王英 何榮平 朱建平 郭利華

肺結(jié)節(jié)(pulmonary nodule, PN)可分為實(shí)性結(jié)節(jié)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)和磨玻璃密度結(jié)節(jié)。其中部分實(shí)性結(jié)節(jié)的惡性概率最高[1]。在中醫(yī)學(xué)中，肺結(jié)節(jié)歸于輕癥的積聚范疇，古代醫(yī)家多認(rèn)為機(jī)體正虛邪實(shí)，氣不通，為痰、為血，流滯不去等為積聚?！端貑?wèn)·至真要大論篇》云“結(jié)者散之”，靈活選用化痰散結(jié)、化瘀散結(jié)、行氣散結(jié)、解毒散結(jié)等法以祛邪。朱震亨在《丹溪心法》中云“凡人身上中下有塊者多是痰”，認(rèn)為痰濕凝聚是肺結(jié)節(jié)形成過(guò)程中不可忽視的病理產(chǎn)物。劉偉等[2]認(rèn)為肺結(jié)節(jié)發(fā)病總因正虛邪實(shí)，治療上以補(bǔ)益肺脾扶其正，祛痰化瘀攻其邪。宮曉燕教授認(rèn)為肺結(jié)節(jié)的病因?yàn)槭韪尾皇瑁委熒蠎?yīng)以開(kāi)郁為先[3]。姜良鐸教授認(rèn)為認(rèn)為正氣虧虛、氣滯濕阻、痰瘀積聚不通為肺結(jié)節(jié)基本病機(jī)，治療上需“從通從毒”入手[4]?？偨Y(jié)可知，肺結(jié)節(jié)發(fā)病總屬在肝，責(zé)之脾、肺等臟。

1 淺析“一體兩翼”疏調(diào)氣機(jī)學(xué)說(shuō)

氣機(jī)，為氣的出入、升降、變化，其核心為氣的動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)形式。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體是一個(gè)有機(jī)整體，其生理活動(dòng)功能、病理變化均與臟腑氣機(jī)運(yùn)動(dòng)變化密切相關(guān)。

“一體兩翼”疏調(diào)氣機(jī)學(xué)說(shuō)是國(guó)醫(yī)大師張震研究員根據(jù)多年臨床行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)提出的一種疏調(diào)人體氣機(jī)新思想，即以疏肝為主體，健脾補(bǔ)腎為兩翼的架構(gòu)辨治疾病，其治療理念涉及范圍甚廣。肝作為人體氣之大臟，為氣之中軸核心，司疏泄，總調(diào)人體氣機(jī)，但總調(diào)人體氣機(jī)不是肝的專(zhuān)屬名詞，也非僅肝一臟工作運(yùn)行，需脾、腎兩臟共同營(yíng)養(yǎng)溫煦、溝通氣化，相互配合、生生不息。脾作為后天之本，運(yùn)化人體水谷精微，化生氣血，運(yùn)化中焦氣機(jī)，時(shí)刻為人體各臟腑機(jī)能維持、以及精、氣、血、津液的輸布、運(yùn)轉(zhuǎn)提供動(dòng)力支持；腎為先天之本，主溫煦、封藏，為下焦氣化、與中上焦交互提供原動(dòng)力，先后天交相呼映運(yùn)轉(zhuǎn)，泛如車(chē)之雙輪。肝與脾、腎相互為用，三臟共同運(yùn)作，在氣機(jī)、機(jī)能運(yùn)行方面相互協(xié)調(diào)形成動(dòng)態(tài)關(guān)系，猶如動(dòng)態(tài)馬車(chē)，以中軸為核心，車(chē)輪帶動(dòng)，馬車(chē)滾滾向前，氣機(jī)循環(huán)往復(fù)，此為人體氣機(jī)運(yùn)動(dòng)之臟腑功能的表現(xiàn)形式。

張震研究員認(rèn)為氣機(jī)失調(diào)是人體諸多病疾發(fā)病的重要內(nèi)在因素，強(qiáng)調(diào)疏調(diào)人體氣機(jī)并不是單純的疏肝理氣，必須以疏理肝氣與調(diào)護(hù)脾腎相結(jié)合的治療原則為基礎(chǔ)，既可促進(jìn)肝之疏泄條達(dá)的生理功能，又能固護(hù)先后天之本的脾腎機(jī)能；從五臟出發(fā)，整體調(diào)達(dá)人體氣機(jī)的同時(shí)，顧護(hù)肝、脾、腎之特性而通調(diào)之[5]。再兼顧其他有關(guān)證候統(tǒng)籌處理，有所側(cè)重地靈活施治，增強(qiáng)治療的針對(duì)性，即為根據(jù)氣機(jī)失常的具體情況“矯枉偏糾”“撥亂反正”“削其有余，補(bǔ)其不足”，助歸其原[6]，臨床運(yùn)用廣泛且收效甚可。

