李德強(qiáng)

（運(yùn)城市愛(ài)爾眼科醫(yī)院有限公司，山西 運(yùn)城 044000）

在國(guó)家大力支持醫(yī)療服務(wù)體系多元復(fù)合型發(fā)展的大背景下，尤其是鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)的利好政策下，醫(yī)療行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)日益加劇，人力成本、設(shè)備投資、房屋租金、藥品耗材以及資金等成本費(fèi)用的增加，迫使民營(yíng)醫(yī)院必須重視成本的有效管控。另外，隨著新醫(yī)改的不斷深入，藥耗品的集中采購(gòu)、分級(jí)診療政策以及DRG結(jié)算工具的逐漸普及和應(yīng)用，原來(lái)醫(yī)院管理層“重收入、輕成本”的觀念要向成本的精細(xì)化管理思路轉(zhuǎn)變。只有這樣，才能滿足人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求，穩(wěn)步提升醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力。

一、民營(yíng)醫(yī)院實(shí)施成本精細(xì)化管理的意義

（一）優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本精細(xì)化管理是指醫(yī)院以顆?；?biāo)準(zhǔn)化的成本細(xì)分思路，運(yùn)用財(cái)務(wù)管理技術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)成本最低化與收益最大化為目標(biāo)的資源配置過(guò)程和行為。通過(guò)將精細(xì)化管理理念引入到醫(yī)院成本管理中，能夠增強(qiáng)醫(yī)院管理人員成本管理意識(shí)，使成本管理維度更全面、管理更高效，通過(guò)事前成本分析、事中成本監(jiān)測(cè)、事后成本考評(píng)，在這種全過(guò)程的成本管理模式下，使傳統(tǒng)成本模式的弊端得到有效解決。

（二）提升醫(yī)院的綜合競(jìng)爭(zhēng)力

醫(yī)院的綜合競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)來(lái)源于自身為顧客提供的醫(yī)療服務(wù)價(jià)值與創(chuàng)造這些價(jià)值所耗用的成本之差。當(dāng)顧客感知到這家醫(yī)院提供的服務(wù)質(zhì)量更好，風(fēng)險(xiǎn)更小或者優(yōu)于其他競(jìng)爭(zhēng)者的服務(wù)時(shí)，這家醫(yī)院就獲得了差異化優(yōu)勢(shì)。如果醫(yī)院的總成本低于行業(yè)平均值，那么相對(duì)的成本優(yōu)勢(shì)就能使其制定比競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手更低的價(jià)格，或與競(jìng)爭(zhēng)性產(chǎn)品和服務(wù)的價(jià)格相抗衡。

（三）順應(yīng)醫(yī)改要求

在醫(yī)保DRG支付工具改革的大背景下，醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)模式、管理方式、績(jī)效考評(píng)的維度都需要?jiǎng)?chuàng)新和調(diào)整，以更好地適應(yīng)新的政策和市場(chǎng)環(huán)境，盡可能解決社會(huì)大眾“看病難、看病貴”的問(wèn)題。

DRG是衡量醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療資源使用效率的工具。DRG根據(jù)病案首頁(yè)將不同的病歷按照主要診斷、主要手術(shù)操作結(jié)合影響臨床過(guò)程的其他因素，如病歷的個(gè)體因素、有無(wú)并發(fā)癥與合并癥及嚴(yán)重程度、離院方式等，生成最終的DRG組別。

再依據(jù)近三年的歷史數(shù)據(jù)測(cè)算出各DRG組的權(quán)重，并結(jié)合醫(yī)保基金年度總預(yù)算依據(jù)公式測(cè)算出當(dāng)年的醫(yī)保結(jié)算費(fèi)率。每個(gè)病歷醫(yī)保的結(jié)算費(fèi)用等于該病歷入組DRG的權(quán)重乘以當(dāng)年的費(fèi)率，再扣除病人的自付金額。因此，醫(yī)院每例病人的收入與DRG的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)緊密相關(guān)，而非與醫(yī)院的計(jì)費(fèi)行為有關(guān)，這就倒逼醫(yī)院由原來(lái)的創(chuàng)收型理念向創(chuàng)利型轉(zhuǎn)變。

