姜偲律 儲楊敏

1.安徽中醫(yī)藥大學，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學附屬六安市中醫(yī)院，安徽 六安 237006

據(jù)2019年全國透析數(shù)據(jù)登記報告顯示，近20年來我國腹膜透析人數(shù)增長迅速，與1999年相比增長近20倍[1]，我國已成為全球腹膜透析(peritioneal dialysis,PD)患者人數(shù)最多的國家。非持續(xù)性不臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritioneal dialysis,CAPD)能夠降低終末期腎病患者體內代謝產(chǎn)物的蓄積，保護殘余腎功能，同時也存在著操作簡單快捷[2]，難度系數(shù)低等優(yōu)勢。但隨著腹膜透析人數(shù)的不斷增長，腹膜透析所帶來的相關問題也接踵而至，如：營養(yǎng)不良、腹膜透析相關性腹膜炎、鈣磷代謝的紊亂、腹膜纖維化等[3-6],這些問題嚴重影響了腹膜透析患者的透析質量，降低了他們的生活質量?；谥嗅t(yī)學的不斷蓬勃發(fā)展，本研究從中醫(yī)藥防治終末期腎病方面出發(fā)，探討真武湯加減聯(lián)合艾灸對持續(xù)性不臥床腹膜透析患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年9月至2021年9月在安徽中醫(yī)藥大學附屬六安市中醫(yī)院腎病科門診及住院部收治的脾腎陽虛型持續(xù)性不臥床腹膜透析患者64例，采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組各32例。脫落4例患者(對照組1例發(fā)生腹膜透析相關性腹膜炎，1例停服中藥；觀察組1例發(fā)生嚴重肺部感染，1例改行血液透析治療)，每組各完成30例。兩組患者持續(xù)性不臥床腹膜透析時間均>1年，其中對照組女性18例，男性14例，年齡51～75歲，平均年齡為(58.84±8.91)歲，透析時間為13～75個月，平均透析時間為(48.21±14.75)個月；觀察組女性15例，男性17例，年齡54～78歲，平均年齡為(60.46±7.22)歲，透析時間為15～73個月，平均透析時間為(50±16.73)個月。經(jīng)統(tǒng)計學分析，兩組患者的性別、年齡差異、透析時間無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 中醫(yī)辨證和癥狀評分標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]中慢性腎功衰脾腎陽虛證的辨證標準。主癥：畏寒，四肢不溫，腰膝冷痛，倦怠乏力，大便溏泄或五更泄。次癥：面色白光白或黧黑，脫發(fā)或牙齒晃動，夜尿頻多；舌苔脈象：舌胖邊有齒痕，脈沉細或弱。主癥二項或主癥一項、次癥二項即可診斷。

西醫(yī)診斷標準參照慢性腎臟病5期診斷標準[8]：任何原因造成腎臟損傷，或GFR<60 mL·min-1·(1.73 m)-2，持續(xù)3個月，且eGFR≤15 mL·min-1。

1.3 納入及排除標準 納入標準：①年齡在18～80歲；②規(guī)律進行持續(xù)性不臥床腹膜透析>1年；③中醫(yī)辯證為脾腎陽虛型；④患者知情同意并簽署知情同意書。

排除標準：①合并有嚴重心、腦、肝等疾病者；②患有惡性腫瘤或使用免疫抑制劑者；③患有精神系統(tǒng)疾病，不能配合治療者；④對藥物過敏者；⑤近期存在嚴重感染者；⑥中途改行血液透析者。

1.4 方法 兩組患者均予以 CAPD 治療，根據(jù)患者個體情況制定相應的透析方案，可選用濃度為1.5%，2.5%乳酸鹽腹膜透析液(廣州百特醫(yī)療用品有限公司，批號H20023569、H20023567)，每次透析量2000 mL，每天4次；同時予以低鹽低脂低磷、優(yōu)質蛋白飲食，積極控制血壓、血脂情況，糾正貧血、水電解質及酸堿平衡紊亂；兩組的治療療程均為2個月。

