王士良 葛陳捷 汪宏 錢敏才

雙相障礙主要表現(xiàn)為心境的高漲和低落，伴隨思維和行為的改變，臨床可表現(xiàn)為躁狂、輕躁狂、抑郁或混合狀態(tài)。焦慮主要表現(xiàn)為過(guò)度的擔(dān)憂和恐懼，主要類型有廣泛性焦慮障礙、驚恐障礙、場(chǎng)所恐懼癥、特定恐懼癥、社交焦慮障礙和分離性焦慮等。臨床或流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，雙相障礙共病焦慮的發(fā)生率高，且影響臨床診斷、治療和預(yù)后。本文對(duì)雙相障礙共病焦慮的流行病學(xué)、影響病情的相關(guān)因素和危害、治療等方面作一綜述。

1 雙相障礙共病焦慮的流行病學(xué)

早在Kraepelin時(shí)代（1921年），焦慮被描述是雙相障礙的突出表現(xiàn)，其中將伴有顯著抑郁和焦慮者稱為“抑郁焦慮性躁狂”，以焦慮為主者描述為“絕望性焦慮心境”[1-2]。雙相障礙抑郁相共病焦慮的報(bào)道較多，吳志國(guó)等[3]研究發(fā)現(xiàn)，雙相Ⅱ型抑郁相共病任一焦慮障礙為56.0%。Chang等[4]研究顯示，雙相抑郁共病任何類型的焦慮障礙是雙相躁狂的4.10倍。在雙相障礙中，可能抑郁相更易共病焦慮。Sala等[5]對(duì)446例雙相障礙患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，43.35%的患者共病焦慮，其中雙相亞型依次為未特定型（41.8%）、抑郁相（20.6%）、混合相（19.6%）、躁狂相（9.3%）、輕躁狂相（8.8%）；對(duì)雙相共病焦慮的患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)他們更傾向于抑郁發(fā)作，而非躁狂發(fā)作。焦慮在兒童青少年雙相障礙中更為常見(jiàn)。STEP-BD研究發(fā)現(xiàn)，起病于13歲前的雙相障礙共病一種焦慮的發(fā)生率為69%，13～18歲起病者中54%共病焦慮，18歲以后起病者中38%共病焦慮[6]。兒童期焦慮被認(rèn)為是發(fā)育限制的內(nèi)化現(xiàn)象，且并不一定是病理性的，如兒童期怕黑，部分焦慮癥狀可以被認(rèn)為是正常發(fā)育的一部分。數(shù)項(xiàng)關(guān)于焦慮和雙相障礙發(fā)病時(shí)間的關(guān)系研究發(fā)現(xiàn)，焦慮的發(fā)生早于雙相障礙。一項(xiàng)基于社區(qū)的縱向調(diào)查發(fā)現(xiàn)，青少年焦慮、抑郁會(huì)增加成年雙相障礙的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，其中青少年焦慮對(duì)成年早期雙相障礙發(fā)病至少增加5倍的風(fēng)險(xiǎn)[7]。

2 影響雙相障礙共病焦慮病情的相關(guān)因素和危害

2.1 兒童期受虐經(jīng)歷 有兒童期受虐經(jīng)歷者更易出現(xiàn)焦慮情緒，且兒童期的受虐經(jīng)歷與雙相障礙患者的自殺企圖相關(guān)，在一定程度上會(huì)增加自殺風(fēng)險(xiǎn)，兒童期受到的情感忽視越重，患者對(duì)自殺行為的態(tài)度越肯定[8-9]。Barbara等[10]研究發(fā)現(xiàn)，兒童期受虐與雙相障礙共病焦慮有關(guān)，兒童創(chuàng)傷問(wèn)卷評(píng)分較高，情感受虐、軀體受虐等分量表評(píng)分均與共病焦慮有關(guān)。

2.2 起病年齡 雙相障礙共病焦慮患者的發(fā)病年齡早于無(wú)共病的雙相障礙患者。STEP-BD研究發(fā)現(xiàn)，雙相障礙共病焦慮患者的起病年齡為（15.6±7.9）歲，而無(wú)共病焦慮者為（19.4±8.3）歲，且雙相障礙起病年齡越小，共病焦慮的發(fā)生率越高[11]。來(lái)自社區(qū)的青少年焦慮患者躁狂發(fā)生率高達(dá)50%[12]。Lee等[13]研究發(fā)現(xiàn)，有無(wú)共病焦慮的患者首次住院年齡無(wú)顯著差異，而共病焦慮者的發(fā)病年齡早于無(wú)共病焦慮者，分別為12.9、22.0歲。焦慮的發(fā)病往往先于雙相障礙，提示焦慮可能是雙相障礙的潛在早期特征[14]。

