莊澤欽 李明慧 曾文瑞 鄭諒

血管性癡呆(vascular dementia, VD)，主要表現(xiàn)為認(rèn)知、記憶缺損，或伴有言語等功能的失常[1]，是癡呆的第二大常見原因[2]，約占老年性癡呆16%[3]。我國VD的發(fā)病率約為3.0%[4]，隨著人口老齡化，VD的發(fā)病數(shù)逐年升高，現(xiàn)狀不容樂觀[5-6]。預(yù)后研究表明患VD后，女性生存率約為6.7年，而男性約為5.1年[7]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為VD是由于腦血管性疾病導(dǎo)致腦神經(jīng)元壞死，認(rèn)知功能下降[8]，治療為改善腦組織循環(huán)、控制血壓等[9]。VD屬于祖國醫(yī)學(xué)“癡呆”“呆病”“善忘”等范疇。關(guān)于VD病因病機(jī)，歷代醫(yī)家主要集中五臟虛損、痰、瘀方面[10]。如《靈樞》“血、脈、營、氣、精神，此五臟之所藏也。至其淫泆離臟則精失……智慮去身者”，《石室秘錄》“痰勢最盛，呆氣最深”，《血證論》“血在上，則濁蔽不明矣”。楊文輝教授為廣東省名中醫(yī)，曾任廣州中醫(yī)學(xué)院針灸系針灸治療學(xué)教研室主任。多年的臨床實(shí)踐，楊文輝總結(jié)出了“三才單式提插補(bǔ)瀉手法”[11-12]、“CT圍針”[13-15]、“八髎壓灸”[16]等寶貴經(jīng)驗(yàn)。在VD方面，結(jié)合早年研究[17-19]，楊文輝提倡針?biāo)幗Y(jié)合，分期論治VD，形成一套獨(dú)特的診療思路，臨床療效顯著。

1 剖析本質(zhì)，闡明病機(jī)

VD主要發(fā)生在年邁者，是嚴(yán)重危害中老年人生存質(zhì)量的常見病[20]，也是繼阿爾茨海默病后第二大常見的癡呆癥[21]?！鹅`樞·天年》中也提到：“五十歲，肝氣始衰……魄離，故言善誤……五臟皆虛，神皆去，形骸獨(dú)居而終矣?！睏钗妮x提出此病多發(fā)于中老年人，與脾腎衰敗、精虧髓少之本密切相關(guān)，而在臨床實(shí)際中，氣血逆亂、痰瘀內(nèi)生之標(biāo)亦不少見，認(rèn)為本病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，脾腎衰敗、精虧髓少為本，氣血逆亂、痰瘀內(nèi)生為標(biāo)。

1.1 氣血逆亂、痰瘀內(nèi)生為標(biāo)

臨床中VD常在腦卒中之后發(fā)生，而急性腦卒中發(fā)生與氣、血、痰、瘀密切相關(guān)。楊文輝結(jié)合多年治療VD的經(jīng)驗(yàn)，指出氣血逆亂、痰瘀內(nèi)生為VD發(fā)生之標(biāo)?；蚯橹舅鶄?，思慮過度，氣機(jī)郁結(jié)，木郁土衰，而痰濁內(nèi)生，蒙蔽清竅，發(fā)生癡呆；或因久郁化火，煉液成痰，迷蒙清竅；或因性情過激，肝火過亢，迫血妄行，亦或氣滯血瘀，以至瘀阻腦絡(luò)，腦氣不通，神明不清?！侗孀C錄》也提到：“肝郁則木克土,而痰基于胸中，盤踞于心外，使神志不清，而成呆病。”陳士鐸直接指出“痰勢最盛，呆氣最深”。清代醫(yī)家林珮琴也提到血瘀于內(nèi)，而善忘如狂。而現(xiàn)代研究中，趙偉苗[22]通過研究發(fā)現(xiàn)血液中血漿黏度、血小板聚集率等在血管性癡呆疾病中有重要的臨床診斷價(jià)值。馬青等[23]也指出瘀血阻滯與VD的發(fā)生密切相關(guān)。

