葉國嫦 高曉潔 馬頤姣 賈實(shí)磊 劉俐兵

深圳市兒童醫(yī)院腎臟科，深圳 518038

先天性腎臟和尿道畸形（congenital anomalies of the kidney and urinary tract，CAKUT）是由胚胎期腎臟和尿路發(fā)育缺陷所致的結(jié)構(gòu)畸形，為導(dǎo)致兒童終末期腎病的主要原因之一［1-2］。CAKUT 是兒童慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）的首要病因。美國2008年兒童腎臟臨床研究及合作研究（NAPRTCS）報(bào)告顯示，7 037 例20 歲以下腎小球?yàn)V過率（GFR）<75 ml/（min·1.73 m2）的CKD 患者病因中，CAKUT占48%［3］。2015年上海市復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院回顧了10 年間該院診療的兒童CKD 病例，發(fā)現(xiàn)CAKUT 是兒童CKD 2～5期的首要病因［4］。CAKUT 發(fā)生率較高，在新生兒中發(fā)病率約為2/1 000，占兒童各系統(tǒng)先天畸形的30%～40%［5-6］。國內(nèi)極少有對CAKUT 發(fā)病情況及各病種構(gòu)成比的報(bào)道。為此，本研究回顧性分析深圳市兒童醫(yī)院5 年CAKUT 住院病例資料，分析各病種構(gòu)成比、首次入院原因和相關(guān)影像學(xué)檢查等，為CAKUT 早期診斷提供較為可靠的線索，以期積極干預(yù)延緩其進(jìn)展為終末期腎病，改善預(yù)后。

資料與方法

1.一般資料

收集2015 年1 月至2019 年12 月深圳市兒童醫(yī)院住院診斷為CAKUT 臨床資料，對其病種構(gòu)成比及首次入院病因等信息進(jìn)行回顧性分析。（1）CAKUT 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照文獻(xiàn)［7］及《實(shí)用小兒泌尿外科學(xué)》對CAKUT 病種制訂診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）CAKUT 類型：包括腎實(shí)質(zhì)、輸尿管、膀胱和尿道畸形。腎實(shí)質(zhì)發(fā)育異常，如腎缺如、腎發(fā)育不全、腎發(fā)育不良；腎臟位置和形態(tài)異常，如異位腎、融合腎、腎旋轉(zhuǎn)不良、馬蹄腎等；輸尿管畸形，如輸尿管狹窄、輸尿管膨出及巨輸尿管等；膀胱畸形，如膀胱憩室、膀胱外翻等；尿道畸形，如后尿道瓣膜（posterior urethral valves，PUV）、前尿道瓣膜及尿道閉鎖等；集合系統(tǒng)發(fā)育異常，如雙集合系統(tǒng)、膀胱輸尿管反流（vesicoureteric reflux，VUR）、腎盂輸尿管連接處梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）、膀胱輸尿管連接處梗阻（ureterovesical junction obstruction，UVJO）等。（3）納入標(biāo)準(zhǔn)：住院患兒病案首頁診斷含有本文描述的CAKUT 類型病例，為排除新型冠狀病毒感染對住院病例影響，2020年病例未統(tǒng)計(jì)入內(nèi)。（4）排除標(biāo)準(zhǔn)：需要多次入院診療的CAKUT 病例，僅計(jì)算為1 次入院；診斷不明確病例；無法獲取本研究需收集臨床信息的病例。

本研究經(jīng)深圳市兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（202112402），已申請免除知情同意再次獲取。

2.方法

（1）臨床資料收集：①一般信息包括年齡、性別、入院時(shí)間、出院診斷及CAKUT 首次入院病因，包括產(chǎn)前超聲異常、腹部癥狀（腰腹痛、腹部腫物或腹部膨?。?、排尿異常（排尿困難或尿淋漓等）、泌尿系統(tǒng)感染（UTI）、肉眼血尿、其他原因及體檢發(fā)現(xiàn)異常。②影像學(xué)檢查，包括泌尿系彩超、排泄性膀胱尿路造影（MCU）、靜脈腎盂造影（IVP）、磁共振尿路造影（MRU）和CT 尿路造影（CTU）；放射性核素腎顯影包括腎臟動態(tài)顯影（DTPA）和腎臟靜態(tài)顯影（DMSA）。（2）由于CAKUT 病種復(fù)雜，少有對年齡分組文獻(xiàn)可借鑒，本研究以1歲作為年齡分組對CAKUT首次入院的病因進(jìn)行比較。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一般情況（表1）

