盧秀玉，黃文杰，王曉峰，彭旭霞，魏圣華，謝曉華

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院1.口腔頜面外科；2.兒童口腔科 黑龍江 哈爾濱 150086）

嚴(yán)重的齲病、牙髓炎及根尖周炎等都會(huì)導(dǎo)致乳牙早失。乳牙早失，其缺牙間隙的縮小，進(jìn)而影響恒牙的萌出，是造成牙齒錯(cuò)位的主要原因之一。因此，兒童替牙期乳牙早失，應(yīng)及時(shí)制作間隙保持器保持近遠(yuǎn)中間隙寬度，以利于恒牙順利萌出[1]。有研究表明，恒牙列錯(cuò)牙合畸形的高發(fā)率與乳牙列及替牙列間隙管理缺乏密切相關(guān)[2-3]。目前，臨床上通過正畸的方法來恢復(fù)所需間隙，但因其體積較大，異物感強(qiáng)，導(dǎo)致患兒配合度降低，影響治療。因而急需一種患兒較少配合但又能達(dá)到臨床治療目的的裝置。自制間隙恢復(fù)器是一種不需反復(fù)摘戴、體積小、異物感小、費(fèi)用低，且臨床效果顯著的局部固定式間隙恢復(fù)裝置[4]，現(xiàn)就其臨床應(yīng)用報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 試劑和器材：牙科用不銹鋼絲（直徑0.9 mm、0.5 mm）、光面帶環(huán)、牙科正畸用鉗（三德鉗，梯形鉗）、富士IX玻璃離子、焊槍及焊片。

1.2 臨床資料：收集2018年1月-2019年9月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院兒童口腔科因乳牙早失導(dǎo)致間隙變小就診的51例患兒為研究對(duì)象。

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡6～11歲；一側(cè)或雙側(cè)單個(gè)乳磨牙早失患者，缺失牙兩側(cè)的牙無較大齲壞且無松動(dòng)；患兒及其家長(zhǎng)知情同意，且經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：患兒口內(nèi)缺牙較多（兩顆及兩顆以上牙缺失）；缺失牙兩側(cè)牙齒齲壞較大，無法固位。

1.3 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)适У拈g隙完全恢復(fù)為成功；喪失的間隙部分恢復(fù)為有效；喪失的間隙未恢復(fù)為失敗。

1.4 治療方法

1.4.1 治療前：進(jìn)行口腔檢查，確定間隙位置，拍攝曲面斷層片,常規(guī)口內(nèi)試帶環(huán)，取模型，翻制模型。

1.4.2 制作步驟：①在工作模型上根據(jù)需要恢復(fù)的間隙大小，用直徑0.9 mm鋼絲制作導(dǎo)軌，并與帶環(huán)弧度貼合；②用直徑0.5 mm的鋼絲制作開展輔簧，取一段0.5 mm直徑的鋼絲，將一端在模型上缺失牙的近中鄰牙的遠(yuǎn)中面比對(duì)其頰舌向的長(zhǎng)度，并做好標(biāo)記，用梯形鉗夾住標(biāo)志點(diǎn)的位置，將鋼絲沿梯形鉗柱形喙彎制2/3圈并之交叉，將鉗子移到另一端，將鋼絲按上述方法再?gòu)澲苹貋?，如此彎制兩個(gè)曲，在模型上比對(duì)并將多余的鋼絲剪斷；③將導(dǎo)軌與開展輔簧一同焊接在帶環(huán)上；④焊接完成后，打磨拋光，完成矯治器；⑤戴回口內(nèi)試戴并加力，取下矯治器，隔濕吹干，帶環(huán)內(nèi)側(cè)涂抹玻璃離子并粘接，去掉多余的玻璃離子。

1.4.3 復(fù)診：常規(guī)佩戴后1周左右第一次復(fù)診，檢查有無松動(dòng)、不適等情況，以后2周復(fù)診一次，開展輔簧水平向加力1～2 mm，待間隙恢復(fù)后，取下恢復(fù)器，去掉輔簧將導(dǎo)軌彎制成保持裝置。保持間隙，等待恒牙萌出。必要時(shí)拍攝X線片觀察恒牙位置及生長(zhǎng)情況。

2 結(jié)果

接受治療的51例患者中，經(jīng)過1～3個(gè)月的加力，有46例恢復(fù)到正常的間隙,繼承恒牙得以順利萌出，恒牙位置正常，并建立正常的咬合關(guān)系；有效2例，因患者口腔衛(wèi)生條件差，間隙部分恢復(fù)，有3例患者未及時(shí)就診。

