鄭建新 張帥杰 孫偉力

（1.漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 漯河，462300；2.河南省新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 新鄉(xiāng)，453002）

急性腦梗死（Acute Cerebral Infarction，ACI）是一種臨床常見腦血管疾病，具有較高的發(fā)病率、致殘率、致死率，是因?yàn)楦黝惸X血管病變所造成的腦部的血管供應(yīng)障礙，最終所引起的局部腦組織缺氧、缺血性壞死，從而表現(xiàn)出相應(yīng)神經(jīng)功能受損的一類綜合征[1]。ACI 是因?yàn)槎囝愒蛟斐赡X部血管的供應(yīng)障礙，引起腦組織缺氧、缺血、壞死，具體表現(xiàn)為嗜睡、昏迷、意識(shí)模糊、凝視、言語欠情晰、口角不正等，癥狀不能自行緩解，而且會(huì)進(jìn)行性加重[2-3]。根據(jù)局部腦組織發(fā)生缺血性壞死的機(jī)制，大致可以分為三種類型：①腦栓塞；②血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制；③腦血栓形成所造成的腦梗塞。顱內(nèi)動(dòng)脈血流管腔的阻塞、血栓栓塞或血栓形成會(huì)造成腦內(nèi)組織的血流截?cái)?，?dǎo)致腦內(nèi)組織的缺血、缺氧、壞死等，若是阻塞的血管血流灌注沒有實(shí)時(shí)復(fù)原，很容易造成難以恢復(fù)的神經(jīng)傷害[4-5]。本研究通過觀察重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA）機(jī)械取栓、橋接治療、靜脈溶栓的急性缺血性腦卒中治療效果，評(píng)估不同方法的治療效果，分析不同方法的優(yōu)劣，以期為更多患者的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河南省漯河市漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2016 年1 月—2019 年1 月收治的急性腦梗塞患者78 例，根據(jù)不同治療方法分為30 例靜脈溶栓組，25 例機(jī)械取栓組，23 例橋接治療組。三組患者發(fā)病年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、治療時(shí)間、治療前美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生的卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已通過河南省漯河市漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院的醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)獲準(zhǔn)?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①擬行靜脈溶栓的患者，發(fā)病時(shí)間在4.5 h 以內(nèi)，血管內(nèi)治療患者，發(fā)病至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間在6 h 以內(nèi)；②頭顱CT 排除出血；③影像學(xué)資料證實(shí)為顱內(nèi)大血管狹窄或阻塞；④神經(jīng)功能損傷體征連續(xù)存在>1 h，而且較嚴(yán)重；⑤NIHSS 評(píng)分≥4 分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往患有顱內(nèi)出血史，近期3 個(gè)月患有重大頭顱外傷史或梗塞史，有可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，近1 周左右有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺；②活動(dòng)性出血；③收縮 壓>180 mm Hg 和（或）舒 張 壓>100 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），血糖<2.7 mmol/L，血小板計(jì)數(shù)<100×109/L 或其他情況；④已口服抗凝藥，且國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（International Normalized Ratio，INR）>1.7；⑤48 h 內(nèi)注射過肝素[活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）高于參考值]；⑥目前正在使用凝血酶抑制劑；⑦妊娠。

1.3 方法

對(duì)患者進(jìn)行NIHSS 和mRS 評(píng)分，因評(píng)分不同決定患者診治及預(yù)后不同。靜脈溶栓可較機(jī)械取栓更早開始軟化大血管血栓，可以到達(dá)血管內(nèi)治療不能作用的部位，實(shí)現(xiàn)小血管、微血管血栓的再通，提高早期再灌注比例；而機(jī)械取栓主要針對(duì)大血管閉塞，無法作用于遠(yuǎn)端血管血栓。予以心電監(jiān)護(hù)、給氧、適度脫水，阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，強(qiáng)化降脂等內(nèi)科常規(guī)治療。

1.3.1 靜脈溶栓組

采 用 阿 替 普 酶rt-PA（生 產(chǎn) 企 業(yè)：Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG，國(guó)藥準(zhǔn)字B20022298，規(guī)格：100 mL，通用名稱：注射用阿替普酶，品牌：愛通立）0.9 mL/kg（最大劑量90 mg），初期在1 min 內(nèi)靜脈注射10%藥物，其余90%藥物溶于100 mL 0.9%的氯化鈉溶液，持續(xù)靜脈滴注1 h，定期評(píng)估神經(jīng)功能。

