劉 蕓，崔德芝

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014）

老年人多病共存，由于年齡增長，各器官功能逐漸衰退，慢性心腎綜合征為老年患者常見病。糖尿病、高血壓等均可導(dǎo)致慢性心腎綜合征的發(fā)生，2020年我國約30%老年人罹患糖尿病[1]，2012-2015年全國高血壓分層多階段隨機(jī)抽樣橫斷面調(diào)査資料顯示高血壓患病率約53.2%[2]，二者影響老年人全身各器官，最終心腎功能受損，導(dǎo)致慢性心腎綜合征的發(fā)生。心腎綜合征的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，臨床缺乏有效的治療方法，該病發(fā)病率和死亡率逐年升高，嚴(yán)重危害老年人生命安全，成為困擾臨床醫(yī)生的一大難題[3]。常規(guī)治療如，強(qiáng)心劑、利尿劑等常出現(xiàn)抵抗或者無效，治療效果有待提高[4]。本研究采用新活素聯(lián)合中藥真武湯加減治療1例慢性心腎綜合征患者取得較好的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病例資料

宮某，住院號(hào)：0000233240，女，91歲，因“發(fā)作性胸悶憋喘、全身水腫”長期住院治療?；颊唛L期臥床，神志欠清，言語不利，面色無華，四肢活動(dòng)不利，時(shí)有胸悶憋喘，無心前區(qū)疼痛，乏力、汗出，咳嗽，咳白粘痰，雙上肢水腫、左側(cè)較重，肢冷，鼻飼流質(zhì)飲食，持續(xù)導(dǎo)尿，大便1日1行。既往“2型糖尿病”病史30余年，“高血壓病”病史15年，血壓控制不佳，最高可達(dá)182/94mmHg，“慢性腎衰竭”病史2年余。2007年于濟(jì)南某醫(yī)院行“心臟起搏器植入術(shù)”。先后于2003年、2011年、2018年于濟(jì)南某醫(yī)院行“PCI”手術(shù)，共放支架6枚；體格檢查：營養(yǎng)一般，神志欠清，臥床,查體欠合作，顏面水腫,瞼結(jié)膜色淡白，口唇淡紅，伸舌不能，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音，心律不齊，心音弱，腹部膨隆，無腹壁靜脈顯露，腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音+，雙上肢水腫，左側(cè)尤甚，雙下肢無明顯水腫，四肢肌力查體欠合作，左側(cè)肌張力減低，右側(cè)肌張力正常；左側(cè)巴氏征陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查：①血常規(guī)：白細(xì)胞8.53x10^9/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值6.3x10^9/L，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值1.54x10^9/L，紅細(xì)胞 2.84x10^12/L，血紅蛋白（Hb）107g/L，血小板計(jì)數(shù)118x10^9/L②生化:尿素31.89mmol/L，肌酐 127μmol/L，尿酸 464μmol/L，葡萄糖8.8mmol/L，腎小球?yàn)V過率（eGFR）32ml/min；③B型腦利鈉肽前體（BNP）>35000pg/ml；④早期腎功-尿:尿微量白蛋白608mg/L，尿α1微量球蛋白92.9mg/L，尿免疫球蛋白IgG77.8mg/L，β2微球蛋白24.6mg/L。診斷：慢性心力衰竭急性失代償（NYHA IV級(jí)）、冠心病、慢性腎臟病4期（CKD分期）、高血壓病3級(jí)（極高危）、2型糖尿病、輕度貧血。

針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行基礎(chǔ)治療：①控制血糖：德谷門冬雙胰島素注射液、利拉魯肽注射液、阿卡波糖片、維格列汀片控制血糖。②控制血壓：口服倍他樂克緩釋片控制血壓。③慢性心腎綜合征：諾欣妥強(qiáng)心，布美他尼注射液利尿，吸氧。在此基礎(chǔ)上給予新活素聯(lián)合中藥真武湯加減，具體如下：①新活素0.50mg+0.9%氯化鈉注射液48ml以2ml/h的泵速微泵靜脈輸入，每2周給予1次，每次連續(xù)應(yīng)用3天。②中藥予真武湯加減：附片9g白術(shù)30g白芍30g茯苓30g桂枝9g澤瀉21g豬苓24g滑石粉11g阿膠15g陳皮15g麩炒山藥30g浙貝片15g川貝母9g當(dāng)歸15g黃芪30g燈心草3g蜜百部9g化橘紅15g炙甘草9g（中藥飲片購自山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，并由醫(yī)院煎藥室代煎，濃縮成含生藥329/100ml的水煎劑）。早晚各100ml。③2周為1療程，共治療14周。

