余小江， 楊海濤， 王圣祺， 謝雅穎（指導(dǎo)：陳興華）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510006）

吞咽障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，是指由于各種原因?qū)е麓竽X雙側(cè)皮層腦干束及腦干延髓運動神經(jīng)核受損，引起迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)核及核下?lián)p傷，從而出現(xiàn)飲水嗆咳、吞咽困難等癥狀。卒中后吞咽功能障礙可增加患者罹患電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良、誤吸、肺炎等風(fēng)險，其發(fā)生率達(dá)37%～78%[1]。中風(fēng)后吞咽功能障不僅延緩患者的康復(fù)進(jìn)程，同時也可引起不良預(yù)后及增加卒中患者的死亡率，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命安全[2-3]。根據(jù)卒中后吞咽功能障的病癥特點，可將其歸屬中醫(yī)學(xué)的“舌喑”“喑痱”“喑啞”“舌謇”等范疇。

火針是指將針加熱后快速刺入人體相應(yīng)穴位以治療疾病的一種針灸療法。目前臨床上，火針已廣泛應(yīng)用于內(nèi)科、外科、骨科、婦科、五官科等各科病癥的治療，且均取得較好療效。陳興華教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)護(hù)理中心主任，廣東省中醫(yī)藥康養(yǎng)學(xué)會會長，“靳三針”創(chuàng)始人靳瑞教授的學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳承人。陳興華教授從事中醫(yī)臨床與科研工作30余年，認(rèn)為局部氣血阻滯、樞機不利是引起中風(fēng)后吞咽障礙的重要因素；使用舌咽部火針點刺療法治療卒中后吞咽功能障，其局部點刺具有針刺的作用，可以刺激咽喉部的經(jīng)絡(luò)，使咽喉部的氣血得以恢復(fù)，進(jìn)而恢復(fù)患者舌咽部的局部功能；另外，火針又具有溫?zé)岽碳さ淖饔?，通過在咽部、舌根部進(jìn)行火針點刺，可以溫通局部的經(jīng)脈，激發(fā)局部的經(jīng)氣，促進(jìn)舌咽部的局部功能恢復(fù)?，F(xiàn)將陳興華教授運用火針治療中風(fēng)后吞咽障礙的思路與經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 陳興華運用舌咽部火針點刺療法治療中風(fēng)后吞咽障礙

目前臨床上已有研究者使用火針療法治療卒中吞咽障礙，并取得較好的療效。如金澤等[4]使用火針針刺廉泉、雙側(cè)人迎穴治療中風(fēng)后假性延髓麻痹，對于改善吞咽障礙有較好效果。袁影等[5]用火針針刺廉泉、水溝、風(fēng)池、完骨、內(nèi)關(guān)、足三里穴對中風(fēng)后假性延髓麻痹患者進(jìn)行治療，患者的吞咽功能經(jīng)治療后得到明顯改善?，F(xiàn)有的火針療法治療中風(fēng)后吞咽障礙具有一定的療效，但也存在一些不足，表現(xiàn)為火針治療選擇的穴位如風(fēng)池、人迎、內(nèi)關(guān)等較分散，各腧穴的下方多有重要的神經(jīng)血管經(jīng)過，且針刺操作時進(jìn)針多較深，容易對患者造成損害等。陳興華教授認(rèn)為，局部氣血阻滯、樞機不利是引起中風(fēng)后吞咽障礙的重要因素；運用火針治療中風(fēng)后吞咽障礙的點刺點集中在舌咽部，取穴較集中，操作時程較短，可較顯著改善舌咽部的局部功能。

1.1 舌咽部火針點刺療法治療中風(fēng)后吞咽障礙的部位與操作 陳興華教授運用舌咽部火針點刺療法治療中風(fēng)后吞咽障礙所選部位為患者的舌根、咽后壁。操作時選用規(guī)格為0.8 mm×50 mm的火針；保證患者所處的病房光線良好；患者取仰臥位，一名醫(yī)護(hù)人員取浸過生理鹽水的紗塊3塊，擰干使其不滴水，分別平鋪在上唇、下唇及舌體表面，再使用一次性壓舌板將患者的舌體壓低。點刺點設(shè)定如下：在腭咽弓、腭舌弓的頭尾和中間各取1個點；而舌根部則在中部及兩側(cè)各取1個點；咽后壁則以其中心為參照，在中心及上下左右各1 cm的地方共定為5個點。

火針的操作手法采用特有的“雀啄法”點刺。即操作者常規(guī)消毒手部，左手持酒精燈使火焰靠近針刺的部位，距離針刺部位10 cm左右，右手持火針針柄，將針尖針體置入火焰外焰中，將火針體下1/3燒至通紅。趁熱在一個刺激點，點刺3下，按前兩下采用輕刺激，第三下以重刺激的頻率進(jìn)行操作。因操作動作形似鳥雀啄食，故陳興華教授將其稱為“雀啄法”。該手法對于施術(shù)者的手部靈敏度要求較高，前兩下點刺深度應(yīng)在1 mm左右，第三下點刺深度在2 mm左右，而且要求速度要快，方能一氣呵成。這個操作手法是陳興華教授在使用火針治療中風(fēng)后吞咽障礙的患者時總結(jié)出來的特有手法，可使局部刺激量得到保證，以更有效地改善吞咽障礙患者的吞咽功能。

