奚曉華

大部分甲狀腺疾病的治療方案為甲狀腺切除術(shù)，傳統(tǒng)開放式甲狀腺手術(shù)切口較大且會(huì)遺留手術(shù)瘢痕，易影響美觀，且手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后患者伴隨不同程度的疼痛，不僅會(huì)增加其并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且會(huì)降低生活質(zhì)量[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)鏡支持下甲狀腺切除術(shù)越來越常見，因手術(shù)中視野清晰、放大圖像，可保障精準(zhǔn)化操作，創(chuàng)傷小、有利于患者術(shù)后恢復(fù)。內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)入路方式有腋窩、完全乳暈及口腔等[2]。腋窩、完全乳暈入路方式雖然手術(shù)切口隱蔽，但距離甲狀腺腫瘤較遠(yuǎn)，容易產(chǎn)生皮下分離損傷，皮膚表面不可避免地會(huì)遺留瘢痕。近年來，自然孔道內(nèi)鏡手術(shù)成為臨床推崇術(shù)式，經(jīng)口腔前庭入路以其切口小、無瘢痕等優(yōu)勢(shì)在甲狀腺切除術(shù)中得以應(yīng)用，為探究其臨床應(yīng)用價(jià)值，選取2019 年5 月-2021 年5 月浮梁縣人民醫(yī)院收治的60 例甲狀腺切除術(shù)患者為研究對(duì)象，旨在分析不同治療方案的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年5 月-2021 年5 月本院收治的60 例甲狀腺手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)頸部超聲檢查及CT 掃描均確診為甲狀腺疾病[3]；（2）甲狀腺病灶最大直徑≤5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并重要器官功能障礙；（2）處于妊娠期或哺乳期婦女；（3）合并其他惡性腫瘤；（4）合并口腔畸形或口腔局部感染；（5）麻醉藥物過敏史或手術(shù)禁忌證；（6）聽力功能異常、無法正常語言溝通或無法配合；（7）合并精神異?；蛞庾R(shí)喪失。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組30 例。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署同意書。

1.2 方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)。氣管插管后行全身麻醉，體位為仰臥位，將患者頭部向后仰，常規(guī)消毒鋪巾后，選擇患者前頸部行一5 cm 左右手術(shù)切口，采用血管鉗對(duì)切口予以牽拉直至到達(dá)病灶外側(cè)。超聲刀逐層切開后游離各皮瓣，然后順頸白線切開，充分暴露甲狀腺組織，根據(jù)病變情況切除甲狀腺組織（腺葉切除、甲狀腺部分切除、近全切除）。將病變送至檢驗(yàn)科行快速冰凍檢查，于創(chuàng)面放置引流管并經(jīng)頸前另刺孔引出，關(guān)閉頸白線，連續(xù)縫合頸闊肌及皮膚切口。觀察組采用經(jīng)口腔前庭入路行內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)。術(shù)前清潔口腔，麻醉和體位與對(duì)照組相同，墊高頸部，頭部向后仰，消毒鋪巾后，對(duì)患者予以口腔消毒2 次。牽拉下唇使得口腔前庭暴露，自口腔前庭及頸部方向注入膨脹液。在口腔前庭唇后牙前黏膜處行一12 mm 與門齒平行的橫切口，分離鉗分離下頜皮下和頦下皮下。在切口位置穿刺，置入10 mm Trocar 作為觀察孔，建立人工氣腹，壓力設(shè)置為6 mmHg，前庭兩側(cè)黏膜位置穿刺置入5 mm Trocar 作為主、輔操作孔。超聲刀分離下頜與頸部皮下結(jié)締組織。切開頸白線，鈍性分離頸前肌群，暴露甲狀腺腺體位置，切除腫物和甲狀腺腺體。切除組織送往病理檢查，對(duì)創(chuàng)面行嚴(yán)密止血，自頸外側(cè)另刺孔放置引流管，使用可吸收線連續(xù)縫合頸白線，4-0 間斷縫合口腔黏膜切口，碘伏再次沖洗口腔，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后常規(guī)使用抗生素，預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組圍手術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)、療效和并發(fā)癥發(fā)生率。（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、瘢痕長度。（2）術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分評(píng)估術(shù)后24 h 疼痛程度，范圍0～10 分，0 分為無痛，1～3 分為輕度疼痛，能夠耐受，不影響睡眠與生活；4～6 分為中度疼痛，需鎮(zhèn)痛藥物輔助治療；7～10 分為疼痛劇烈，無法耐受，嚴(yán)重影響睡眠[4]。對(duì)患者術(shù)后行6 個(gè)月隨訪，采用自擬美容問卷進(jìn)行評(píng)估，分值為0～10 分，分值越高，表示美容效果越好。比較兩組開始進(jìn)食時(shí)間和頸部活動(dòng)時(shí)間。（3）比較兩組療效：治療后病灶均消失、臨床體征恢復(fù)正常為顯效；治療后患者體征及各臨床癥狀均得到有效改善，病灶基本消失或有所改善為有效；治療后病灶無變化或出現(xiàn)新病灶為無效[5]?？傆行?顯效+有效。（4）并發(fā)癥包括頸部感染、短暫性喉返神經(jīng)麻痹、血腫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組女19 例，男11 例；年齡28～72 歲，平均（53.63±4.72）歲；腫瘤最大直徑2～4 cm，平均（3.28±0.24）cm；疾病類型：甲狀腺腺瘤13 例，甲狀腺囊腺瘤11 例，甲狀腺癌6 例；其中單發(fā)18 例，多發(fā)12 例。對(duì)照組女18 例，男12 例；年齡27～68 歲，平均（53.53±4.59）歲，腫瘤最大直徑2～4 cm，平均（3.25±0.25）cm；疾病類型：甲狀腺腺瘤12 例，甲狀腺囊腺瘤10 例，甲狀腺癌8 例；其中單發(fā)19 例，多發(fā)11 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長，住院時(shí)間、瘢痕長度均較對(duì)照組短，術(shù)中出血量、引流量均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)后24 h 的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，術(shù)后6 個(gè)月美容評(píng)分高于對(duì)照組，開始進(jìn)食時(shí)間、頸部活動(dòng)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（）

