陳銳

伴隨劇烈的城市化進(jìn)程，社會資源涌向城市，城市和鄉(xiāng)鎮(zhèn)之間公共服務(wù)水平差別巨大。

公共服務(wù)是現(xiàn)代政府的主要職責(zé)之一，學(xué)理上，它是指由政府為民眾提供的產(chǎn)品和勞務(wù)的統(tǒng)稱。

在中國，新世紀(jì)以來，伴隨劇烈的城市化進(jìn)程，社會資源涌向城市，城市和鄉(xiāng)鎮(zhèn)之間公共服務(wù)水平差別巨大。

新型城鎮(zhèn)化，是政府2014年正式提出的政策概念。新型城鎮(zhèn)化的新，要素之一體現(xiàn)在要為民眾提供足量、優(yōu)質(zhì)、均等的公共服務(wù)。在此意義上，公共服務(wù)的質(zhì)量將決定新型城鎮(zhèn)化的發(fā)展水平。

而城鄉(xiāng)融合過程中，縣級政府是公共服務(wù)供給的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，縣域公共服務(wù)的供給狀況又直接影響國家公共服務(wù)供給的總體水平。從這個微觀角度入手，展示現(xiàn)狀，探討如何提高基層公共服務(wù)能力具有重要意義。

本文從教育、醫(yī)療和養(yǎng)老三個角度，隨機(jī)選取了3個縣城樣本。 我們的視角細(xì)微而具體，你甚至可以將其看作一所學(xué)校、一座醫(yī)院和一家養(yǎng)老院的故事。

對無數(shù)成長于小城的中國人來說，這樣的故事一定不陌生，而無論你此刻生活在大都市還是小縣城，這些故事的未來走向其實與我們每個人都相關(guān)。

每天中午11：30和下午17：30，是舒城中學(xué)最熱鬧的時候：學(xué)生們騎著電動車駛向周邊一兩公里內(nèi)的出租屋，僅有的一條道路水泄不通。校門外則是一群騎著電動車等候的家長，他們提前在家里準(zhǔn)備好飯菜，風(fēng)雨無阻地準(zhǔn)時到達(dá)，接孩子回家短暫休息。

舒城中學(xué)所在的安徽省六安市舒城縣，全縣共有11所高中，位于縣城中心城關(guān)鎮(zhèn)的僅有兩所，有121年歷史的舒城中學(xué)則是唯一一所省級示范高 中。

在六安市下轄區(qū)縣中，舒城的經(jīng)濟(jì)發(fā)展勉強(qiáng)算得上領(lǐng)先—2020年，縣城生產(chǎn)總值為306.5億元，為全市最高—但六安本身在安徽的16個地級市中排位一般，2020年地區(qū)生產(chǎn)總值排全省第六，常住人口的人均可支配收入則為全省最低，僅3. 36萬元。

舒城中學(xué)創(chuàng)立于1902年，是舒城人眼里當(dāng)?shù)刈詈玫闹袑W(xué)。

舒城本地產(chǎn)業(yè)并不發(fā)達(dá)，當(dāng)?shù)厝舜蠖噙x擇外出務(wù)工，主要流向江浙滬地區(qū)。2010年到2020年的10年間，舒城常住人口減少了5.2萬人?！肮べY水平低，消費(fèi)水平高”是當(dāng)?shù)厝藢h城生活的總結(jié)。

安徽是教育大省，每年的高考報考人數(shù)和錄取分?jǐn)?shù)線均排在全國前列，全國聞名的“高考工廠”毛坦廠中學(xué)就出自六安。在舒城，教育也是頭等大事。從孩子上幼兒園開始，家里就會至少留下一人“陪讀”，負(fù)責(zé)照顧其日常起居，直到高中畢業(yè)。舒城人相信，縣城每平方米超過7000元的房價，就是源自教育的帶動。

舒城中學(xué)位于城郊，距離縣城中心約4公里，周邊原是一片農(nóng)田。隨著學(xué)校發(fā)展，校門前的道路兩側(cè)逐漸有了商鋪，商鋪后有大片兩三層高的自建房和安置房，更遠(yuǎn)處還有開發(fā)時間更新、樓層更高的商品房。舒城中學(xué)約90%的學(xué)生，都和家長一起租住在這些房子里，每年的房租開銷可達(dá)數(shù)萬元。只有少數(shù)家庭貧困或是沒有家人照顧的學(xué)生，才會選擇學(xué)校宿舍。