表1 2015年至2019年CAKUT住院患兒住院構(gòu)成比比較

5 年間1 778 例CAKUT 患兒符合納入標(biāo)準(zhǔn)，排除684 例多次住院病例，排除12 例無法獲取本研究所需臨床信息病例，1 082 例CAKUT 進(jìn)入本文分析。男702 例、女380 例，男女比例1.85∶1。其中0～<1歲572例（52.9%），1～<3歲228例（21.1%），3～<6 歲143 例（13.2%），≥6 歲139 例（12.8%）。2015 年 至2019 年 分 別 為152 例、194 例、228 例、241 例、267例。2015年至2019年CAKUT住院構(gòu)成比呈逐年上升趨勢，由2015 年的0.32%上升至2019 年的0.44%，2015 年與2019年比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.22，P<0.05）。

2.CAKUT病種構(gòu)成比順位排序

UPJO 322例（29.8%），雙集合系統(tǒng)143例（13.2%）（35例合并輸尿管異位開口、31 例合并巨輸尿管、28 例合并輸尿管膨出、12 例合并VUR、4 例合并UPJO、6 例合并輸尿管狹窄），VUR 136 例（12.6%），腎發(fā)育不良122 例（11.3%），UVJO 64 例（5.9%），多囊腎57 例（5.3%），單側(cè)腎缺如51 例（4.7%），多畸形45 例（4.2%），馬蹄腎36 例（3.3%），輸尿管狹窄21 例（1.9%），異位腎17 例（1.6%），PUV 16 例（1.5%），神經(jīng)源性膀胱13 例（1.2%），其他39 例（3.6%）（輸尿管異位開口7例、巨輸尿管6例、融合腎5例、腎旋轉(zhuǎn)不良5例、膀胱外翻5例、輸尿管膨出4例、前尿道瓣膜3例、尿道憩室3例、輸尿管隔膜1例）。

3.CAKUT各病種與首次入院病因分析（表2、表3）

表2 1 082例CAKUT患兒各病種首診病因[例（%）]

表3 1 082例CAKUT患兒各病種住院構(gòu)成比與年齡分布

1 082 例CAKUT 患兒中，首診通過產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)異常483 例（44.6%），<1 歲占75.4%（364/483）。以產(chǎn)前超聲異常出生后確診CAKUT 病種前4 位為UPJO、UVJO、輸尿管狹窄、雙集合系統(tǒng)。且UPJO、UVJO、雙集合系統(tǒng)、輸尿管狹窄在<1 歲診斷比例分別為63.4%（204/322）、64.1%（41/64）、59.4%（85/143）、66.7%（14/21）。1 082例CAKUT患兒未進(jìn)行產(chǎn)檢34例（3.14%），產(chǎn)前超聲未發(fā)現(xiàn)異常565例（52.22%）。

CAKUT 首發(fā)癥狀表現(xiàn)為泌尿系統(tǒng)癥狀和體征（腹部癥狀、排尿異常、UTI和肉眼血尿）452例（41.8%），≥1歲占65.0%（294/452）；以腹部癥狀為首診136例（12.6%），≥1歲占82.4%（112/136）；以排尿異常為首診60 例（5.6%），≥1 歲占95.0%（57/60）；以UTI 為 首 診248 例（22.9%），≥1 歲 占47.6%（118/248）；以UTI為首診最多的是VUR，占80.9%（110/136），其中96例（87.3%）VUR發(fā)生反復(fù)泌尿系感染；以肉眼血尿?yàn)槭自\8 例（0.7%），≥1 歲占87.5%（7/8）；體檢或因其他原因發(fā)現(xiàn)CAKUT 147例（13.6%），以腎臟發(fā)育異常所占比例較高，前4位為單側(cè)腎缺如58.8%（30/51）、多囊腎49.1%（28/57）、腎發(fā)育不良30.3%（37/122）及馬蹄腎27.8%（10/36）。

在CAKUT病種構(gòu)成比前4位疾病中，UPJO 以產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)異常比例最高（74.2%）。雙集合系統(tǒng)產(chǎn)前超聲檢查異常比例為47.6%，腹部癥狀、UTI、排尿異常首診比例為44.1%。VUR以UTI為首發(fā)癥狀最高（80.9%）。腎發(fā)育不良以產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)異常比例為39.3%，體檢或其他原因發(fā)現(xiàn)異常比例為30.3%。

4.影像學(xué)檢查（表4）

表4 1 082例CAKUT患兒各病種影像學(xué)檢查情況[例（%）]