二、民營(yíng)醫(yī)院成本精細(xì)化管理存在的問(wèn)題

（一）管理人員的重視度不高

醫(yī)院的管理層多為醫(yī)療人員出身，平時(shí)可能更重視醫(yī)療技術(shù)研發(fā)、臨床科研、人才梯隊(duì)的建設(shè)以及新技術(shù)新項(xiàng)目的開(kāi)展，對(duì)成本管理工作重視度不高，僅關(guān)注醫(yī)院的收入情況，而忽略了利潤(rùn)和現(xiàn)金流。

多數(shù)管理人員片面認(rèn)為成本管理是財(cái)務(wù)人員的工作，所以相應(yīng)投入的力度較小，管理較為簡(jiǎn)單粗暴，醫(yī)院所耗用的資源從采購(gòu)價(jià)格到領(lǐng)用手續(xù)，再到使用標(biāo)準(zhǔn)，直至最后的監(jiān)督均缺乏完整的管理體系，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)資源浪費(fèi)現(xiàn)象。如人力成本過(guò)高，采購(gòu)設(shè)備、藥耗、固定資產(chǎn)等價(jià)格虛高，藥耗品的使用無(wú)嚴(yán)格的使用標(biāo)準(zhǔn)，固定資產(chǎn)以及低值易耗品無(wú)明確的責(zé)任人，導(dǎo)致存在嚴(yán)重的資產(chǎn)盤虧情況，給醫(yī)院造成較大損失。

（二）成本精細(xì)化管理制度缺失

我國(guó)民營(yíng)醫(yī)院起步較晚，雖然近幾年取得了一定的成就，但是在成本精細(xì)化管理方面仍然比較滯后。

首先，未成立成本管理小組，導(dǎo)致各單元溝通不暢、協(xié)調(diào)困難，各自為政，無(wú)法形成合力，管理效率低下。其次，醫(yī)院管理體制不健全，缺乏有效的內(nèi)控制度，使醫(yī)院在內(nèi)控方面存在較大風(fēng)險(xiǎn)。最后，缺乏較為完善的核算指南。傳統(tǒng)的成本管理工作僅僅局限于對(duì)醫(yī)院層面所發(fā)生成本的統(tǒng)計(jì)和核算，只是為了滿足醫(yī)院的對(duì)外報(bào)告所采取的事后核算工作，而未按照醫(yī)院對(duì)科室的發(fā)展和成本管理要求按照病種和科室進(jìn)行精準(zhǔn)核算，相關(guān)數(shù)據(jù)分析結(jié)果無(wú)法為管理層的決策提供支持。

（三）數(shù)智化技術(shù)欠缺

醫(yī)院的成本精細(xì)化管理核算意味著需要大量數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和處理，如果僅僅靠人工統(tǒng)計(jì)和分析，耗時(shí)耗力且準(zhǔn)確度不高，所以需要依托先進(jìn)的信息化、數(shù)智化和大數(shù)據(jù)技術(shù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)水平以及管理能力雖然有所提高，但是依然無(wú)法滿足成本精細(xì)化管理要求。

第一，醫(yī)院對(duì)信息化系統(tǒng)的投入力度不足，很多數(shù)據(jù)的采集和統(tǒng)計(jì)仍然采用手工方式，效率和準(zhǔn)確性較低，導(dǎo)致采集的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性、完整性、有效性、及時(shí)性等無(wú)法保證。

第二，業(yè)務(wù)系統(tǒng)與財(cái)務(wù)系統(tǒng)相互獨(dú)立，無(wú)法實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，沒(méi)有辦法滿足信息共享和數(shù)據(jù)一體化的工作需要，導(dǎo)致存在數(shù)據(jù)重復(fù)統(tǒng)計(jì)、數(shù)據(jù)口徑不統(tǒng)一、數(shù)據(jù)完整性缺乏、數(shù)據(jù)不規(guī)范等問(wèn)題，導(dǎo)致數(shù)據(jù)質(zhì)量較低。