學(xué)校附近一家文具店的老板告訴《第一財經(jīng)》雜志，有些出租房的條件甚至不如宿舍，最小的房間只有一張床和一張桌子，其余空間只能供一人經(jīng)過，衛(wèi)生間和廚房在外面。但為了節(jié)省時間，讓孩子吃好、休息好，家長還是會選擇租房陪讀。“孩子回來起碼飯都做好了，有的家長甚至早上把牙膏都給他擠好了，一丁點的時間都要節(jié)省出來。”

近五年高考，舒城中學(xué)每年都有十人左右考入清華大學(xué)和北京大學(xué)（以下簡稱“清華北大”），平均一本達(dá)線率75.06，二本達(dá)線率94.92%?！霸谖覀兛h城能考上舒城中學(xué)的，家長就非常滿意了，好像一只腳已經(jīng)踏進(jìn)了大學(xué)校門。”上述文具店老板說。

舒城中學(xué)教室內(nèi)景。

但舒城中學(xué)的發(fā)展并非一帆風(fēng)順，和近年來社會熱議的“縣中塌陷”的情況類似，也一度面臨優(yōu)秀生源流失的困境。

舒城在行政區(qū)劃上隸屬六安，但在地理位置上，從舒城到六安市區(qū)的距離與到合肥的距離相差無幾，2020年舒城高鐵站通車后，舒城到合肥最快只需20分鐘，到六安市區(qū)反而沒有直達(dá)火車。對舒城人而言，“進(jìn)城”往往指去合肥，而不是去六安市區(qū)。

優(yōu)秀生源的流向也是如此。一方面，為了孩子接受更好的教育、取得更好的成績，有條件的家庭更愿意將孩子送到合肥上高中；另一方面，合肥的高中為了提高升學(xué)率，也常常在全省范圍內(nèi)“掐尖”，提前摸清省內(nèi)各地優(yōu)秀初中畢業(yè)生的情況，甚至在中考前就預(yù)選一輪，以各種獎勵和優(yōu)惠政策吸引優(yōu)質(zhì)生源。

舒城中學(xué)副校長許國兵2000年開始在舒城中學(xué)任教，在他的印象中，舒城的生源就是從那時開始有所流失，2 010 年之后日益嚴(yán)重。最夸張的是2014年，中考前30名包含并列在內(nèi)的共33人，最后只有8人留在縣城高中，前15名一個也沒有留下。

優(yōu)秀生源流失帶來的效應(yīng)很快體現(xiàn)在了考試成績上，2014級的學(xué)生在高二與其他學(xué)校聯(lián)考時，最好的名次僅為第28名。而此前，舒城中學(xué)的最高分在聯(lián)考中最差也在前15名之內(nèi)。

陪讀的學(xué)生家長和學(xué)生一起租住在學(xué)校附近，條件艱苦。

學(xué)校開始意識到危機(jī)。也是在這年，原本分管2014級學(xué)生的校長退居二線，把這個燙手山芋交到了許國兵手上。思來想去，許國兵提出以三個重點班的學(xué)生為主體，再加上其他班級排名前列的學(xué)生，根據(jù)高二多次考試的累計成績，選出40名尖子生組建新班級，配備學(xué)校最強(qiáng)的師資力量。

與此同時，在新一屆招生中，舒城中學(xué)也開始想辦法爭取生源。2015年，舒城中學(xué)正式開設(shè)了重點班級“仁風(fēng)班”，提前在全縣組織考試招募優(yōu)秀生源，并整合優(yōu)秀的師資力量。一名知情人士向《第一財經(jīng)》雜志透露，舒城中學(xué)還會向考入仁風(fēng)班且中考成績前20名的學(xué)生提供學(xué)校宿舍作為獎勵，方便家長在校內(nèi)陪讀。

重點班的嘗試取得了成效，在高三階段的幾次聯(lián)考中，2014級學(xué)生的成績穩(wěn)步提升，2017年的高考中，共有9人考入了清華北大，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出預(yù)期。2015級首屆仁風(fēng)班的學(xué)生，有8人在2018年考入清華北大，另有3名普通班級的學(xué)生也考入了清華北大。

陪讀的學(xué)生家長和學(xué)生一起租住在學(xué)校附近，條件艱苦。

優(yōu)異的高考成績在一定程度上幫助舒城中學(xué)鞏固了生源，與此同時，官方層面緩解縣中生源困境的政策也在逐漸落實。早在2014年，安徽省教育廳就提出禁止公辦普通高中跨省轄市招生，但并未禁止民辦普通高中跨區(qū)域招生，實際效果有限。2019年，安徽省教育廳將民辦高中也納入嚴(yán)格管理，嚴(yán)禁違規(guī)爭搶生源、“掐尖”招生、跨區(qū)域招生、超計劃招生和提前招生。