1.2 脾腎衰敗、精虧髓少為本

楊文輝在臨證中發(fā)現(xiàn)VD患者脾腎虧虛不在少數(shù)，腎精及水谷精微不上承腦髓，腦髓失養(yǎng)，則神機(jī)失用。人秉天地之氣而生，脾又為后天之本，氣血生化之源，因此，人的生存賴后天脾胃之補(bǔ)養(yǎng)。脾胃虧損，化生不足，氣血不足，無以補(bǔ)養(yǎng)神明，則使人意舍不清，誠如《三因極一病證方論》所言：“今脾受病，神明被阻，則意舍不清，心神不寧使人健忘。”《內(nèi)經(jīng)》的八正神明論篇同樣指出氣血對神明的重要性，即“血?dú)庹? 人之神, 不可不謹(jǐn)養(yǎng)”。脾為土臟，灌慨四旁，因此五臟中皆有脾氣，其余臟腑皆賴脾的供養(yǎng)。脾臟受損，則一損俱損，易出現(xiàn)神機(jī)失用、健忘癡呆。閔冬雨等[24]基于“脾藏意”也提出了從脾論治VD，為中醫(yī)治療VD豐富了治療思路。腎藏精，主骨生髓，通于腦，腦又為元神之府?！夺t(yī)學(xué)入門》中也提到：“腦者髓之?！鑴t腎主之?！笨梢娔I與腦髓的關(guān)系極為密切。人步入中老年時(shí)期，腎氣逐日衰退，精氣虧竭，元神失養(yǎng)，故而發(fā)生癡呆?！秲?nèi)經(jīng)》也指出男不過八八，女不過七七，天地之氣皆竭。陳士鐸直接指出人老而健忘，猶若茫然，是腎水之竭。楊文輝指出人之所以保持記憶、認(rèn)知等功能正常，是腎臟源源不斷地將腎精通過經(jīng)絡(luò)絡(luò)屬上傳化為腦髓，保證元神正常工作的基本物質(zhì)。孫理軍等[25]通過基礎(chǔ)研究也證實(shí)補(bǔ)腎類中藥有益于腎虛型VD鼠恢復(fù)記憶等功能。阮娟娟等[26]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎填精的治法能夠顯著改善VD患者臨床癥狀。楊文輝認(rèn)為人始生，需先成精，精成后腦髓生，腦髓需要依賴腎精的充養(yǎng)，人之所以保持記憶、認(rèn)知等功能正常，是腎臟源源不斷地將腎精通過經(jīng)絡(luò)絡(luò)屬上傳化為腦髓，保證元神正常工作的基本物質(zhì)，腎精不足，腦髓必然虧虛，則最終出現(xiàn)神明失養(yǎng)，發(fā)生癡呆，因此腎精虧損也是VD發(fā)生的根本原因之一。

2 緊扣病機(jī)，創(chuàng)新分期

楊文輝在臨床治療VD時(shí)非常注重首先對病機(jī)證候的判別，而后對VD患者進(jìn)行分期，期定則法成，法成則方立。楊文輝對VD的分期不同于以往謝穎楨等[27]對VD的分期。后者將VD分為平臺期、波動期和下滑期三期，其分期主要依據(jù)患者的癥狀及病情平穩(wěn)與否。楊文輝以為此分期方式未能直接反映病人的病機(jī)證候，對中醫(yī)辨證施治指導(dǎo)意義有所欠缺。經(jīng)過多年臨床觀察及實(shí)踐，楊文輝發(fā)現(xiàn)在發(fā)病的前期，VD主要以痰瘀為主，后期以脾腎衰敗、精髓虧損為主。根據(jù)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，楊文輝將VD分為兩大期，即氣血逆亂、痰瘀內(nèi)生期(前期)和脾腎衰敗、精虧髓少期(后期)。楊文輝對VD的分期更加注重VD患者所處的病機(jī)證候，對指導(dǎo)臨床治療更有實(shí)際意義。

2.1 氣血逆亂、痰瘀內(nèi)生期(前期)

楊文輝認(rèn)為此期主要的病機(jī)為氣血逆亂，直沖犯腦，致氣血津液運(yùn)行不暢、化生痰瘀。臨床多數(shù)VD患者發(fā)病多先經(jīng)歷此期。此期為情志過極、肝陽暴張或痰熱內(nèi)生等，引發(fā)體內(nèi)氣血逆亂，橫竄經(jīng)脈，直沖犯腦，血瘀腦絡(luò)，發(fā)為呆病。主要表現(xiàn)為急躁易怒，煩躁不安，頭暈?zāi)垦?；表情呆滯，不言不語，忽歌忽笑；喜忘，反應(yīng)遲鈍，動作笨拙；常伴口眼歪斜，偏身麻木，半身不遂等。