2 “一體兩翼”之肺結(jié)節(jié)具體辨析

對(duì)于氣機(jī)的運(yùn)動(dòng)，總體而言，首與肝肺相關(guān)。肝色青，應(yīng)春之令，位歸東方以為木，乃萬(wàn)物生發(fā)生長(zhǎng)之首，故生機(jī)之氣始于左；肺，屬金色白，與秋季相呼應(yīng)，位歸西方，主沉降收斂之性，氣降于右。肝、肺兩臟生、肅春秋，春秋交替輪回，故肝氣左升而肺氣右降，肝氣疏泄，升發(fā)條達(dá)，有利于肺氣的肅降，肺氣肅降正常，又有利于肝氣的升發(fā)，既相互制約又相互為用，構(gòu)成“龍虎回環(huán)”運(yùn)動(dòng)，“龍虎”之勢(shì)即人體氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)之總表現(xiàn)。肝、脾、腎又相互作用影響，為一個(gè)整體，即以“肝為主體、脾腎為兩翼”的“動(dòng)態(tài)馬車(chē)”與肺共同形成人體氣機(jī)動(dòng)態(tài)循環(huán)之總圓環(huán)，而非單純、單向的各自運(yùn)動(dòng)。人秉五行臟腑，總屬五行臟腑之病，皆運(yùn)動(dòng)不圓，作用分離，不能融合所致，以下為分段具體論述。

2.1 “肝為主體”—肝氣不疏是肺結(jié)節(jié)發(fā)病的首因

肝司疏泄，《禮記·樂(lè)記》記載：“感條暢之氣，具有疏調(diào)、暢達(dá)全身氣機(jī)之功。為剛臟，其性急而動(dòng)，將軍之官，五行之首位，主生主升，通過(guò)啟迪他臟、帶動(dòng)全身機(jī)能，進(jìn)而調(diào)暢全身精氣血津液的輸布，人體諸氣血運(yùn)皆需借助肝膽之氣而升發(fā)。”在五行相互制約關(guān)系上，肝木克脾土，肺金克肝木，時(shí)刻保持著平衡態(tài)勢(shì)。然，萬(wàn)事萬(wàn)物頗俱雙面之性，肝氣升發(fā)之力過(guò)于旺盛可為抑、為逆，恐生他變。一則肝郁氣滯而氣機(jī)不通引發(fā)氣機(jī)郁滯；二則本其過(guò)旺則傷及他臟，即厥陰肝一身上下，其氣無(wú)所不乘[7]。黃元御言：及其傳化乘除，千變不窮。故風(fēng)木者，五臟之賊，百病之長(zhǎng)，凡病起，無(wú)不因于木氣之郁。以肝木主生，而人之生氣不足者，十常八九，木氣抑郁而不生，是以病也[8]。當(dāng)木氣升發(fā)旺盛，肺金肅降不及失于斂降而至肝氣郁滯，氣機(jī)不達(dá),致金不克木，木反伐肺金，形成肝氣過(guò)犯于肺,氣停則血停，肺氣郁滯引發(fā)血液局部運(yùn)行障礙，精微不達(dá)，濁氣、痰飲無(wú)以向上布散排除體外，團(tuán)積于肺，產(chǎn)生微小病灶，久之即為炎癥，為肺結(jié)節(jié)發(fā)病之隱患。故肝郁氣滯、氣機(jī)不調(diào)為肺結(jié)節(jié)發(fā)病之首因。

2.2 “脾腎為兩翼”—脾、腎失護(hù)是肺結(jié)節(jié)發(fā)病的助推器

脾者，五行己土，色金，主稼穡，治以中央，醞釀化生。其氣以太陰而主升，水谷的運(yùn)行與精微的布散均賴(lài)于脾氣的推動(dòng)與激發(fā)，脾臟是水谷精微轉(zhuǎn)化的直接臟器，故脾(胃)是生氣之源。五行中土，脾土生肺金，脾氣轉(zhuǎn)輸?shù)木⒖缮瞎┬姆?，通過(guò)心肺布散全身?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》言：“中央以灌四傍。”飲食游入于胃，化水谷輸送至小腸，期間，脾氣將食糜化生精微、霧露，向四布周散、上輸于肺，充養(yǎng)臟腑百骸，為氣機(jī)升降、物質(zhì)代謝等提供動(dòng)力源泉。故人體氣機(jī)功能正常與否，與脾氣的功能是否正常密切相關(guān)，脾是人體氣機(jī)的動(dòng)力源泉。