據(jù)許國兵觀察，從2020年開始，學(xué)校的生源基本能夠穩(wěn)定下來，極少數(shù)學(xué)生的流失對學(xué)校也不再造成大的影響。

除了生源穩(wěn)定，國家對于貧困地區(qū)的高考政策傾斜也保障了舒城中學(xué)的升學(xué)率。2012年，教育部等5個部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于實施面向貧困地區(qū)定向招生專項計劃的通知》，提出從2012年起，每年面向貧困地區(qū)生源實行定向招生，即“國家專項計劃”。2013年，該計劃的覆蓋區(qū)域擴(kuò)大到包括所有國家級扶貧開發(fā)重點縣在內(nèi)的共832個縣，安徽有20個縣被覆蓋，舒城作為貧困縣也在其中。

這意味著，國家會給各省分配專項計劃的名額，各省單獨(dú)設(shè)置錄取批次、單獨(dú)填報志愿、單獨(dú)劃定分?jǐn)?shù)線，分?jǐn)?shù)線通常會低于一批次統(tǒng)招分?jǐn)?shù)線?！跋喈?dāng)于一個蛋糕切一小塊下來給貧困縣區(qū)，學(xué)生就多了一次機(jī)會。”許國兵解釋說。

舒城中學(xué)在很大程度上受益于這三大專項計劃，學(xué)校每年考入清華北大的學(xué)生幾乎都是通過國家專項計劃，通過統(tǒng)招考入的只有零星幾個?！叭绻凑战y(tǒng)招分?jǐn)?shù)線招生，一個縣能考取一兩個就算不錯了，這對縣城而言太難了。”許國兵說。他告訴《第一財經(jīng)》雜志，安徽省20個區(qū)縣一般有35個專項名額，舒城中學(xué)通常能拿到五六個。此外，面向農(nóng)村學(xué)生的高校專項計劃和地方專項計劃也有效提升了舒城中學(xué)的升學(xué)率。

2020年年末，全國832個貧困縣全部脫貧，學(xué)校和家長開始擔(dān)憂面向貧困縣的專項計劃能否繼續(xù)實施。不過隨后教育部宣布繼續(xù)實施專項計劃，讓學(xué)校和家長懸著的心放下了一些。許國兵也會在各種政府文件中尋找蛛絲馬跡，“雖然沒有說哪些政策會沿用，但還是有提到招生要繼續(xù)向貧困、偏遠(yuǎn)、落后地區(qū)傾斜的?！?/p>

不過，受限于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，縣城中學(xué)無論是師資力量還是財政支持都無法與市級中學(xué)相比，想要發(fā)展也更加困難。中國教育科學(xué)研究院研究員儲朝暉向《第一財經(jīng)》雜志指出，中國的教育整體呈現(xiàn)梯級不平衡的格局，從一線城市到省會城市，再到縣、鄉(xiāng)、村，越到基層教育資源越薄弱。

師資力量就是許多縣城中學(xué)當(dāng)下面臨的首要難題。目前，舒城中學(xué)共有294名教職工，其中專任教師262人。根據(jù)中央編辦、教育部和財政部2014年發(fā)布的《關(guān)于統(tǒng)一城鄉(xiāng)中小學(xué)教職工編制標(biāo)準(zhǔn)的通知》，縣鎮(zhèn)、農(nóng)村中小學(xué)教職工編制標(biāo)準(zhǔn)與城市一致，其中高中教職工與學(xué)生比為1∶12.5。按照這一標(biāo)準(zhǔn)，擁有4121名學(xué)生的舒城中學(xué)師資力量還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

人力不足增加了現(xiàn)有教師的工作量和壓力。趙娟負(fù)責(zé)兩個班的語文教學(xué)，每個班一周8節(jié)課，一共16節(jié)課，“工作量相對正常”。但有些老師負(fù)責(zé)三四個班級，一周要上二三十節(jié)課。尤其到了高三，語文、數(shù)學(xué)和英語都會安排兩節(jié)課連上。以數(shù)學(xué)為例，每個班每周有3節(jié)這樣的“連堂課”，如果一名數(shù)學(xué)老師同時帶3個班，意味著他一周要上9節(jié)每次長達(dá)一個半小時的“連堂課”。