2.2 脾腎衰敗，精虧髓少期(后期)

楊文輝認(rèn)為此期主要的病機(jī)為脾腎衰敗、精虧髓少。此期為久病不愈，致使腎精虧少，腦髓不足，元神失養(yǎng)，或后天失養(yǎng)，氣血生化不足，或先天不足，年邁體虛，神機(jī)失用。臨床主要表現(xiàn)為忘失前后，興趣缺失，行走緩慢，動作笨拙；反應(yīng)遲鈍，易驚善恐，食少納呆；多夢易驚，少言寡語等。楊文輝強(qiáng)調(diào)此期病人不一定經(jīng)過氣血逆亂期發(fā)展而來，可由于年老體衰或后天失養(yǎng)等，發(fā)病即為此期，斷不可以病程簡單判斷病人的病期，而應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際鑒別病人所處病期。

3 期定而法成—楊文輝的特色療法及方案

對VD患者進(jìn)行分期后，楊文輝便根據(jù)患者的具體情況給予相應(yīng)的療法及方案。首先，楊文輝針對VD治療獨(dú)創(chuàng)頭顱CT定位圍針法，即根據(jù)患者病灶的位置、大小、形狀、數(shù)量具體運(yùn)用，使治療方案更具針對性。同時(shí)，楊文輝提倡在臨床治療VD時(shí)，需充分利用針刺和中藥湯液各自的優(yōu)勢，在VD不同分期中發(fā)揮各自獨(dú)特的作用?！秲?nèi)經(jīng)·移精變氣論》中提到：“微針治其外，湯液治其內(nèi)。”《異法方宜論》中也提出：“故圣人雜合以治,各得其所宜?！碧拼t(yī)家孫思邈認(rèn)為：“針灸而不藥，藥而不針灸，尤非良醫(yī)也?！币虼嗽谂R證中，楊文輝非常注重針?biāo)幗Y(jié)合，認(rèn)為針刺本質(zhì)屬于外治法中一種，在臨床應(yīng)用時(shí)善于調(diào)理氣血、疏通經(jīng)絡(luò)；而中藥湯液屬于內(nèi)治法，在臨床中善于調(diào)節(jié)臟腑、扶正祛邪?，F(xiàn)將楊文輝治療VD的特色療法及針?biāo)幗Y(jié)合方案介紹如下。

3.1 獨(dú)創(chuàng)頭顱CT定位圍針，啟智開竅

頭顱CT定位圍針治療腦病是楊文輝自1998年首創(chuàng)的，現(xiàn)如今已為多家醫(yī)院針灸科應(yīng)用[28]?！邦^為諸陽之會”，人體手足三陽經(jīng)皆上交會于頭部。楊文輝認(rèn)為“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”，頭顱CT定位圍針可以廣泛調(diào)節(jié)多條經(jīng)絡(luò)。VD患者的病變在頭部，在頭部行CT定位圍針可以直接起到對局部氣血的調(diào)節(jié)。倫新等[29]實(shí)驗(yàn)研究證明頭顱CT定位圍針治療癡呆患者，可以明顯改善患者的智能情況及血流流變指標(biāo)。因此在臨證治療VD患者時(shí)，楊文輝提倡根據(jù)頭顱CT結(jié)果予CT定位圍針治療，以達(dá)疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)陰陽、啟智開竅之效。不過現(xiàn)在隨著顱腦MR檢查的普及，楊文輝提出亦可根據(jù)顱腦MR結(jié)果行定位圍針治療。頭顱CT定位圍針治療VD時(shí)，以CT所示病灶在同側(cè)頭皮的投射區(qū)周圍為毫針針刺的部位。一般根據(jù)病灶的大小在投射區(qū)周圍圍刺4～8針，針尖朝投射區(qū)中心，進(jìn)針方式同常規(guī)頭皮針。得氣后行平補(bǔ)平瀉手法，以局部明顯酸脹為度，留針30分鐘，一般中間間斷行針2～3次，以保證持續(xù)的刺激，此外，楊文輝亦提倡有條件的可加電針儀，通以疏密波，如此刺激量更強(qiáng)，療效更好。