腎者，為先天之本充養(yǎng)，主臟腑氣化，推動(dòng)和調(diào)控機(jī)體津液代謝。屬冬，接秋肅之?dāng)坎?，腎精(氣)充足能為人體之氣的化生、轉(zhuǎn)化提供營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)，也是氣機(jī)正常升降出入的動(dòng)力與源泉保障；肝之疏泄與腎之封藏制約互用，肝氣疏泄可使腎氣開(kāi)合有度，腎氣閉藏可防止肝氣疏泄太過(guò)，相反相成。又因腎陽(yáng)為諸陽(yáng)之本，能資助肺陽(yáng)，推動(dòng)津液輸布，其用在于升騰，司氣化，將本陽(yáng)輸送于上，上下互助，痰飲不生，咳喘不做。同時(shí)，肺的呼吸升降與腎氣的納攝緊密相關(guān)，腎氣納攝，將吸入的清氣下納于腎，以維持呼吸深度。吐故納新、表里交換、溫煦納攝是肺腎生理功能的直接表現(xiàn)。

脾腎是聯(lián)通人體上下氣機(jī)的紐帶。脾腎先后天互資，是脾氣與脾陰陽(yáng)相互作用的結(jié)果，同時(shí)也依賴(lài)于腎氣及腎陰、腎陽(yáng)的資助和協(xié)調(diào)，脾運(yùn)化水飲的機(jī)能，必須依賴(lài)腎氣的蒸騰、溫煦推動(dòng)，腎主水，又賴(lài)于脾氣以及脾陽(yáng)的協(xié)助，所謂“土能治水”。先后天相互滋生、激發(fā)、充養(yǎng)、培補(bǔ)，相互促進(jìn)，維持氣機(jī)的生理機(jī)能。脾腎二者密不可分，在生理機(jī)能上相互補(bǔ)充、相互為用，馬之車(chē)輪兩兩不可互分。

然，“木以發(fā)達(dá)為性，己土濕陷，抑遏乙木發(fā)達(dá)之氣，生意不遂，故郁怒而克脾土”[9]。肝木失于疏泄，最易犯脾土，當(dāng)“脾氣散精”的生理功能受到破壞時(shí)，脾失健運(yùn)，脾土虛弱，脾陽(yáng)不升，脾氣虛使得水谷精微無(wú)以生化，津液無(wú)以輸布[10]；轉(zhuǎn)化失常，成為內(nèi)生之邪氣，脾虛濕困郁而發(fā)為痰濁、水飲等病理產(chǎn)物，成為生痰之源；肝旺腎虛，則見(jiàn)藏泄失用，氣失溝通，下不可藏，上不可瀉，當(dāng)屬氣機(jī)逆亂。腎水下寒而病，腎失納攝、溫煦，津液、水飲無(wú)以布散蒸發(fā)，聚集于肺，如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》所言：“誠(chéng)本在腎，末在肺，皆積水也?！狈沃鳉猓竞粑?，而通調(diào)水道，肺與機(jī)體所需精微、氣血、津液的充養(yǎng)、化生、轉(zhuǎn)化皆賴(lài)于脾腎二臟。痰、濕、瘀、濁停聚于肺，阻礙臟腑氣機(jī)的正常運(yùn)行，故脾腎失護(hù)是肺結(jié)節(jié)發(fā)生的助推器。

2.3 肝、脾、腎、肺諸臟失調(diào)終致肺結(jié)節(jié)發(fā)生

肺為華蓋，位居至高，主持諸氣，主呼吸，氣體內(nèi)外之交換，體之至清至輕者也。肺主一身之氣的運(yùn)行，體現(xiàn)在對(duì)全身氣機(jī)的調(diào)節(jié)，以及全身的血的運(yùn)行、津液的輸送，氣行則水行，其溫養(yǎng)布散有如霧露之灌溉。肺的生理機(jī)能正常運(yùn)行多由肝之疏泄升發(fā)、脾輸送供養(yǎng)激發(fā)、腎之命門(mén)溫煦推動(dòng)協(xié)同。

