h 4.96±0.41 4.19±0.39 6.426<0.001術(shù)后48 h 4.05±0.39 3.52±0.34 13.462<0.001

觀察組術(shù)后各時間點VAS疼痛強度評價均低于對照組（均P<0.05）。

5.兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較（表6）

表6 兩組肝癌射頻消融術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率13.0%（6/46），低于對照組的54.3%（25/46）（χ2=17.563，P<0.001）。

討 論

流行病學調(diào)查顯示：全球肝癌患者超過110 萬，每年新增患者超過6萬，占全部新增惡性腫瘤人數(shù)的5.58%［26］。我國為肝癌的高發(fā)區(qū)域，肝癌患者約35 萬，每年新增肝癌患者3.29 萬，占全球新增病例數(shù)的54.8%，占亞洲新增病例數(shù)的79.2%［27］。肝癌多發(fā)于中老年群體，男性患病率高于女性。臨床表現(xiàn)為肝區(qū)劇烈刺痛、肝腫大、腹脹、黃疸、形體消瘦、下肢水腫、低熱、貧血、干嘔等，可出現(xiàn)肝結(jié)節(jié)破裂、腹腔出血、腹膜刺激綜合征，危及生命［28］。肝癌中晚期治療和護理的目的是為了延長患者生存周期，減輕患者疼痛，延緩病情進展［29］。圍術(shù)期預(yù)見性護理模式預(yù)見性地對患者進行疾病護理、心理護理、飲食護理、運動護理、用藥指導，并對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進行預(yù)防和針對性處理等，增加患者治療依從性，提高患者自我護理能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

在射頻消融術(shù)后，腫瘤細胞可能發(fā)生轉(zhuǎn)移，肝癌復發(fā)率高，需要對患者進行預(yù)見性持續(xù)護理，介紹康復方法及注意事項等，使患者養(yǎng)成健康的生活模式，提高自我護理能力，以延長患者生命。本研究中觀察組患者治療后的健康知識掌握、自護能力、自護責任感、自我概念評分明顯提高，提示圍術(shù)期預(yù)見性護理能提高肝癌患者自我護理能力，其有助于降低肝癌的復發(fā)，提高患者生存時間和質(zhì)量?；颊唛L期被疾病折磨，加上術(shù)前對射頻消融術(shù)缺乏了解，多有焦慮恐懼情緒，護士與患者進行交流，了解患者焦慮程度，解答患者的疑問，針對性疏導患者的焦慮恐懼等不良情緒。良好的情緒和心理狀態(tài)，有助于患者配合治療，延長患者生命。觀察組護理后SDS 和SAS 評分較對照組降低，提示圍術(shù)期預(yù)見性護理可明顯緩解患者的抑郁焦慮情緒。

肝區(qū)疼痛為射頻消融術(shù)后常見的癥狀，術(shù)后不同時間點分別采用VAS 評價患者自我感覺疼痛，參照評價得分實施針對性止痛護理。輕度疼痛（VAS評分<4分）給予冰敷額頭，轉(zhuǎn)移注意力，心理疏導等，緩解疼痛；對中重度疼痛（VAS評分≥4分）患者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，并評估鎮(zhèn)痛效果，適當調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物及鎮(zhèn)痛方法。觀察組術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h 疼痛強度均低于對照組，提示圍術(shù)期預(yù)見性護理可明顯緩解患者疼痛感知。惡心嘔吐是射頻消融術(shù)治療肝癌常見的并發(fā)癥，發(fā)病率在17.6%～28.3%［11］。惡心嘔吐的發(fā)生可能與麻醉藥品影響患者的胃腸蠕動、顱內(nèi)壓、胃內(nèi)壓等有關(guān)。在本研究中，惡心嘔吐在對照組中發(fā)病率為23.9%，與文獻報道相符；在觀察組中惡心嘔吐發(fā)病率為6.5%，明顯低于對照組，提示圍術(shù)期預(yù)見性護理可明顯緩解患者的惡心嘔吐。

綜上所述，圍術(shù)期預(yù)見性護理可明顯提高患者的自我護理能力，緩解患者不良情緒，降低患者疼痛感和并發(fā)癥的發(fā)生率。