對照組：規(guī)律腹膜透析和西醫(yī)基礎治療。治療組：在對照組的基礎上使用真武湯加減內服和艾灸。真武湯加減包括制附片6 g，炙黃芪20 g，炒白術10 g，炒白芍10 g，茯苓10 g，生姜10 g，澤瀉10 g。上述諸藥水煎服，濃煎，取汁200 mL，一天1劑，分早晚兩次服用。所用中藥均由安徽普仁中藥飲片公司所提供，湯藥均由六安市中醫(yī)院煎藥房所出。艾灸選取神闕，足三里兩個穴位。神闕位于臍區(qū)，臍中央；足三里位于小腿外側，犢鼻下3寸，脛骨前嵴外1橫指，犢鼻與解溪的連線上[9]。具體方法：選取長約20 cm，直徑約1.9 cm的艾條(江蘇康美制藥有限公司，國藥準字Z32020253)，將其點燃，放入艾灸盒中，分別置于神闕、足三里兩個穴位之上，每天灸1次，每次灸20～30 min。

1.5 觀察指標 殘余腎功能指標：分別記錄患者治療前和治療后的血肌酐(serum creatinine, SCr)、尿素氮(urea nitrogen, BUN)、24 h尿蛋白定量(24h Urine Protein, 24 hUP)水平，再計算出殘余腎功能(residual renal function, RRF)。其中，殘余腎肌酐清除率=[尿肌酐(Urine Creatine,UCr)/SCr+尿BUN/血BUN]×24 hUP×7×0.5；

營養(yǎng)狀況指標：觀察治療前后患者血清白蛋白(albumin, ALB)、前白蛋白(prealbumin, PA)、血紅蛋白(hemoglobin, HGB)含量。

中醫(yī)證候療效評價指標：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]，擬定脾腎陽虛型CAPD中醫(yī)證候分級量化表，根據(jù)證候量化評分記錄兩組治療前后中醫(yī)臨床癥狀改善情況，將每一癥狀按輕重等級分為無、輕、中、重四級，其中主癥按0、2、4、6計分，次癥按0、1、2、3計分，舌苔脈象各計1分，證候總積分即為各癥狀積分之和。療效指數(shù)(%)=(治療前癥狀積分-治療后癥狀積分)/治療前癥狀積分×100%。臨床治愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，70%≤療效指數(shù)<95%。有效：臨床癥狀、體征好轉，30%≤療效指數(shù)<70%。無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)<30%。總有效率=(臨床治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.6 安全性指標 觀察治療前后肝功能及腹膜透析相關并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結果

2.1 兩組腎功能及殘余腎功能比較 治療前，兩組SCr、BUN、24 hUP、RRF水平無統(tǒng)計學意義，治療后兩組SCr、BUN、24 hUP、RRF水平有明顯的統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論表明，治療后兩組SCr、BUN、24 hUP水平均有下降，且觀察組SCr、BUN、24 hUP水平明顯低于對照組(P<0.05)；兩組治療后RRF水平均有下降，但觀察組RRF下降水平低于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后SCr、BUN、24 hUP、RRF比較表

2.2 兩組營養(yǎng)狀況比較 兩組治療前ALB、PA、HGB水平無統(tǒng)計學意義，治療后兩組ALB、PA、HGB水平均有上升，且觀察組ALB、PA、HGB水平明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后ALB、PA、HGB比較表

2.3 兩組治療中醫(yī)癥候療效評價比較 觀察組總有效率為80.0%，明顯高于對照組的46.7%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療后中醫(yī)證候療效比較表 [例(%)]