1 074 例（99.3%）行泌尿系超聲檢查，1 033 例（96.2%）顯示異常征象，除VUR 的超聲異常檢出率較低，為74.8%（95/127），其余病種檢出率均>95.0%。865例（79.9%）病例進(jìn)行其他影像學(xué)檢查，包括形態(tài)學(xué)檢查（MCU、MRU、CTU、IVP）和功能狀態(tài)（DTPA、DMSA）。602 例（55.6%）行MCU 檢查，205 例（34.1%）顯示異常征象；518 例（47.9%）行IVP 檢查，476 例（91.9%）顯示異常征象；674 例（62.3%）行MRU 檢查，632 例（93.8%）顯示異常征象；143 例（13.2%）行CTU 檢查，128 例（89.5%）顯示異常征象；797 例（73.7%）CAKUT 患兒行DMSA或DTPA檢查。

5.治療情況

679 例患兒行相應(yīng)手術(shù)治療，術(shù)式包括腎盂成形術(shù)、重復(fù)腎切除術(shù)、輸尿管膀胱再植抗反流術(shù)、腎切除術(shù)、尿道瓣膜切除術(shù)、囊腫切除術(shù)、造瘺術(shù)、輸尿管移植術(shù)等；24例患兒家長拒絕手術(shù)或要求外院繼續(xù)治療；其余379 例患兒予以相應(yīng)內(nèi)科治療。

討 論

不同國家不同地區(qū)CAKUT 發(fā)病率略有差異。美國出生缺陷登記數(shù)據(jù)顯示CAKUT 發(fā)病率約為0.3%～0.6%［8］。意大利1992 年至2010 年對2 月齡嬰兒泌尿系超聲篩查結(jié)果提示CAKUT 發(fā)生率為0.96%［9］。本中心CAKUT 5年住院構(gòu)成比為0.32%～0.44%，且呈逐年緩慢增長趨勢，2015 年與2019 年比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可能與以下幾個(gè)原因有關(guān)：（1）產(chǎn)前檢查的完善、普及和孕婦產(chǎn)檢意識增強(qiáng)，為CAKUT 的及早診斷提供良好時(shí)機(jī)；（2）檢測技術(shù)的發(fā)展，特別是B 超、IVP、CTU、MRU 等多種影像學(xué)技術(shù)的普及，為CAKUT 的診斷提供可靠依據(jù)；（3）隨著生活水平提高，家長對兒童的健康體檢更加重視。

本研究顯示，CAKUT 病種住院構(gòu)成比前4 位為UPJO、雙集合系統(tǒng)、VUR 和腎發(fā)育不良，UPJO 占CAKUT 住院構(gòu)成比首位，考慮原因?yàn)榇蟛糠衷\斷UPJO 需住院手術(shù)治療。目前，我國兒童CKD 的首位病因?yàn)镃AKUT，故提倡早期篩查、早期發(fā)現(xiàn)CAKUT，延緩CKD進(jìn)展對于CKD的綜合管理十分重要［10］。本研究顯示，44.6%患兒通過產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)異常，其中<1 歲占75.4%。超聲顯示，腎盂擴(kuò)張和腎積水的CAKUT 病種（UPJO、UVJO、輸尿管狹窄）病例尤其高；雙集合系統(tǒng)大部分合并輸尿管畸形，產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)異常占47.6%；因此，產(chǎn)前超聲對胎兒CAKUT 篩查有重要意義。鐘艷等［11］研究分析了10 120例孕婦產(chǎn)前超聲檢查的影像學(xué)資料，以引產(chǎn)后尸檢病理診斷及分娩后隨訪臨床診斷為標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)前超聲診斷先天性泌尿系統(tǒng)畸形的特異度、靈敏度分別為99.95%，93.90%，提示產(chǎn)前超聲篩查可作為CAKUT 篩查的首選方式。妊娠期間應(yīng)當(dāng)定期產(chǎn)前檢查，對實(shí)現(xiàn)優(yōu)生優(yōu)育具有重要臨床意義。產(chǎn)前超聲檢查已成為胎兒CAKUT篩查的主要手段［12］。另一方面，CAKUT 產(chǎn)前超聲篩查陽性率仍有待提高。本研究顯示52.22% CAKUT 患兒產(chǎn)前超聲未發(fā)現(xiàn)異常，于生后體檢或有相應(yīng)臨床表現(xiàn)時(shí)才診斷CAKUT。國內(nèi)外關(guān)于產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)CAKUT 陽性率差異較大。國外一項(xiàng)研究顯示，出生后早期篩查CAKUT 敏感度明顯高于產(chǎn)前，生后7 d 內(nèi)超聲篩查敏感度為79.6%，但32 周前胎兒超聲篩查的敏感度僅為18.2%［13］。Stolz 等［14］通過對13 162 例新生兒進(jìn)行產(chǎn)前與產(chǎn)后超聲篩查CAKUT，結(jié)果顯示產(chǎn)前超聲靈敏度為36%，特異度為99%，這提示產(chǎn)前超聲檢查雖然可以及早發(fā)現(xiàn)腎臟和尿路畸形，但靈敏度偏低，出生后定期超聲檢查可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前未發(fā)現(xiàn)的CAKUT，故生后進(jìn)行泌尿系超聲檢查非常有必要。因此，為提高CAKUT 篩查陽性率，建議產(chǎn)前及生后均應(yīng)完善泌尿系超聲檢查，可以提高腎臟和尿路畸形篩查陽性率，及早診斷。