當(dāng)肝氣郁滯不舒，氣機(jī)阻滯，肝木反伐肺金，肺氣閉塞失于布散，即肝升太過(guò)，肺降不及，以致肺氣升降出入失常，肺氣郁亂不通合并肝氣壓制，久則導(dǎo)致肺氣郁滯，失于宣發(fā)布散，致呼吸內(nèi)外不能溝通。氣為血之帥，肺朝百脈，全身血脈皆過(guò)往于肺流通全身，氣機(jī)不暢則血液難行，血停于脈，形成瘀血。同時(shí)，瘀血內(nèi)停阻礙氣機(jī)運(yùn)行，氣血互結(jié)膠著聚集日久儲(chǔ)肺；另一方面，升降金木之權(quán)，總在于土，脾土虛弱，土不生金，又使肺氣虧虛，氣不行津，聚津成痰；痰濁質(zhì)稠黏膩，流動(dòng)性極差，易附難除，痰濁長(zhǎng)期內(nèi)停凝聚，阻傷肺絡(luò)，絡(luò)網(wǎng)失約，化為頑痰、痰核。痰濁阻肺加劇氣機(jī)失行，致病理產(chǎn)物凝聚不散、停滯于肺，為結(jié)節(jié)的發(fā)展提供可復(fù)制條件，以致內(nèi)毒泛濫滋生；腎失溫煦以致濁陰、水飲等郁積無(wú)以運(yùn)化，機(jī)體上下吐納不交，無(wú)以氣化升散，上下失于聯(lián)動(dòng)，肺失動(dòng)力；蓋因傷郁于肝氣、動(dòng)于脾濕，失于固腎溫煦，終傷于肺氣，形成有形的病理產(chǎn)物，其病理物質(zhì)加速濁毒痹阻肺絡(luò)，肺絡(luò)不通。主軸之郁，車(chē)輪兩翼失轉(zhuǎn)，左右升降循環(huán)受阻，諸臟錯(cuò)節(jié)盤(pán)亂。是多個(gè)臟腑長(zhǎng)期功能失調(diào)，總致人體氣機(jī)阻滯、氣血津液運(yùn)行失常，產(chǎn)生痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物膠著與肺，惡性循環(huán)，終發(fā)為結(jié)節(jié)。

3 “一體兩翼”，疏調(diào)氣機(jī)辨治肺結(jié)節(jié)

基于上述認(rèn)識(shí)，肺結(jié)節(jié)發(fā)病在肺，病性虛實(shí)夾雜，形成肝郁、脾腎兩虛，氣機(jī)閉阻，氣滯血瘀的證候類(lèi)型。在臨床癥狀表現(xiàn)上患者可表現(xiàn)：肝區(qū)、兩脅脹痛，生氣后尤甚，情緒緊張，易抑郁，偶有咳嗽、咳痰，初期時(shí)無(wú)胸悶、氣短、乏力，口苦，脘腹脹痛，腰部寒涼不適，酸軟，納眠可，大便溏，或大便次數(shù)增多，便前腹痛，或如廁時(shí)便質(zhì)先干后稀，小便大致正常，舌質(zhì)黯淡，舌底靜脈略青，苔薄白，脈弦細(xì)。故治療應(yīng)以疏肝、健脾、補(bǔ)腎為主，佐行氣活血、軟堅(jiān)散結(jié)為思路，主治肝失疏泄、脾腎不足、氣機(jī)失常、血行不暢等證。

3.1 調(diào)“一體”之疏肝，為治療肺結(jié)節(jié)之總則

對(duì)于肺結(jié)節(jié)的治療，應(yīng)以調(diào)“一體”為總則，即以疏肝為主?！夺t(yī)方論·卷二》費(fèi)伯雄云：“肝具有生發(fā)長(zhǎng)養(yǎng)之機(jī)?！备螝馐杞饪芍梭w氣機(jī)之舒展暢行；故疏肝行氣解郁之品乃治療肺結(jié)節(jié)之首藥。鑒于肺結(jié)節(jié)之發(fā)病與氣滯血瘀相關(guān)，然氣為血之帥，肝體柔而用剛，體陰而用陽(yáng)，其陰與血關(guān)系縝密，故疏肝解郁的同時(shí)需與活血、酸甘柔肝養(yǎng)陰之藥相配，一則增強(qiáng)行氣活血之功，氣行則血行，鞏固氣的推動(dòng)之力，暢調(diào)氣機(jī)；二則防止疏肝、升發(fā)之品過(guò)于香燥，辛溫，導(dǎo)致肝之體陰耗傷，引發(fā)疼痛等不適。即加強(qiáng)以肝為主體的“一體”疏調(diào)之力，此乃調(diào)“一體”為主。