2.3 疾病嚴(yán)重程度 共病焦慮的雙相障礙患者情緒正常間歇期明顯縮短，且康復(fù)率明顯低于無(wú)共病焦慮者（59.3%比33.8%）[11]。共病焦慮顯著影響病程和治療效果，共病者病程長(zhǎng)，情感障礙的發(fā)作次數(shù)多[15]。雙相障礙的預(yù)后不佳與其復(fù)雜的臨床表現(xiàn)有關(guān)。焦慮是常見(jiàn)的共病之一，其中焦慮特征甚至被認(rèn)為是雙相Ⅰ型障礙的一種內(nèi)在表型，這些共病的存在會(huì)加重患者認(rèn)知功能損害，延長(zhǎng)病程，促使疾病復(fù)發(fā)，增加自殺風(fēng)險(xiǎn)，甚至縮短患者壽命[16-17]。

2.4 自殺風(fēng)險(xiǎn) 共病焦慮的雙相障礙患者自殺企圖明顯高于無(wú)共病焦慮者，漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑郁量表、蒙哥馬利抑郁評(píng)定量表、貝克抑郁自評(píng)量表評(píng)分均高于無(wú)共病焦慮者，功能大體評(píng)定量表評(píng)分低于無(wú)共病焦慮者[13]。共病焦慮的雙相障礙患者住院次數(shù)更多，精神病性癥狀和自殺企圖更明顯[17]。Aswin等[18]研究發(fā)現(xiàn)，共病焦慮患者有更多的情感性發(fā)作，更顯著的自殺觀念，且社會(huì)功能更低。

2.5 酒精和物質(zhì)濫用 共病焦慮的雙相障礙患者有更多的酒精和物質(zhì)濫用情況。酒精和物質(zhì)濫用或依賴在雙相障礙共病焦慮的終身共患率分別為37.8%和26.0%[11]。Lee等[13]研究發(fā)現(xiàn)，有無(wú)共病焦慮的雙相障礙患者酒精濫用或依賴情況無(wú)顯著差異，分別為21.7%和33.3%；而其他物質(zhì)濫用或依賴共病焦慮者明顯高于無(wú)共病焦慮者，分別為34.8%和9.5%。Mitchell等[19]研究發(fā)現(xiàn)，雙相障礙共病焦慮會(huì)增加可卡因、鎮(zhèn)靜劑和興奮劑的應(yīng)用。

3 雙相障礙共病焦慮的治療

關(guān)于雙相障礙共病焦慮的治療，目前較少有文獻(xiàn)報(bào)道和臨床指南。無(wú)論是指南或臨床實(shí)踐，雙相障礙的藥物治療主要選擇心境穩(wěn)定劑，焦慮的藥物治療主要選擇抗抑郁藥，但抗抑郁藥在雙相障礙患者中應(yīng)盡量避免使用?？菇箲]治療與雙相障礙治療存在“矛盾”和“沖突”。有效控制焦慮可以減輕躁狂或抑郁的嚴(yán)重程度，提高雙相障礙藥物治療的有效性，減輕患者發(fā)生自殺的風(fēng)險(xiǎn)[6]。對(duì)于共病焦慮的雙相障礙患者，藥物治療的目的是使兩種精神障礙都得到緩解。

3.1 非典型抗精神病藥 非典型抗精神病藥可作為治療強(qiáng)迫障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和廣泛性焦慮的增效劑。與安慰劑和丙戊酸鹽相比，喹硫平能更有效地改善共病廣泛性焦慮和（或）驚恐障礙患者的焦慮癥狀[20-21]。緩解期雙相障礙使用奧氮平或拉莫三嗪聯(lián)合鋰鹽具有抗焦慮作用[22]。利培酮在改善患者的易激惹、病理性閃回以及警惕性增高等方面明顯優(yōu)于安慰劑[23]，在雙相障礙共病廣泛性焦慮和（或）驚恐障礙的患者中，與安慰劑比較無(wú)差別[24]。在臨床上可嘗試使用非典型抗精神病藥改善雙相障礙患者的焦慮癥狀。

3.2 鋰鹽 鋰鹽作為雙相障礙的經(jīng)典藥物，可用于雙相障礙的不同時(shí)相及急性期和鞏固期等不同時(shí)期。目前尚無(wú)鋰鹽對(duì)焦慮障礙的隨機(jī)對(duì)照研究。有病例報(bào)道鋰鹽對(duì)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀有效。有臨床研究提示雙相障礙共病焦慮患者對(duì)鋰鹽反應(yīng)較差[25]。