本研究顯示，65.0%≥1 歲的CAKUT 患兒以泌尿系統(tǒng)癥狀和體征為首發(fā)癥狀，以腹部癥狀和排尿異常為首發(fā)癥狀病例尤其多，≥1 歲病例數(shù)是<1 歲患兒的4.7 倍（112/24）和19 倍（57/3），考慮可能與CAKUT 早期癥狀不明顯，隨著年齡增長逐漸出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀，甚至已達(dá)到需住院手術(shù)治療的程度。本研究無相應(yīng)臨床癥狀，因體檢或其他原因發(fā)現(xiàn)CAKUT 占13.6%，尤其見于腎臟發(fā)育異常，說明CAKUT起病隱匿，早期常無臨床癥狀，容易錯(cuò)過CAKUT 早期診斷的時(shí)機(jī)，導(dǎo)致出現(xiàn)潛在的腎功能損害風(fēng)險(xiǎn)，影響患兒生活質(zhì)量，給家庭增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)。Wühl 等［15］研究顯示，CAKUT 生后的相關(guān)臨床癥狀不明顯，基本可維持正常腎功能，多數(shù)患兒直至30～40歲才會逐漸發(fā)展成終末期腎病。

大部分CAKUT 起病隱匿，故早期診斷更多依靠檢查技術(shù)。表3顯示，1 082例病例完善相關(guān)的影像學(xué)檢查中，進(jìn)行超聲檢查高達(dá)99.4%，其中96.2%發(fā)現(xiàn)異常征象。超聲檢查因具有簡單易操作、無創(chuàng)、無輻射且費(fèi)用低等明顯優(yōu)勢，已成為篩查CAKUT 的主要手段［16-17］。經(jīng)超聲檢查初步判斷后，79.9%病例進(jìn)行其他影像學(xué)檢查。VUR 的超聲異常檢出率較低，為74.8%；100.0% VUR 患兒進(jìn)行MCU 檢查，作為VUR 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，MCU 常用于臨床確診或排除VUR。MRU、IVP 和CTU 均可用于了解泌尿系統(tǒng)有無結(jié)構(gòu)異常。MRU 兼有無X 線輻射及無需碘造影劑等優(yōu)點(diǎn)，且對于尿路積水高度敏感，診斷率明顯高于IVP［18］。CTU 可顯示腎體積、腎實(shí)質(zhì)厚度，并能判斷腎動、靜脈及輸尿管發(fā)育情況，能為臨床提供直觀、準(zhǔn)確的影像學(xué)信息［19］。73.7%病例行DTPA 或DMSA 檢查，DTPA 側(cè)重評價(jià)雙側(cè)腎臟的分腎功能，可以判斷尿路是否存在梗阻，是目前臨床上評價(jià)腎功能受損程度及預(yù)估解除尿路梗阻后腎功能恢復(fù)情況的重要檢查方法，是制定治療方案及預(yù)后評估的重要參考，臨床上多用于UPJO、UVJO 和PUV 等梗阻性尿路畸形的輔助診斷［20］。DMSA 主要用于檢測腎臟瘢痕和腎盂腎炎的輔助診斷，臨床上多用于VUR的評估和隨訪。

綜上，本中心CAKUT 5年住院構(gòu)成比呈緩慢增長趨勢，以UPJO、雙集合系統(tǒng)、VUR 和腎發(fā)育不良最為常見。產(chǎn)前超聲檢查結(jié)合生后泌尿系超聲檢查，對及時(shí)發(fā)現(xiàn)CAKUT，并給予適當(dāng)干預(yù)，延緩進(jìn)入終末期腎病十分重要。目前，超聲已成為篩查CAKUT的主要手段。