3 典型病例

患兒，某男，8歲，右下后牙缺失1年余，無其他癥狀。檢查：85缺失，間隙縮小，46近中移位，牙冠萌出完全，84 DO齲壞，有大量腐質(zhì)，質(zhì)地松軟，探診（±），叩診（-），松動(dòng)（-），去腐后達(dá)牙本質(zhì)中層。牙齦質(zhì)地、顏色正常。X線示45未萌，46根尖未發(fā)育完全，84齲壞近髓腔，根尖未見低密度影像。處置：84去腐、備洞、干燥、充填。46常規(guī)口內(nèi)試帶環(huán)，取模型，翻制模型（見圖1A）。在模型上根據(jù)需要恢復(fù)的間隙大小，用直徑0.9 mm的鋼絲制作導(dǎo)軌（見圖1B），并與帶環(huán)弧度貼合，用直徑0.5 mm的鋼絲彎制擴(kuò)展間隙輔簧(見圖1C)，焊接完成后（見圖1D），打磨拋光，戴回口內(nèi)，粘接并加力(見圖1E)，待間隙恢復(fù)后，取下恢復(fù)器，拆除間隙輔簧，將導(dǎo)軌彎制成保持裝置(見圖1F)，打磨拋光，戴回口內(nèi)，粘接。保持間隙，3年后恒牙萌出(見圖1G)，拆除裝置。

圖1 典型病例自制間隙恢復(fù)器矯治過程

4 討論

乳牙過早喪失導(dǎo)致繼承恒牙的萌出位置不足，最終影響恒牙排列不齊,牙弓長(zhǎng)度變短[5-6]，甚至?xí)绊懨娌堪l(fā)育畸形，這是臨床治療的一個(gè)難點(diǎn)。因此，及時(shí)的間隙管理可為恒牙萌出保留間隙，以促進(jìn)青春期牙齒的繼續(xù)發(fā)育。有研究表明，近2/3乳牙早失的患者都會(huì)導(dǎo)致間隙的喪失，這種間隙的喪失是導(dǎo)致牙齒擁擠的主要原因[7-8]。由于后牙的近中移位導(dǎo)致大量的空間損失，應(yīng)盡早恢復(fù)間隙是避免錯(cuò)牙合畸形的主要措施之一[9]。臨床上最常用的間隙保持裝置是帶環(huán)絲圈式間隙保持器，但此裝置的缺點(diǎn)是不能恢復(fù)因牙齒近中移位而導(dǎo)致的空間喪失。

乳磨牙的早失對(duì)牙弓長(zhǎng)度有顯著影響，并且導(dǎo)致上下牙弓每個(gè)象限的空間縮小2～4 mm，大量空間的損失是由于磨牙的近中移位引起[10]。Ahmad等[11]研究顯示，在乳磨牙早失的患兒中，2/5的兒童到了恒牙期均需通過拔除前磨牙進(jìn)行正畸治療，出現(xiàn)乳牙早失的患兒與正?；純合啾?，需要進(jìn)行后續(xù)正畸治療的可能性將增加3倍[12]。因此盡早恢復(fù)間隙可以避免拔牙矯正的風(fēng)險(xiǎn)。

傳統(tǒng)間隙開展主要通過以下三種方法(見圖2)，前兩種為可摘式活動(dòng)矯治器，需要患者積極配合，方可得到滿意療效，治療前應(yīng)充分了解患者的心理，調(diào)動(dòng)其積極性及主動(dòng)性[13]，因其體積大，部件多，異物感強(qiáng)，有時(shí)會(huì)影響發(fā)音，引起惡心，患兒能摘下，不能堅(jiān)持戴，由于患兒的不配合更易導(dǎo)致間隙的喪失[14]，臨床上失敗率高；第三種為固定式矯治器需要牙齒替換完成后進(jìn)行，延誤了治療時(shí)機(jī)，增加后期拔牙矯治的風(fēng)險(xiǎn),增加了正畸治療的難度[15]。

圖2 傳統(tǒng)的間隙矯治方法

因此，筆者科室設(shè)計(jì)了新型間隙恢復(fù)器，自制間隙恢復(fù)器是一種適用于乳磨牙缺失并伴有間隙減小的局部固定式間隙恢復(fù)裝置。通過輔簧擴(kuò)大間隙以利于繼承恒牙萌出位置充裕。與目前臨床開展的三種擴(kuò)大間隙裝置相比,自制間隙恢復(fù)器因其體積小、較舒適、異物感小，患兒不需要反復(fù)摘戴，配合度好，患兒更易接受，使治療效果得以持續(xù)發(fā)揮，更易達(dá)到臨床治療目的，且成本低、容易彎制、價(jià)格低廉、臨床效益好，值得臨床值得推廣。