1.2 舌咽部火針點刺療法的取效機制 陳興華教授認(rèn)為，中風(fēng)后吞咽功能障礙除與中樞神經(jīng)的損傷有關(guān)以外，還與舌咽局部功能失調(diào)有密切關(guān)系。中醫(yī)學(xué)中，早在《靈樞·憂恚無言》[6]中就提到：“咽喉者，水谷之道也”，可見吞咽與咽喉有直接關(guān)系。同時，陳興華教授認(rèn)為，舌、咽部是多條經(jīng)脈循行交會之處，是諸多經(jīng)脈氣血運行的關(guān)隘。與運化水谷有關(guān)的經(jīng)脈有足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)，此兩條經(jīng)脈均經(jīng)過咽部，且“脾足太陰之脈，……屬脾，絡(luò)胃，上膈，挾咽，連舌本，散舌下”（《靈樞·經(jīng)脈》），即足太陰脾經(jīng)與舌直接相關(guān)。另外，與神志有關(guān)的手少陰心經(jīng)，“其支者，從心系上挾咽”，挾食道上循咽喉；與腦髓相關(guān)的足少陰腎經(jīng)，“其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本”，從肺向上循行至喉嚨，挾舌根。故陳興華教授認(rèn)為，在舌咽部進(jìn)行針刺，不僅可改善吞咽功能，還能調(diào)節(jié)患者的神志及改善患者腦髓功能，從而改善患者與中風(fēng)后吞咽功能障礙相關(guān)的癥狀。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，參與吞咽動作的5對顱神經(jīng)的末梢感覺感受器分布在口腔及舌咽部神經(jīng)，通過舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)傳入到孤束核，匯總末梢感覺信息，啟動延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的吞咽中樞，經(jīng)三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)到達(dá)吞咽有關(guān)的肌肉[7-9]。研究表明，腦卒中后皮質(zhì)及皮質(zhì)下投射損傷是導(dǎo)致吞咽肌肉麻痹、咽反射減弱或消失的原因。在高頻刺激下，突觸發(fā)生傳遞效能的變化和突觸形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變，使存活的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)突觸聯(lián)結(jié)重組，經(jīng)過長期強化作用，可以促進(jìn)患者康復(fù)[10-11]。通過同一方式或不同方式的反復(fù)刺激，可以使刺激信號通過神經(jīng)通路傳達(dá)到對側(cè)半球的腦梗死邊緣區(qū)功能尚存的星形細(xì)胞或神經(jīng)元，激發(fā)其活性，從而重建與周圍神經(jīng)元的信息絡(luò)網(wǎng)[12-13]。而在局部進(jìn)行火針點刺可以升高局部溫度，改善局部的血液循環(huán)和新陳代謝[14]。有研究表明，溫?zé)岽碳ぱ屎聿靠梢愿纳苹颊叩耐萄使δ躘15]。而現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床實踐中，也有通過利用冰凍檸檬棒來刺激咽喉基本反射區(qū)，以治療腦卒中后吞咽障礙患者，其機理也是通過局部的感覺刺激，增強吞咽前感覺沖動的傳入，降低口咽運動啟動的閾值，加速吞咽的進(jìn)程，改善吞咽肌群的張力，提高吞咽肌群的敏感度，進(jìn)而改善咽反射，取得治療效果[16-17]。而火針療法既有針刺的治療作用，也有溫度刺激的治療作用，可對神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生調(diào)整作用，促進(jìn)代謝與神經(jīng)修復(fù)，且其產(chǎn)生的刺激較冰凍檸檬更強[18-20]。故陳興華教授采用火針點刺療法治療中風(fēng)后吞咽障礙所選部位為舌根、咽后壁。