1.3.2 機(jī)械取栓組

經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，做全腦血管造影以確認(rèn)阻塞位置，安置動(dòng)脈長(zhǎng)鞘或引導(dǎo)導(dǎo)管至阻塞血管的近心端，在微導(dǎo)管微導(dǎo)絲配合下通過阻塞血管遠(yuǎn)心端，撤離微型導(dǎo)絲，由微型導(dǎo)管造影引導(dǎo)，在血管真腔阻塞位置內(nèi)，放置Solitaire AB 支架，使用支架3～5 min 以后，在負(fù)壓抽吸下緩緩回撤支架。視血管再通情況決定是否再次取出血栓，通常少于3 次。由于急性期僅需處理梗塞有關(guān)的血管，手術(shù)之后CT 可見有無出血部位。

1.3.3 橋接治療組

靜脈溶栓藥物的同時(shí)進(jìn)入導(dǎo)管室，造影證實(shí)血管仍閉塞后給予介入取栓治療，原理上顯示支架樣取栓器在血管床導(dǎo)致拉扯及徑直分割的減少程度，血管內(nèi)壁引發(fā)的并發(fā)癥的減少，急性血栓患者在梗塞負(fù)荷會(huì)很大，取出血栓效果會(huì)更明顯。

1.4 觀察指標(biāo)

按美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院的卒中量表評(píng)分、改良Rankin 量表（Modified Rankin Scale，mRS）的評(píng)分，評(píng)價(jià)患者的治療前期，治療后期24 h、14 d 的復(fù)原狀況和神經(jīng)機(jī)能等。所有患者治療后24 h，常規(guī)檢查顱腦CT 是否有顱內(nèi)出血等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件做數(shù)據(jù)的整理評(píng)價(jià)，檢測(cè)結(jié)果用（±s）表示。三組患者治療前后使用單因素重復(fù)測(cè)試方差分析，組間對(duì)比為t 檢驗(yàn)，各組時(shí)間點(diǎn)比較為差值t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，比較結(jié)查采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組治療前、治療后24 h、治療后14 d NIHSS 評(píng)分比較分析

靜脈溶栓組、機(jī)械取栓組和橋接治療組患者治療前后NIHSS 評(píng)分見表1。NIHSS 評(píng)分為重復(fù)測(cè)量因素，共三個(gè)時(shí)間點(diǎn)，行單因素重復(fù)測(cè)量方差分析。經(jīng)組×?xí)r間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示NIHSS 評(píng)分隨時(shí)間的變化很大，從數(shù)據(jù)得出如下結(jié)論：治療后24 h、治療后14 d，機(jī)械取栓組、橋接治療組NIHSS 評(píng)分均比治療前有所下降，其中機(jī)械治療組與橋接組治療后24 h NIHSS 評(píng)分明顯下降。

表1 各組治療前、治療后24 h、治療后14 d NIHSS 評(píng)分比較分析（-x±s，分）

2.2 組間時(shí)間點(diǎn)比較

機(jī)械取栓組、橋接組治療后各時(shí)間點(diǎn)NIHSS 評(píng)分均低于靜脈溶栓組（P<0.05），而機(jī)械取栓組和橋接組治療后各時(shí)間點(diǎn)NIHSS 評(píng)分相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 組間時(shí)間點(diǎn)的治療前、治療后24 h 和治療后14 d 比較

2.3 安全性評(píng)價(jià)

靜脈溶栓組在治療過程中2 例牙齦出血，橋接組出現(xiàn)1例蛛網(wǎng)膜下腔出血、1 例泌尿系出血，機(jī)械取栓組出現(xiàn)1 例消化道出血，給予對(duì)照治療后癥狀均好轉(zhuǎn)。三組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.4 預(yù)后評(píng)價(jià)

對(duì)三組患者治療后90 d 進(jìn)行隨訪，靜脈溶栓組mRS 評(píng)分≤2 分者10 例，占33.33%；機(jī)械取栓組14 例，占56.00%；橋接組13 例，占56.52%。橋接組、機(jī)械取栓組占比mRs 評(píng)分明顯高于靜脈溶栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），橋接組與機(jī)械取栓組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