3.3 丙戊酸鹽和其他抗痙攣藥 雙丙戊酸是治療雙相障礙的另一種經(jīng)典藥物，但目前沒(méi)有治療焦慮的隨機(jī)對(duì)照研究。Post hoc分析顯示，丙戊酸鹽可能有抗焦慮效果[26]。開放性研究顯示，加巴噴丁的附加治療可減輕雙相障礙患者的焦慮癥狀[27-28]。小樣本研究顯示，拉莫三嗪對(duì)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙有效，對(duì)強(qiáng)迫障礙無(wú)增效作用[29]。而拉莫三嗪對(duì)雙相障礙抑郁相有效。但以上藥物均缺乏大樣本隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究來(lái)明確。

3.4 抗抑郁藥 抗抑郁藥對(duì)焦慮的療效具有充分的證據(jù)支持[22]。但抗抑郁藥不推薦單用于雙相障礙患者。在某些情況下，如急性抑郁發(fā)作、焦慮時(shí)，抗抑郁藥可與心境穩(wěn)定劑、抗痙攣藥或不典型抗精神病藥聯(lián)合使用，但循證證據(jù)尚不足[30]。去甲腎上腺素再攝取抑制劑和三環(huán)類抗抑郁藥因轉(zhuǎn)躁率高而不建議用于雙相障礙患者。

3.6 心理社會(huì)干預(yù) 現(xiàn)有的指南絕大多數(shù)推薦對(duì)雙相障礙共病焦慮患者進(jìn)行心理治療。心理社會(huì)干預(yù)沒(méi)有藥物的相互作用，也沒(méi)有轉(zhuǎn)躁或循環(huán)加速的風(fēng)險(xiǎn)?；颊叩男睦斫逃穷A(yù)防雙相障礙復(fù)發(fā)的一線選擇[32]。目前有認(rèn)知行為治療對(duì)雙相障礙共病焦慮患者有益的研究，但仍需對(duì)照研究進(jìn)一步明確。有學(xué)者認(rèn)為，認(rèn)知行為治療是控制雙相障礙焦慮癥狀的有效措施，尤其是在疾病的緩解期[30]。

3.7 物理治療 無(wú)抽搐電休克（modified electric convulsive therapy，MECT）對(duì)雙相障礙無(wú)論是躁狂發(fā)作或抑郁發(fā)作均有效果，特別是難治性患者。焦慮患者一般不采取MECT治療，因此目前尚無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)MECT對(duì)雙相障礙共病焦慮的療效。近年來(lái)，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）在精神科的應(yīng)用相對(duì)較多。雙相障礙躁狂發(fā)作由于很少單用rTMS治療，往往與抗痙攣藥或抗精神病藥聯(lián)合應(yīng)用，因此rTMS對(duì)躁狂發(fā)作的療效也缺少評(píng)估。然而，rTMS對(duì)抑郁發(fā)作的療效有較多的循證依據(jù)[33-34]，rTMS不但對(duì)雙相障礙抑郁相有效，且沒(méi)有抗抑郁藥轉(zhuǎn)躁的風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，rTMS治療廣泛性焦慮障礙安全有效[35]。結(jié)合上述研究，rTMS可以用于雙相障礙共病焦慮的治療，但其效果仍需隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)明確。

4 小結(jié)

雙相障礙共病焦慮的發(fā)生率高，且可以發(fā)生在雙相障礙的不同時(shí)相。共病焦慮的雙相障礙患者往往發(fā)病年齡小、病情嚴(yán)重，多伴有自殺觀念和企圖。雙相障礙共病焦慮患者往往先出現(xiàn)焦慮癥狀，因此焦慮可能是雙相障礙的先期表現(xiàn)和指標(biāo)。雙相障礙由于本身不同的疾病時(shí)相而治療復(fù)雜，常需要聯(lián)合治療，而共病焦慮會(huì)給治療帶來(lái)更多挑戰(zhàn)?，F(xiàn)有證據(jù)認(rèn)為部分不典型抗精神病藥可以用于雙相障礙共病焦慮的治療，抗痙攣藥作為心境穩(wěn)定劑對(duì)雙相障礙共病焦慮的改善仍需進(jìn)一步研究明確。抗抑郁藥一般不用于雙相障礙共病焦慮的治療，難治性患者可以在心境穩(wěn)定劑保護(hù)下謹(jǐn)慎使用。rTMS可以改善雙相障礙和焦慮，但對(duì)共病患者的療效有待進(jìn)一步隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)明確。