治療1個(gè)療程后患者憋喘較前減輕，面色無華，偶有胸悶，乏力、汗出，咳嗽，咳白粘痰，雙上肢水腫、左側(cè)較重，實(shí)驗(yàn)室檢查示BNP：27176pg/ml，Hb：80g/L，eGFR：37.21lml/min，肌酐：113μmol/L，尿素28.44mmol/L；治療2個(gè)療程后，患者胸悶憋喘緩解，雙上肢水腫略有減輕，面色少華，偶有咳嗽咳痰，實(shí)驗(yàn)室檢查示 BNP：21365pg/ml，Hb：86g/L ，eGFR：47.35ml/min，肌酐：92μmol/L，尿素19.28mmol/L；治療3個(gè)療程后患者胸悶憋喘緩解，雙上肢水腫較前減輕，面色少華，實(shí)驗(yàn)室檢查示BNP：12135pg/ml，Hb：92g/L ，eGFR：59.41ml/min，肌酐：76μmol/L，尿素18.07mmol/L；治療4個(gè)療程后患者胸悶憋喘及雙上肢水腫明顯減輕，面色紅潤，實(shí)驗(yàn)室檢查示BNP：10342pg/ml，Hb：115g/L，eGFR：65.67ml/min，肌酐：70μmol/L，尿素15.47mmol/L；患者臨床癥狀明顯改善，心腎功能改善，繼續(xù)住院治療。

2 討論

心臟和腎臟為人體兩大重要器官，通過血管、神經(jīng)建立聯(lián)系，心腎之間存在復(fù)雜的雙向因果關(guān)系及病理生理聯(lián)系，其中一個(gè)器官發(fā)生急性或慢性病變亦會(huì)引起另一器官急性或慢性病變，即心腎綜合征（CRS）[5]。慢性心腎綜合征為其常見類型，是由慢性心力衰竭引起的進(jìn)行性腎功能損害。其發(fā)病率逐年升高，致死率高居不下，嚴(yán)重危害老年人的生命安全[6]。中國心力衰竭注冊(cè)登記研究組通過分析2012年1月—2014年12月88家國內(nèi)醫(yī)院8516例心衰患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)心衰合并慢性腎臟病者占29.7%[7]。由此可見心力衰竭與腎功能不全密切相關(guān)。慢性心腎綜合征發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可概括為血流動(dòng)力學(xué)改變、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）過度激活、交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）過度興奮、慢性炎癥、營養(yǎng)不良、貧血、酸堿代謝紊亂等幾個(gè)方面，其中血流動(dòng)力學(xué)改變?yōu)橹饕l(fā)病機(jī)制。心衰患者心輸出量減少，中心靜脈壓及心房充盈壓升高，腎臟灌注不足，腎小球?yàn)V過率降低，水鈉潴留，導(dǎo)致腎臟不可逆損害，RAAS、SNS過度激活，有效血容量增加、液體超負(fù)荷、水鈉潴留，心功能進(jìn)一步受損[8]。年齡、高血壓、糖尿病、冠心病等是慢性心腎綜合征的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床以改善心腎功能為主要治療原則，治療主要為強(qiáng)心、利尿、吸氧。BNP由心室分泌，可與縮血管神經(jīng)激素系統(tǒng)形成對(duì)抗性調(diào)節(jié)，BNP分泌增加可抵抗或延緩體循環(huán)和腎血管收縮及其所引起的心臟前負(fù)荷增加和腎臟鈉潴留，制衡過度應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)心臟。同時(shí)能夠特異性的反映心功能情況，可作為評(píng)價(jià)心功能的指標(biāo)。新活素是一種重組人腦利鈉肽，通過擴(kuò)張血管，改善心肌收縮力，延緩心室重構(gòu)，達(dá)到強(qiáng)心作用[9]。同時(shí)可增加腎小球?yàn)V過率并抑制腎小管重吸收鈉，達(dá)到利尿排鈉作用[10]。在使用新活素過程中，嚴(yán)格控制藥物濃度，采用靜脈微泵泵入方法，可快速緩解患者臨床癥狀，期間需監(jiān)測(cè)血壓，以防低血壓的發(fā)生。周凌青[11]等將53例慢性心腎綜合征患者分為觀察組（32）例和對(duì)照組（21例）。對(duì)照組采用減輕心臟負(fù)荷、改善臟器灌注、防治心室重構(gòu)等常規(guī)治療方案，觀察組在此基礎(chǔ)上合并應(yīng)用新活素治療。結(jié)果觀察組治療總有效率（97.44%）明顯高于對(duì)照組（76.92%），且心腎功能指標(biāo)改善優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05)。結(jié)果表明，慢性心腎綜合征患者采用常規(guī)治療的同時(shí)應(yīng)用新活素治療的臨床效果更佳。