2 病案舉隅

患者陳某，男，55歲，于2020年9月15日初次就診?；颊呒覍俅觯河覀?cè)肢體乏力伴吞咽困難2個月余。患者于2個月前無明顯誘因感右側(cè)肢體乏力，隨后出現(xiàn)言語不能，無口眼歪斜、頭暈頭痛、惡心嘔吐等不適，急呼120送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。入院后顱腦CT檢查結(jié)果提示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)及放射冠區(qū)腦出血，予以顱內(nèi)血腫清除術(shù)等治療后，病情好轉(zhuǎn)而出院。出院時患者遺留右側(cè)肢體乏力、吞咽困難。出院后多次于外院行康復(fù)治療，療效欠佳?；颊呒韧哐獕翰∈?年，一直服用苯磺酸氨氯地平片（5 mg，qd）治療，血壓控制在正常范圍?；颊呖滔掳Y見：神清，精神可，右側(cè)肢體乏力，言語不能，留置胃管在位，無惡寒發(fā)熱、頭暈頭痛，無胸悶氣促，無惡心嘔吐，納眠可，二便調(diào)。查體：言語不能，定向力、理解力、記憶力及計算力無法配合。粗測嗅覺、視力、視野無法配合，雙眼球各方向運動靈活，無復(fù)視，無眼球震顫，雙眼瞼無下垂，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，直接及間接對光反射存在，調(diào)節(jié)反射、輻輳反射正常。面部痛覺、觸覺正常對稱，雙側(cè)顳肌、咬肌無萎縮，咀嚼動作對稱有力，張口下頜無偏斜。雙側(cè)額紋對稱，雙眼閉合有力、對稱，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角無歪斜，鼓腮無漏氣。粗測雙側(cè)聽力正常。咽反射減弱，構(gòu)音障礙，飲水嗆咳，吞咽困難。雙側(cè)胸鎖乳突肌、斜方肌無萎縮，雙側(cè)轉(zhuǎn)頸對稱有力。伸舌向右側(cè)歪斜，舌肌無萎縮、無震顫。四肢淺深感覺、復(fù)合覺正常。右側(cè)肢體肌肉少許萎縮，無假性肥大。右側(cè)肢體肌力0級，肌張力下降；左上肢肌力5級，左下肢肌力5-級，肌張力正常。右側(cè)指鼻試驗、輪替動作試驗、跟-膝-脛試驗不能配合，閉目難立征不能配合。右側(cè)巴氏征（+）。腦膜刺激征（-）。舌暗紅，苔黃厚膩，脈弦細(xì)。洼田飲水試驗評級5級，吞咽能力評級1級。吞咽造影檢查提示：吞咽功能障礙（口腔期、咽期）。

西醫(yī)診斷：（1）腦內(nèi)出血（左側(cè)基底節(jié)、放射冠區(qū)，恢復(fù)期）；（2）吞咽功能障礙；（3）言語功能障礙；（4）高血壓?。?級，很高危組）。中醫(yī)診斷：（1）舌喑；（2）舌謇。辨證屬痰瘀阻絡(luò)。治療上予降血壓、營養(yǎng)神經(jīng)等西醫(yī)常規(guī)對癥與支持治療；中藥內(nèi)服以活血祛瘀、化痰通絡(luò)為法，采用溫膽湯加減治療，具體藥物如下：陳皮5 g、半夏10 g、竹茹15 g、枳實10 g、甘草6 g、茯苓15 g、大棗20 g、生姜15 g、石菖蒲10 g?？诜魉帲憾蜇惿程蛊?.15 g，qd；胞磷膽堿鈉膠囊2粒，tid。同時，從2020年9月18日開始，隔日予以舌根部、咽部的火針點刺治療，共治療15次。

經(jīng)過15次治療后，患者吞咽功能較前改善，洼田飲水試驗評級為3級，吞咽能力評級為3級。暫停14 d后，患者于2020年11月5日開始隔日予以火針點刺治療，繼續(xù)治療15次。經(jīng)治療后，患者吞咽功能較前好轉(zhuǎn)，洼田飲水試驗評級為2級，吞咽能力評級為5級。吞咽造影檢查提示：吞咽功能障礙較前改善。予以拔除胃管，1個月后電話隨訪，患者家屬述病情穩(wěn)定，偶有飲水嗆咳。

按：該病案患者經(jīng)過兩個療程共30次的舌咽部火針點刺治療后，吞咽功能障礙得到明顯改善，雖未能完全好轉(zhuǎn)，但已達(dá)到滿意的療效?；颊咄萄使δ苷系K已有2個月余，之前雖進(jìn)行相關(guān)治療，但療效不顯著。分析原因，考慮其腦部損傷范圍較大，神經(jīng)功能損傷較為嚴(yán)重，而之前的康復(fù)治療對其舌咽部的直接刺激不足，故療效不明顯。患者在采用火針治療前已經(jīng)服用西藥和中藥方劑2個月余，療效并不理想。因患者所服用的藥物主要是針對腦卒中患者的二級預(yù)防和整體調(diào)節(jié)，對患者病情確有一定的收益，但并不能針對患者的吞咽障礙。而舌咽部火針點刺療法可以通過對舌咽部較強的痛覺、溫覺刺激，使刺激信號傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，從而有效改善患者的吞咽障礙癥狀。

3 小結(jié)

陳興華教授在“靳三針”中“舌三針”的治療原理上，以中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)理論和西醫(yī)的神經(jīng)解剖生理機制為基礎(chǔ)，結(jié)合火針的特性，通過臨床實踐，將火針點刺舌咽部用于治療吞咽功能障礙，方便、快捷，并取得較好的療效，患者也易于接受，在臨床上易于推廣。但其療效仍需要進(jìn)一步系統(tǒng)的臨床研究加以證實。