第三，信息系統(tǒng)缺乏財(cái)務(wù)人員的參與和研發(fā)，導(dǎo)致信息化系統(tǒng)過(guò)于標(biāo)準(zhǔn)化而缺乏個(gè)性化，無(wú)法滿足特定的需求和應(yīng)用。如醫(yī)院普遍存在患者跨期結(jié)算的情況，但是依據(jù)會(huì)計(jì)的核算原則，即收入與成本的配比原則，即使當(dāng)期已經(jīng)耗用的藥品、耗材也不能作為成本進(jìn)行核算，這就對(duì)信息系統(tǒng)后臺(tái)的多維度統(tǒng)計(jì)提出了更高要求。

（四）業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)的融合度較低

醫(yī)療服務(wù)行業(yè)比較特殊，其診療服務(wù)既專業(yè)又存在眾多復(fù)雜性，財(cái)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療服務(wù)流程較為陌生，缺乏全面了解，不清楚成本的構(gòu)成情況，也無(wú)法掌握各環(huán)節(jié)成本消耗的合理性。財(cái)務(wù)人員僅僅站在財(cái)務(wù)管理的角度對(duì)成本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和核算，沒(méi)有與醫(yī)院實(shí)際開(kāi)展的醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合，無(wú)法實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理前置，無(wú)法通過(guò)財(cái)務(wù)專業(yè)的數(shù)據(jù)預(yù)判財(cái)務(wù)結(jié)果，也就無(wú)法參與業(yè)務(wù)前端的決策。

（五）成本預(yù)算管控不合理

預(yù)算管理是開(kāi)展成本管理的主要工具和手段，全面預(yù)算管理的落實(shí)也會(huì)直接影響成本管理成效。就現(xiàn)階段醫(yī)院的成本管理工作來(lái)說(shuō)，大部分醫(yī)院尚未開(kāi)展全面預(yù)算管理工作，即使有預(yù)算管理，其內(nèi)容也缺乏全面性，更多側(cè)重收入指標(biāo)，對(duì)藥耗品、設(shè)備的投入、人力成本、房屋租賃以及市場(chǎng)推廣費(fèi)用等無(wú)法實(shí)現(xiàn)良好管控，極大降低了醫(yī)院預(yù)算管理的有效性。此外，預(yù)算編制工作通常由財(cái)務(wù)部門獨(dú)立進(jìn)行，未與其他部門進(jìn)行充分溝通，這將對(duì)成本預(yù)算管理的準(zhǔn)確性與可靠性產(chǎn)生嚴(yán)重影響。

（六）績(jī)效考核未發(fā)揮作用

績(jī)效考核是民營(yíng)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)綜合管理目標(biāo)的一種手段，然而，很多醫(yī)院績(jī)效考核方式簡(jiǎn)單，考核內(nèi)容僅針對(duì)收入和工作量，即使考核了成本，也會(huì)由于成本標(biāo)準(zhǔn)缺乏權(quán)威性或者某項(xiàng)成本不受被考核對(duì)象所控制而使考核流于形式。從而導(dǎo)致績(jī)效考核不能充分調(diào)動(dòng)全員降低醫(yī)療成本的主觀能動(dòng)性，不利于醫(yī)院成本精細(xì)化管理工作的推進(jìn)。

三、民營(yíng)醫(yī)院成本精細(xì)化管理的對(duì)策建議

（一）增強(qiáng)成本精細(xì)化管理意識(shí)

民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然擔(dān)負(fù)著部分社會(huì)責(zé)任，但本質(zhì)上是一個(gè)追求利潤(rùn)最大化為目標(biāo)的經(jīng)濟(jì)體。隨著國(guó)家對(duì)社會(huì)資本辦醫(yī)政策的支持，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得了巨大的發(fā)展機(jī)會(huì)，但也面臨著激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，成本領(lǐng)先戰(zhàn)略是一種低成本的競(jìng)爭(zhēng)戰(zhàn)略，該戰(zhàn)略著眼于整個(gè)市場(chǎng)，要求醫(yī)院有非常高效的經(jīng)營(yíng)流程。