舒城中學(xué)的教師年齡也整體偏大，目前50周歲以上的教師約100人，占比超過三分之一，58歲以上的教師接近40人，這意味退休高峰即將到來，學(xué)校面臨巨大的教師缺口。給2023屆高三學(xué)生上課的教師中，就有10位教師即將退休，其中兩三位理論上將在這屆學(xué)生高考前退休。為了保證高三教學(xué)穩(wěn)定，許國兵特意與幾位教師商量，延遲至高三畢業(yè)后再退休。“我不可能在這個時候臨陣換槍，這也不太現(xiàn)實?！痹S國兵說。

舒城的高中教師招聘采取“縣管校聘”的模式，即教師的人事管理權(quán)歸縣級政府，統(tǒng)一考核，各學(xué)校根據(jù)需要聘任。通常情況下，每年學(xué)校會根據(jù)需求向政府申報招聘計劃，由政府最終確定可招聘的名額，學(xué)校本身并無太大自主權(quán)。而由于縣級財政緊張，政府對于教師編制的控制也較為嚴(yán)格，最終批準(zhǔn)的招聘名額往往難以滿足學(xué)校需求。

許國兵為此感到擔(dān)憂，“如果教師得不到及時補(bǔ)充，學(xué)校教師的學(xué)科結(jié)構(gòu)會受到影響，上課都可能面臨困難。”多次向縣政府反映情況后，舒城中學(xué)最終爭取到一項人才引進(jìn)政策。根據(jù)該政策，舒城中學(xué)每年可面向社會引進(jìn)高層次和緊缺人才2 0人，從2021年開始，計劃持續(xù)3年。

然而，過去兩年的人才引進(jìn)計劃均未招滿20人。2021年招聘了8名教師，2022年招聘了12名。新冠疫情導(dǎo)致的考試流程推遲一定程度上影響了招聘，但更根本的問題在于，縣城中學(xué)能提供的教師待遇難以吸引高水平的優(yōu)質(zhì)人才。

中學(xué)師資引進(jìn)的對象分為5類，其中包括教育部直屬的6所師范類大學(xué)的師范類專業(yè)畢業(yè)生、“985”“211”高校碩士研究生、擁有相應(yīng)學(xué)科高中教師資格的“985”高校全日制本科生等。但這些畢業(yè)生通常不會選擇進(jìn)入縣中當(dāng)老師，通過人才引進(jìn)進(jìn)入舒城中學(xué)的老師大多數(shù)屬于第五類—國內(nèi)省屬重點師范大學(xué)的全日制應(yīng)屆畢業(yè)生。

在舒城中學(xué)，教師的工資與教齡、職稱和工作量掛鉤，主要由縣級財政擔(dān)負(fù)。學(xué)校為教師擔(dān)任班主任、承擔(dān)早晚自習(xí)、高三周末教學(xué)等工作提供一定的額外報酬，但極其微薄，比如一節(jié)70到80分鐘的自習(xí)課教師僅能獲得30元的報酬。一名剛畢業(yè)的本科生，一個月的到手工資在4000元左右。通過人才引進(jìn)渠道進(jìn)入舒城中學(xué)的教師，除第五類人員外，可以享受每月600元的安家（生活）補(bǔ)貼以及配偶和子女就業(yè)就學(xué)優(yōu)惠，可是這也難以起到激勵作用。

舒城中學(xué)黨總支書記、校長李少云告訴《第一財經(jīng)》雜志，盡管教師待遇近年來有所提升，在縣城里也算中上水平，與市級高中相比仍存在較大差距。據(jù)他估算，舒城教師的年薪與合肥要相差數(shù)萬元。

政策變化時刻牽動著脆弱的縣城中學(xué)，高考改革也給縣城中學(xué)帶來了新的沖擊。相較于經(jīng)濟(jì)更發(fā)達(dá)、資源更豐富的城市，高考改革背景下從考試到教學(xué)的全方位調(diào)整和轉(zhuǎn)向，對縣城中學(xué)而言都更加艱難。

2014年，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化考試招生制度改革的實施意見》，要求自當(dāng)年開始啟動考試招生制度改革試點，2017年全面推進(jìn)，到2020年形成“分類考試、綜合評價、多元錄取”的考試招生模式。隨后，教育部又出臺了《關(guān)于普通高中學(xué)業(yè)水平考試的實施意見》和《關(guān)于加強(qiáng)和改進(jìn)普通高中學(xué)生綜合素質(zhì)評價的意見》，對高考模式的改革提出了全面的指導(dǎo)意見。