中醫(yī)認(rèn)為，心位于胸中，屬陽，五行屬火，腎居于下，屬陰，五行屬水。在上者宜降，在下者宜升，心火下降于腎，溫煦腎陰，腎水上交于心涵養(yǎng)心陽。而慢性心腎綜合征為心腎陽虛、無力運(yùn)化水濕，心腎不交，陰陽升降失衡所致的一系列證候[12]，水氣上凌于心則致咳喘、心悸，腎陽衰憊則出現(xiàn)尿少水腫。治療以補(bǔ)氣、溫陽為原則。真武湯具有溫陽利水的功效，可通利小便，利水消腫。方中附子有回陽救逆、補(bǔ)火助陽、散寒止痛之功，用之溫腎助陽，以化氣行水；白術(shù)健脾益氣、燥濕利水；茯苓利水滲濕，使水邪從小便去，從而消腫；芍藥具有平抑肝陽、健脾利濕、活血利水的功效，一能利小便以行水，二能防止附子燥熱傷陰；桂枝具有發(fā)汗解表、散寒止痛、通陽化氣的功效，取其通陽化氣之功以行水，阿膠為血肉有情之品，功能補(bǔ)血、滋陰、潤肺、止血，為補(bǔ)血要藥，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，補(bǔ)而不滯，二藥合用改善患者貧血癥狀，澤瀉、豬苓、滑石粉利水滲濕，燈心草利小便，與茯苓配伍，增強(qiáng)其利水之力，陳皮理氣健脾，山藥平補(bǔ)三陰，二者補(bǔ)氣健脾，脾氣健運(yùn)從而運(yùn)化水濕，浙貝、川貝清熱化痰，蜜百部潤肺止咳，化橘紅祛痰止咳，四藥合用清肺化痰，肺氣清得以通調(diào)水道；再加黃芪補(bǔ)氣升陽以運(yùn)化水濕；炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥聯(lián)用補(bǔ)腎溫陽，利水消腫，減輕心臟負(fù)擔(dān)，改善患者心腎功能。其中附子治療心力衰竭，主要與其水溶性生物堿、鈣離子、附子多糖等藥物成分相關(guān)，通過改善心肌細(xì)胞能量代謝、增強(qiáng)心肌收縮力，抑制細(xì)胞凋亡，從而改善心力衰竭癥狀。其強(qiáng)心機(jī)制主要是興奮和激動(dòng)α、β受體，釋放兒茶酚胺，調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)酶活性與離子濃度[13]。

研究表明，真武湯通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)影響血管緊張素Ⅱ的分泌[14]；調(diào)控炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)機(jī)制抑制細(xì)胞凋亡[15]；調(diào)控TGF-β/Smad JNK通路抑制心室重構(gòu)[16]，治療心力衰竭?，F(xiàn)代研究表明真武湯中的化學(xué)成分可以通過作用于慢性心力衰竭的基因靶點(diǎn)起到強(qiáng)心的作用[17]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，真武湯可以通過調(diào)節(jié)大鼠的機(jī)體免疫起到抗炎的作用以改善腎功能[18]，上調(diào)小鼠腎組織AQP1、AQP2的表達(dá)水平，降低尿蛋白，減輕腎臟病變[19]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，真武湯的藥物成分可在不破壞水電解質(zhì)平衡的情況下利尿，同時(shí)降低肌酐、尿素氮含量，保護(hù)腎功能[20]。

本例患者為老年人，長期臥床，因慢性心力衰竭而引發(fā)腎功能不全，憋喘、水腫，BNP大于35000pg/ml，eGFR降至32ml/min，血壓控制不佳，最高可達(dá)182/94mmHg，患者心腎功能嚴(yán)重受損，新活素作為一種重組人腦鈉利肽在強(qiáng)心的同時(shí)可提高腎小球?yàn)V過率，故選用新活素改善心腎功能，患者憋喘、全身水腫、肢冷、腹脹，中醫(yī)辨證屬腎陽虛水泛，故聯(lián)合真武湯加減以溫腎壯陽利水，治療4個(gè)療程后，患者憋喘、水腫等臨床癥狀明顯改善，血壓控制140/75mmHg左右，BNP、肌酐、尿素降低，eGFR升高，Hb逐漸增加，取得顯著臨床療效，值得在臨床推廣。