成本領(lǐng)先戰(zhàn)略可以讓醫(yī)院制定的產(chǎn)品價(jià)格比競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手更低，但同時(shí)能獲得令人滿意的利潤(rùn)，此外，成本領(lǐng)先戰(zhàn)略帶來(lái)的較低的收費(fèi)和更低的成本還能為醫(yī)院構(gòu)筑準(zhǔn)入壁壘。因此民營(yíng)醫(yī)院要想獲得長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展，必須強(qiáng)化成本意識(shí)，增強(qiáng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。為此，醫(yī)院的管理者要樹(shù)立成本觀念，并不斷地將這種觀念滲透到醫(yī)院每個(gè)人的血液里，讓所有人都能認(rèn)識(shí)到成本精細(xì)化管理在醫(yī)院管理過(guò)程中的重要性。

（二）完善成本管理體系

首先，必須建立完善的成本管理體系，通過(guò)對(duì)管理體系的設(shè)計(jì)布局，為成本精細(xì)化管理的落實(shí)提供必要的前提條件，成立由財(cái)務(wù)、醫(yī)務(wù)、醫(yī)品、護(hù)理、行政、人力等專業(yè)人員組建的成本管理小組，并明確相應(yīng)的職責(zé)和權(quán)限，由院長(zhǎng)親自擔(dān)任組長(zhǎng)，部門負(fù)責(zé)人為小組成員，并明確小組成員的職責(zé)和權(quán)限，對(duì)涉及醫(yī)院資金流出的各個(gè)環(huán)節(jié)都需要有高度的敏感性和高度責(zé)任心。

其次，結(jié)合醫(yī)院自身的運(yùn)營(yíng)和管理要求制定翔實(shí)的核算指南，包括核算范圍、核算方法，以及成本歸集和成本計(jì)量所采用的方法等。

最后，注重對(duì)民營(yíng)醫(yī)院成本管理的分析和指導(dǎo)，將成本按照病種、項(xiàng)目類別、成本庫(kù)等維度進(jìn)行定期統(tǒng)計(jì)和分析，通過(guò)對(duì)標(biāo)醫(yī)院的全面預(yù)算管理目標(biāo)，不斷做出調(diào)整和改進(jìn)。

（三）建立數(shù)智化的成本管理中心

醫(yī)院成本精細(xì)化管理工作的開(kāi)展需要借助信息化系統(tǒng)的建設(shè)以及大數(shù)據(jù)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，所以需要醫(yī)院投入一定資金，通過(guò)不斷完善信息系統(tǒng)平臺(tái)的建設(shè)，建立智能化的成本數(shù)據(jù)管理中心，確保該中心能為醫(yī)院精細(xì)化的成本管理工作提供有力的數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)分析和決策。智能化的數(shù)據(jù)管理中心需要信息系統(tǒng)的高度集成，包括財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)、人力資源、供應(yīng)鏈等系統(tǒng)的互聯(lián)互通，為數(shù)據(jù)的規(guī)范性、一致性、完整性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性等打好了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，提高了數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和分析效率。

首先，藥品、耗材的成本率一般占到了醫(yī)院成本的35%—40%，所以控制藥耗品源頭的采購(gòu)價(jià)格至關(guān)重要。目前，很多藥耗品已經(jīng)納入國(guó)家集采目錄，未納入的藥耗品可以通過(guò)供應(yīng)鏈的價(jià)格審批和請(qǐng)購(gòu)計(jì)劃確保采購(gòu)價(jià)格和采購(gòu)數(shù)量的合理性，以提高資金和存貨的使用效率。

其次，通過(guò)智能化的信息系統(tǒng)可以提高包括固定資產(chǎn)、存貨以及人力資源的管理效率，為醫(yī)院的院科崗核算提供數(shù)據(jù)支持。

最后，利用智能化的數(shù)據(jù)管理中心并結(jié)合大數(shù)據(jù)技術(shù)對(duì)相關(guān)的成本進(jìn)行深入分析，將大量的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化成有用的信息和知識(shí)，通過(guò)采用作業(yè)成本法根據(jù)醫(yī)院消耗資源的方式對(duì)所有作業(yè)進(jìn)行分類，以此來(lái)構(gòu)建一個(gè)成本層級(jí)，通過(guò)分析各成本層級(jí)的成本動(dòng)因，并判斷實(shí)際業(yè)務(wù)過(guò)程中資源消耗的合理性，最終建立標(biāo)準(zhǔn)成本，對(duì)科室和部門的績(jī)效考核提供依據(jù)。