3.2 疾病前期，針貴在疏通，藥貴在化濁

疾病前期即氣血逆亂、痰瘀內(nèi)生期，楊文輝提出此期治療重點(diǎn)在“疏通”與“化濁”?！笆柰ā奔磻?yīng)用毫針針刺療法以疏肝經(jīng)、調(diào)氣血，使逆亂上沖之氣血得以平降，一則有助VD患者恢復(fù)氣血調(diào)和狀態(tài)，二則預(yù)防逆亂之氣血進(jìn)一步造成更危險(xiǎn)的腦血管疾病?！盎瘽帷奔磻?yīng)用中藥方劑化痰祛瘀，楊文輝認(rèn)為中藥湯液可深入臟腑，直達(dá)腦部，此期所形成的痰、瘀病理產(chǎn)物，借助中藥直達(dá)病所以化痰祛瘀，事半功倍。

除頭顱CT定位圍針，其余針刺選穴以足厥陰肝經(jīng)、督脈為主要治療經(jīng)脈。楊文輝在此期取穴主要為百會、膻中、期門、太沖、曲池、血海、膈俞、陰陵泉、豐隆。百會系督脈與手足三陽經(jīng)之會穴，有開竅醒神，疏利神機(jī)的作用；膻中為八會穴之氣會，有理肺氣、通乳絡(luò)之功，在本病治療中可起到舒暢氣機(jī)的作用；期門與太沖為足厥陰肝經(jīng)腧穴，期門系肝之募穴，太沖亦是厥陰肝經(jīng)原穴，二者配合，可加強(qiáng)疏肝理氣、平肝熄風(fēng)之效；曲池為手陽明大腸經(jīng)之合穴，有行氣活血之功；血海與膈俞起到活血化瘀之功；陰陵泉與豐隆，一為足太陰脾經(jīng)腧穴，一為足陽明胃經(jīng)腧穴，兩經(jīng)互為表里，可有祛痰降逆、疏經(jīng)活絡(luò)之功。在操作手法上，楊文輝針對不同的穴位均有不同的操作思路。針刺百會時(shí)，向后沿皮斜刺，行平補(bǔ)平瀉手法，以局部明顯酸脹為度，留針20～25分鐘；膻中、期門、太沖用捻轉(zhuǎn)瀉法，使針感傳到腹部或下肢，留針20～25分鐘；曲池用提插平補(bǔ)平瀉法，以局部明顯酸脹為度，留針20～25分鐘；陰陵泉、豐隆、血海及膈俞進(jìn)針后施以白虎搖頭法即瀉法，以使針下感覺放散為度，留針20～25分鐘。

中藥治療此期患者時(shí)，楊文輝以自擬通神湯加減治療。此方主要為桃仁、紅花、半夏、陳皮、郁金、遠(yuǎn)志、石菖蒲、鉤藤、石決明、天麻、杜仲、桑寄生。楊文輝認(rèn)為此期病人須當(dāng)以化痰祛瘀為主，以桃仁、紅花化瘀行血，兼加石菖蒲以化瘀通竅醒神，直達(dá)腦絡(luò)解決血瘀之證，半夏與陳皮取二陳湯之意，以達(dá)燥濕化痰、理氣行滯之功，郁金與遠(yuǎn)志以加強(qiáng)化痰益智之功，鉤藤、石決明和天麻以平肝熄風(fēng)潛陽，杜仲和桑寄生補(bǔ)益肝腎以之本。楊文輝指出此方抓住此期病人“痰”“瘀”的主要病機(jī)，以化瘀祛痰、平肝潛陽為主，兼以益腎啟智，治標(biāo)為主，兼以固本。此外楊文輝指出在臨床應(yīng)用時(shí)需結(jié)合脈癥，細(xì)心辨別患者所屬證候，若是病人瘀象偏重，則需加強(qiáng)化瘀之力，諸如赤芍、田七之類，若是陽亢較甚，可加龍骨、牡蠣等重鎮(zhèn)降逆。如此針?biāo)幗Y(jié)合，此期VD患者氣血因針刺氣血得以調(diào)和，腦髓痰瘀因湯液得以化散，氣血經(jīng)絡(luò)通暢，無痰瘀蒙蔽腦神，加以腦功能訓(xùn)練，如計(jì)算、記憶等，則病必漸愈。