3.2 補(bǔ)“兩翼”之脾腎，為治療肺結(jié)節(jié)之要點(diǎn)

肝氣過(guò)旺恐致脾氣虛衰而脾運(yùn)不及，故需輔以健脾之品，防止因脾氣虛弱，痰飲、水濕無(wú)以布散，成為生痰之源，脾病日久，化生不足，無(wú)以滋養(yǎng)先天；脾氣生化，布散、灌溉水谷精于肺、心等，充養(yǎng)四肢、百骸、臟腑。腎做為先天之本始，與脾相互參用，與肺封藏納攝。溫補(bǔ)腎陽(yáng)，乃固護(hù)、溫煦先天，先天充足，與后天之脾相互作用，聯(lián)通上下，于肺納攝呼吸，培補(bǔ)互資，加強(qiáng)固護(hù)脾腎之力，即“兩翼”之機(jī)互參，肝脾腎共調(diào)，初見(jiàn)疏調(diào)之雛形；治療理念總體散中有收，速中有緩，有升有降[11]，肝脾腎同調(diào)，總作用于肺，氣之臟腑通而不滯，盡顯疏調(diào)之意。(具體選方配伍可參照國(guó)醫(yī)大師張震的疏調(diào)湯。)

3.3 觀其微，同配抗腫瘤、護(hù)胃之品

疾病有輕重緩急，肺結(jié)節(jié)一定程度上為肺癌的前身，針對(duì)久積難化之結(jié)節(jié)，筆者認(rèn)為在辨證的基礎(chǔ)上，覽其宏，疏調(diào)之余，觀其微，應(yīng)適當(dāng)加入解毒散結(jié)、軟堅(jiān)消癥等廣譜祛邪之品，促進(jìn)癌細(xì)胞凋亡、調(diào)節(jié)人體免疫力；對(duì)于久積難化之頑疾，祛邪藥物可直達(dá)病所，攻其巢穴。雖屬氣滯血瘀，但立方選藥時(shí)可無(wú)需考慮額外添加散瘀之品，本著過(guò)用血藥恐耗散傷正的原則，故以行氣藥為主，旨在氣行則血行。若考慮患者服用抗腫瘤之品寒涼，藥性過(guò)強(qiáng)而格拒，敗壞脾胃，傷及中焦，影響脾胃功能以及消化，則配以通行溫中、固本護(hù)力、促消化之品。

總以審證求因疏調(diào)氣機(jī)為本，兼顧整體為綱，緊密?chē)@“一體兩翼”的疏調(diào)思想，以疏調(diào)為圓心，肝脾腎臟腑辨治為主線(xiàn)，疏肝、健脾、補(bǔ)腎，活化氣機(jī)運(yùn)動(dòng)。人體氣機(jī)順調(diào)，主軸旋轉(zhuǎn)，車(chē)輪兩翼互參，氣機(jī)左右升降循環(huán)，有序往復(fù)，諸臟協(xié)同配合，從根本上阻斷結(jié)節(jié)的發(fā)生與發(fā)展，結(jié)節(jié)難復(fù)。肺結(jié)節(jié)雖在某種程度上與肺癌相似，但仍有諸多不同，故在治療上不可一味攻伐、急功近利，用藥不可過(guò)猛，過(guò)猛恐傷正氣，引邪深聚，應(yīng)緩而圖之，使人體氣機(jī)調(diào)達(dá)，則結(jié)節(jié)可散，正所謂“五臟元真通暢，人即安和”也。

4 小結(jié)

肺結(jié)節(jié)因發(fā)病隱匿，且多數(shù)患者無(wú)明顯臨床癥狀，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)處理肺結(jié)節(jié)多以隨訪(fǎng)為主。中醫(yī)認(rèn)為，人是一個(gè)有機(jī)整體，肺結(jié)節(jié)發(fā)病雖在肺，但與肝、脾、腎生理病理關(guān)系縝密，以國(guó)醫(yī)大師張震研究員“一體兩翼”疏調(diào)學(xué)術(shù)思想為核心，發(fā)散分析肝、脾、腎與肺臟的生理病理關(guān)系與相互作用因素，通過(guò)疏肝、健脾、補(bǔ)腎合并解毒散結(jié)、軟堅(jiān)消癥等祛邪之法，加以護(hù)胃，探討肺結(jié)節(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，擴(kuò)大肺結(jié)節(jié)中醫(yī)臨床診治范圍。