（四）強(qiáng)化工作人員能力素養(yǎng)，注重業(yè)財(cái)融合

在構(gòu)建成本精細(xì)化管理體系的過(guò)程中，管理人員的工作能力至關(guān)重要。尤其是醫(yī)院精細(xì)化管理所涉及的跨度、范圍和內(nèi)容極其復(fù)雜，需要通過(guò)既懂財(cái)務(wù)又懂醫(yī)療的人才，通過(guò)對(duì)成本的統(tǒng)計(jì)和分析，去挖掘數(shù)據(jù)背后所反映的業(yè)務(wù)問(wèn)題。

另外，因?yàn)獒t(yī)院提供的是診療服務(wù)，所以資源的消耗主要是服務(wù)于醫(yī)療診治過(guò)程中，要想真正落實(shí)成本的精細(xì)化管理，就需要財(cái)務(wù)管理人員更多地了解業(yè)務(wù)、融入業(yè)務(wù)，并能參與業(yè)務(wù)前端決策，通過(guò)預(yù)判財(cái)務(wù)結(jié)果影響改善前端業(yè)務(wù)決策，以提升財(cái)務(wù)表現(xiàn)和成本的管理能力。所以，醫(yī)院要重視財(cái)務(wù)管理人才的培養(yǎng)，建立一支高素質(zhì)人才隊(duì)伍，注重人才選拔，制定完善的招聘制度和人才繼續(xù)教育計(jì)劃。

（五）落實(shí)完善的全面預(yù)算管理制度

全面預(yù)算管理對(duì)成本費(fèi)用的控制有極大的改善效果。作為醫(yī)院的管理層，通過(guò)實(shí)施全面預(yù)算管理，不僅加強(qiáng)了各部門的溝通和協(xié)調(diào)，也優(yōu)化了醫(yī)院的有限資源，使有限的資源發(fā)揮更大的作用，不僅提升了醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，而且為醫(yī)院的持續(xù)、健康發(fā)展提供了有力保障。通過(guò)完善全面預(yù)算管理組織架構(gòu)，建立健全全面預(yù)算管理制度，明確各預(yù)算單位的職責(zé)和權(quán)利，提高預(yù)算的編制質(zhì)量，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，開(kāi)展多途徑的預(yù)算執(zhí)行管控，不斷提高預(yù)算的執(zhí)行力，避免全面預(yù)算流于形式。

（六）健全績(jī)效考評(píng)機(jī)制，調(diào)動(dòng)全員成本管控的積極性

隨著醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)保支付模式的變革以及市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日益加劇，民營(yíng)醫(yī)院應(yīng)該以全面預(yù)算為依據(jù)，以績(jī)效考核為抓手，充分調(diào)動(dòng)全院職工成本控制的積極性，不斷提高醫(yī)院管理人員的成本精細(xì)化管理水平，一方面解決人民群眾看病貴的問(wèn)題，另一方面不斷提高醫(yī)院的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，滿足可持續(xù)發(fā)展的需要。通過(guò)建立健全績(jī)效考評(píng)機(jī)制，在績(jī)效考核的維度上“重質(zhì)量、輕數(shù)量、重成本、輕收入”。將過(guò)去只注重“量級(jí)”的考評(píng)，向醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別、技術(shù)難度、成本費(fèi)用控制情況等維度傾斜，最終形成多維度的績(jī)效考評(píng)制度，讓診療服務(wù)回歸醫(yī)療本質(zhì)，以成本精細(xì)化管理為手段，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

四、結(jié)束語(yǔ)

當(dāng)前經(jīng)濟(jì)處于下行期，加之醫(yī)保DRG支付工具的實(shí)施，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨著巨大的市場(chǎng)壓力，應(yīng)該及時(shí)轉(zhuǎn)變思路，加強(qiáng)成本精細(xì)化管理，提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力，推動(dòng)醫(yī)院最終實(shí)現(xiàn)健康、規(guī)范、穩(wěn)定、高質(zhì)、高效發(fā)展。