腦血栓及腦栓塞是由腦積血?jiǎng)用}導(dǎo)致的急性梗塞或嚴(yán)重狹窄。前者的急性梗塞或嚴(yán)重狹窄的腦部動(dòng)脈本身就有了病變，隨后血栓發(fā)展，最后發(fā)展為腦部血栓。后者急性梗塞或嚴(yán)重的狹窄說明腦血管基本正常，鑒于外來血栓堵塞，又成為腦栓塞。

重組人組織型纖溶酶原激活劑是臨床常用溶栓制劑，然而溶栓時(shí)間早晚與血管再通及預(yù)后密切相關(guān)[6]。rt-PA 靜脈溶栓由于急性缺血性腦卒中的超急性期特異性療效，血管再通率約10%～37%，因而靜脈溶栓作用于治療急性失血性腦卒中的首發(fā)療效方法，可有效改善預(yù)后[7]。靜脈溶栓治療主要通過外周靜脈注入溶栓制劑，經(jīng)患者體內(nèi)循環(huán)到達(dá)溶栓的效果，但靜脈溶栓再通率仍有待提高，從而使人們尋求新的治療策略提高血管的再通率[8]。

機(jī)械取栓是急性腦梗死治療的主要方式，由于血管中介入治療，顱內(nèi)大出血阻塞處安置取栓的裝置，有利的血管造影進(jìn)而進(jìn)一步觀察患者血管形態(tài)與阻塞情況，經(jīng)過導(dǎo)管將阻塞部位的血栓拿出，幫助患者再次引出血液，對(duì)患者進(jìn)行再通治療，減少血管通過的時(shí)間，縮短腦梗塞的體積[9-10]。機(jī)械取栓的治療方法也會(huì)用自膨型支架釋放和回縮，迅速復(fù)原血液的流動(dòng)，而且會(huì)避免內(nèi)膜的傷害，減少血管痙攣的損害，進(jìn)而在一定程度上避免血栓引起不良事件[11-12]。

Jeffrey L.Saver 等[13]通過隨機(jī)選取196 例患者進(jìn)行研究，證實(shí)前循環(huán)大血管閉塞的患者，經(jīng)靜脈溶栓及6 h 內(nèi)機(jī)械取栓均能在90 d 改善預(yù)后，每2.6 例接受治療的患者中，就有1例患者的殘疾結(jié)局有所改善。Behme、Guedin 等[14-15]證實(shí)，與單純機(jī)械取栓相比，橋接治療具有較高的血管再通率且縮短了再通時(shí)間，可早期改善神經(jīng)功能，但對(duì)于90 d 后神經(jīng)功能改善無顯著差異，該研究與國(guó)際常見介入再通結(jié)果基本一致。

靜脈溶栓可較機(jī)械取栓更早開始軟化大血管血栓，可以到達(dá)血管內(nèi)治療不能作用的部位，實(shí)現(xiàn)小血管、微血管血栓的再通，提高早期再灌注比例；而機(jī)械取栓主要針對(duì)大血管閉塞，無法作用于遠(yuǎn)端血管血栓。本研究表明，針對(duì)顱內(nèi)大血管狹窄或閉塞的急性缺血性卒中患者，機(jī)械取栓及橋接治療近遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)于單純靜脈溶栓治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但本研究樣本量太小，還需要更大樣本量、隨機(jī)試驗(yàn)來進(jìn)一步證實(shí)。

伴隨中國(guó)腦卒中的管理更加規(guī)范和各種新方法、新技術(shù)推廣和應(yīng)用，機(jī)械取栓、橋接治療、靜脈溶栓等能夠更方便地實(shí)現(xiàn)急性缺血性腦血管病的血管再次通過，患者神經(jīng)功能缺損明顯減少[15-17］。橋接組、機(jī)械取栓組治療后3 個(gè)月mRS 評(píng)分明顯低于靜脈溶栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；橋接組與機(jī)械取栓組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示不論采用靜脈溶栓、單純機(jī)械取栓還是橋接治療，患者的神經(jīng)功能改善均有效果，橋接治療、機(jī)械取栓患者的神經(jīng)功能改善更早，遠(yuǎn)期的預(yù)后也更好。