3.3 疾病后期，針貴在調(diào)神，藥貴在補(bǔ)虛

疾病后期，即脾腎衰敗，精虧髓少期。楊文輝提出此期多病情較重，病程較長，大部分為氣血逆亂、痰瘀內(nèi)生期遷延不愈，內(nèi)耗精氣，損傷脾腎而成，亦有少部分是由于先天不足、脾腎虛弱等，發(fā)病即為此期。故楊文輝提出此期治療重點(diǎn)在“調(diào)神”與“補(bǔ)虛”?！罢{(diào)神”即通調(diào)元神，利用針刺調(diào)經(jīng)氣以通元神、疏利神機(jī)。“補(bǔ)虛”即利用湯藥以補(bǔ)益脾腎、填精益髓。

除頭顱CT定位圍針，其余針刺選穴以足太陽膀胱經(jīng)、督脈為主要治療經(jīng)脈。楊文輝此期主要取穴為百會、本神、四神聰、太溪、足三里、脾俞、腎俞。百會系督脈與手足三陽經(jīng)之會穴,有開竅醒神、疏利神機(jī)的作用；本神內(nèi)應(yīng)腦髓，可起刺激腦髓之功；四神聰為經(jīng)外奇穴，配合本神可起醒神益智之功；太溪、脾俞和腎俞三者配合，可起補(bǔ)益脾腎之功；足三里為胃經(jīng)之合穴，保健之大穴，可起補(bǔ)養(yǎng)脾胃之功。針刺百會時(shí)，向后沿皮斜刺，行平補(bǔ)平瀉手法，以局部明顯酸脹為度，留針20～25分鐘；斜刺四神聰時(shí)，針尖朝向百會，行平補(bǔ)平瀉手法，以局部明顯酸脹為度，留針20～25分鐘；本神用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，以局部明顯酸脹為度，留針20～25分鐘；太溪、足三里、脾俞和腎俞均采用青龍擺尾法即補(bǔ)法，以使針下感覺放散為度，留針20～25分鐘。

中藥治療時(shí)楊文輝以自擬復(fù)元湯為主。主要藥物有鹿茸、益智仁、枸杞、黃芪、杜仲、桑寄生、菟絲子、黃精。楊文輝認(rèn)為此期患者急需湯液以填精益髓，上供腦部恢復(fù)元神，故重用鹿茸，鹿茸為補(bǔ)真元之專藥，能夠起壯腎陽、益精血之效，配合益智仁可加強(qiáng)補(bǔ)腎益智之效，枸杞和黃芪益氣補(bǔ)血，相得益彰，加強(qiáng)后天補(bǔ)養(yǎng)之力，菟絲子為腎虛平補(bǔ)良藥，助鹿茸補(bǔ)益腎精，杜仲和桑寄生補(bǔ)益肝腎，黃精專養(yǎng)脾胃，配合枸杞、黃芪固護(hù)后天。楊文輝指出此方為一派補(bǔ)益藥物組成，源于此期病人須補(bǔ)益脾腎、填精益髓為主，然病久必然并發(fā)一系列痰瘀病理產(chǎn)物，臨證之時(shí)須加以鑒別，按證給予化痰、祛瘀、理氣等藥物。此外，楊文輝提出此期病人由于病情較重，損傷精髓，預(yù)后較差。此期針?biāo)幗Y(jié)合治療方案可在一定程度上恢復(fù)損傷的元神，但要取得遠(yuǎn)期較好療效需患者配合持久的補(bǔ)養(yǎng)。

4 小結(jié)

楊文輝結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，緊扣VD患者臨床病機(jī)，創(chuàng)新提出了將VD患者分為氣血逆亂、痰瘀內(nèi)生期和脾腎衰敗、精虧髓少期兩期，不同于以往對VD的中醫(yī)分期，更加注重患者所處的實(shí)際證候，能夠更好地指導(dǎo)臨床。在治療方面，針?biāo)幗Y(jié)合，氣血逆亂、痰瘀內(nèi)生期利用針刺以疏通氣血，應(yīng)用湯液以化散痰瘀，脾腎衰敗、精虧髓少期利用針刺以調(diào)元神之逆亂，應(yīng)用湯液以補(bǔ)脾腎之虧虛。此外，針灸獨(dú)創(chuàng)了頭顱CT定位圍針，中藥自擬了通神湯及復(fù)元湯等，在臨床中取得了顯著的療效。這套針?biāo)幗Y(jié)合、分期而治VD的診療思路，系統(tǒng)且獨(dú)具特色，療效顯著，值得臨床工作者借鑒推廣。