3 討論

據(jù)粗略統(tǒng)計，我國患慢性腎臟疾病患者已超過1億，大多數(shù)患者到后期腎功能已發(fā)生不可逆的損傷[10]。CAPD是以腹膜為透析膜，利用多南平衡原理，彌散和超濾運動來達到清除體內多余水分和代謝廢物，維持體內電解質水平穩(wěn)定的一種治療方式[11]。距1975年Popovich和Moncrief提出CAPD至今，CAPD已成為終末期腎病患者的主要維持腹透方式，如何保持PD患者的透析充分性，保護殘余腎功能，以及保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)是今后CAPD發(fā)展的一個熱點方向[12]。隨著循證醫(yī)學的發(fā)展，腹膜透析溶質的清除目標得到了進一步的認識，越來越多的人認識到了殘余腎功能的重要性，同時提出了殘余腎功能能夠預測PD患者的預后。西醫(yī)認為殘余腎功能是腎臟受到嚴重損害后所遺留下來的健存腎組織，具有一定的排除體內代謝產(chǎn)物和毒素，維持體內內分泌功能，雖然這些殘余腎功能不能完全代償正常腎臟的生理功能，但它能夠減緩PD患者的死亡風險。同時PD患者體內內環(huán)境失于穩(wěn)態(tài)，胃腸功能紊亂、食欲不振，嚴重影響營養(yǎng)物質的攝取、分解、轉運，且PD患者可通過透析液丟失一部分蛋白質[13]，這些都直接影響了PD患者的長期生存率。

PD患者根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)“癃閉、關格、腎勞、溺毒”范疇。病位主要在腎，可涉及肺、脾胃、肝等臟腑。《素問·逆調論》說“腎者水藏，主津液”“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱……”詳細闡述了津液的輸布和排泄，而各個臟腑機能的正常發(fā)揮全賴于腎的資助和調控?；颊呋蛞蛳忍觳蛔?，或因年高體衰，或因藥物損傷、或因感受外邪等因素導致體內腎元受損，脾失健運，氣化功能失司，水液失主，體內水液停聚，濕蘊成濁，表現(xiàn)為畏寒肢冷、腰膝酸軟、食欲不振、氣短懶言、水腫等脾腎陽虛之證。因此多采用補益脾腎、溫陽利水之劑，本研究使用真武湯加減，真武湯為醫(yī)圣仲景之名方，具有溫腎行水之功，猶如北方之水神——真武，能降龍治水，柔中有剛，因此而得名。方中以附子為君藥，溫腎陽、化氣利水；配以茯苓、白術健運脾胃，脾胃得健，水濕得運，同時配以生姜溫中散水，三者共奏培土制水之功；白芍為佐藥，酸收斂陰以利水?，F(xiàn)代研究[14]表明，真武湯可以通過降低醛固酮的分泌，調節(jié)免疫功能，改善炎癥反應，從而實現(xiàn)利尿、改善腎功能?？紤]大多氣虛癥狀較重，平素易疲乏無力，加以炙黃芪，增強其補氣升陽之功，同時再加之澤瀉增強利水滲濕之效。現(xiàn)代藥理研究[15]表明，黃芪可通過抑制腹膜間質細胞的上皮間充質轉換，來發(fā)揮抗纖維化作用。

艾灸通過點燃的艾葉，刺激局部穴位來調理全身氣血，達到扶正祛邪治療疾病的目的[16]。已有研究表明，艾灸神闕穴能夠提高腹膜透析充分性[17],有效地保護低腹膜轉運CAPD患者的殘余腎功能[18]。研究采用艾灸神闕穴和足三里兩個穴位來補益脾胃之陽，從而幫助改善CAPD患者的營養(yǎng)及腹膜狀況。

本研究從中西醫(yī)結合治療疾病方面著手，使用真武湯加減聯(lián)合艾灸配合西醫(yī)基礎療法來治療CAPD患者，治療后觀察組SCr、BUN、24 hUP水平明顯低于對照組，且觀察組RRF水平較對照組下降減緩，治療說明真武湯加減聯(lián)合艾灸對于保護腎功能及殘余腎功能方面優(yōu)勢，進一步比較治療后的患者營養(yǎng)狀況指標，研究表明治療后觀察組患者ALB、PA、HGB較對照組有明顯上升，說明真武湯加減聯(lián)合艾灸能夠幫助改善CAPD患者營養(yǎng)狀況。

綜上所言，脾腎陽虛證CAPD患者在西醫(yī)治療基礎上配合真武湯加減聯(lián)合艾灸治療，對于提高患者生活質量，保護殘余腎功能，改善營養(yǎng)狀況有明顯效果，值得在臨床上推廣和學習，但其作用機制有待進一步明確，可能是通過改善炎癥因子水平、提高免疫功能等多個方面實現(xiàn)，下一步可以通過增加觀察指標來進一步探索。