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（）

2.4 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率為93.3%，高于對(duì)照組的70.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.455，P＜0.05），見表3。

表3 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，低于對(duì)照組的26.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.422，P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

女性甲狀腺疾病發(fā)病率較高，常見疾病類型主要有甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進(jìn)及甲狀腺癌等，主要臨床表現(xiàn)為體重增加、睡眠習(xí)慣改變等，與遺傳、環(huán)境和飲食習(xí)慣等有著密不可分的聯(lián)系[6-8]。臨床治療甲狀腺疾病主要以甲狀腺切除術(shù)為主，隨著微創(chuàng)理念的不斷發(fā)展，經(jīng)自然腔道腔鏡手術(shù)被應(yīng)用于甲狀腺切除術(shù)中，其主要是將內(nèi)鏡器械通過口腔、肛門等人體自然腔道進(jìn)行治療，以達(dá)到體表無瘢痕、滿足患者美容需求的目的。甲狀腺切除術(shù)有腋窩、乳暈和胸乳入路等，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比切口隱蔽，但手術(shù)路徑長，需要分離較大的范圍，降低患者生活質(zhì)量[9]。甲狀腺切除術(shù)采用口腔入路方式較好的縮短手術(shù)路徑，符合經(jīng)自然腔道腔鏡手術(shù)理念，受到了醫(yī)學(xué)界的高度關(guān)注。

本研究觀察組患者接受的是經(jīng)口腔前庭入路行內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)，結(jié)果顯示術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均較對(duì)照組少，且瘢痕長度、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，體現(xiàn)了該術(shù)式的有效性。與經(jīng)腋下、經(jīng)乳及前頸部手術(shù)入路相比，經(jīng)口腔前庭入路不會(huì)在體表留下瘢痕，能夠減少對(duì)口腔重要結(jié)構(gòu)組織的損傷，且在內(nèi)鏡技術(shù)支持下，手術(shù)視野得到保障，有利于實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化操作，提高手術(shù)安全性[10-12]。但需要注意的是該術(shù)式對(duì)切口性質(zhì)有著直接的影響，入路空間較窄，觀察孔與操作孔距離近，手術(shù)操作空間會(huì)受到一定限制，且操作視角與正常觀察視角是相反的，為臨床操作增加了一定的難度，因此手術(shù)用時(shí)較長。對(duì)比兩組患者術(shù)后24 h 的VAS 評(píng)分、術(shù)后6 個(gè)月美觀評(píng)分及頸部活動(dòng)時(shí)間等，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，作為一種微創(chuàng)術(shù)式，經(jīng)口腔前庭入路對(duì)患者創(chuàng)傷更小，有利于術(shù)后各項(xiàng)功能的恢復(fù)，且滿足患者對(duì)美觀的要求。經(jīng)口腔前庭入路手術(shù)優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）經(jīng)口腔前庭入路無皮膚切口，內(nèi)鏡下操作視野清晰，通過懸吊拉鉤能夠擴(kuò)大手術(shù)操作空間[13]，超聲刀切割操作能夠提高止血效果[14-15]。（2）手術(shù)分離路徑短，能夠?qū)崿F(xiàn)雙側(cè)甲狀腺病變同時(shí)切除，保障低位中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)充分清掃。（3）口腔黏膜組織修復(fù)能力強(qiáng)，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。（4）選擇頸括約肌位置對(duì)皮瓣進(jìn)行分離，無需將肌肉切斷，能夠緩解患者術(shù)后疼痛及頸前皮膚緊繃感，減少不適[16-18]。（5）手術(shù)視角自頭部朝向足側(cè)，有利于甲狀腺胸腺后方結(jié)構(gòu)及下極顯示，為操作提供支持，且對(duì)下極甲狀旁腺血供及喉返神經(jīng)具有保護(hù)作用[19-22]。對(duì)比兩組患者總有效率及并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)果顯示觀察組總有效率高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），體現(xiàn)了該術(shù)式的安全性與有效性。需要注意的是經(jīng)口腔前庭入路術(shù)式也存在一定的局限，空間徑路較短，器械間會(huì)產(chǎn)生筷子效應(yīng)，增加了手術(shù)難度。且對(duì)口腔條件有著較高的要求，既往存在頸部手術(shù)史、合并重要臟器官障礙患者無法耐受手術(shù)，是手術(shù)禁忌，應(yīng)予以關(guān)注[13]。本文病例納入少、隨訪時(shí)間短，尚存在一定的不足，在后續(xù)研究中應(yīng)擴(kuò)大研究規(guī)模，進(jìn)一步研究該入路方式的遠(yuǎn)期療效，為臨床提供依據(jù)。

綜上所述，內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)采用口腔前庭入路具有較高手術(shù)安全性，可降低手術(shù)創(chuàng)傷，減少并發(fā)癥和恢復(fù)效果佳，可予以臨床推廣。