墊江縣人民醫(yī)院新內(nèi)科大樓的簇新與周邊環(huán)境對比強(qiáng)烈。

根據(jù)相關(guān)政策，高考改革最大的變化就是科目的選擇和成績的計算與呈現(xiàn)方式。傳統(tǒng)的文理分科模式被打破，除了語文、數(shù)學(xué)、英語三門必修科目，學(xué)生可根據(jù)自身情況在思想政治、歷史、地理、物理、化學(xué)、生物等科目中自主選擇，考試成績則按照A、B、C、D、E五個等級呈現(xiàn)。

安徽省的改革從2021年開始，當(dāng)年秋季入學(xué)的高中生采取“3+1+2”模式，即在3個必修科目之外，學(xué)生必須在物理和歷史中選擇一個作為首選科目，再在剩下4個科目中選擇2科。3門統(tǒng)考科目滿分150分，歷史和物理滿分為100分，均以原始分計入總分，其他科目則按照等級賦分。

在“3+1+2”模式下，共有12種選擇組合。為了提前摸清學(xué)生意向，舒城中學(xué)做了3次調(diào)研，第一次調(diào)研后學(xué)生意向集中在7種組合上，其中3種組合選擇人數(shù)較少，之后的兩次調(diào)研中學(xué)生意向又進(jìn)一步集中。經(jīng)過評估，學(xué)校最終確定開設(shè)4種組合課程，包括物理方向的3種組合和歷史方向的1種組 合。

盡管新高考強(qiáng)調(diào)自主選擇，但舒城中學(xué)的實踐表明，大多數(shù)學(xué)生仍然更偏向傳統(tǒng)的理科方向，選擇物理類的學(xué)生遠(yuǎn)多于歷史類，且他們大多會同時選擇物理和化學(xué)。2 0 21級學(xué)生中，選擇物理、化學(xué)和生物的學(xué)生超過了800人，共16個班級，選擇物理、化學(xué)、政治的有4個班，選擇物理、化學(xué)、地理的有3個班，歷史方向僅有歷史、政治、地理的組合，共3個班。

許國兵認(rèn)為，這是縣城教育的普遍現(xiàn)象。與大城市學(xué)生相比，縣城學(xué)生更加注重畢業(yè)后的就業(yè)問題，因此偏向物理方向，只有極少數(shù)對歷史類非常感興趣或是學(xué)不好物理的學(xué)生才會選擇歷史方向。

與自主選科相輔相成的“走班制”在縣城也顯得有些理想化。一方面，學(xué)生從幼兒園開始就是固定班級的教學(xué)模式，另一方面，走班制對教師和學(xué)校的管理都提出了更高的要求。據(jù)許國兵介紹，目前在安徽只有省會合肥和沿江的蕪湖、馬鞍山等城市的部分學(xué)校采取走班制，大部分縣城中學(xué)還沒有推行。

一位心內(nèi)科醫(yī)生正在用大C機(jī)器給病人開展介入手術(shù)。

隨著高考改革推進(jìn)，教學(xué)和教材的更新改革也提上日程。2020年，安徽省發(fā)布《安徽省普通高中新課程新教材實施方案》，并從2020年秋季學(xué)期開始實施新課程新教材。對于長期遵循應(yīng)試教育模式的縣城中學(xué)而言，這一轉(zhuǎn)變對教師提出了新的要求，舒城中學(xué)的許多老師一開始都難以適應(yīng)。雖然知識和內(nèi)容沒有太大變化，但教材結(jié)構(gòu)及其體現(xiàn)的教學(xué)理念有了根本轉(zhuǎn)變，比如更加注重學(xué)生的實際應(yīng)用能力，強(qiáng)調(diào)以活動為載體，通過創(chuàng)設(shè)情境引導(dǎo)學(xué)生思考和解決問題。

許國兵支持新課程和新教材的理念方向，認(rèn)為它更能培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和綜合素質(zhì)，但在實際操作中，要把握好“度”并不容易?！袄蠋熒晕ⅰ拧幌?，可能課堂熱鬧起來了，但學(xué)生沒有真正學(xué)到知識；但是他一‘收’，可能又是以老師講為主，學(xué)生的自主參與度下降了?？h城中學(xué)教師和學(xué)生之間的水平差異也很大，實際落地有很大的難度?！?/p>

李少云校長表示，縣城中學(xué)在信息獲取速度、師資水平等方面與市級中學(xué)存在較大差距，應(yīng)對新高考、新課程、新教材的挑戰(zhàn)，縣城中學(xué)明顯更弱，調(diào)整和適應(yīng)相對較慢。“資源很重要，我們現(xiàn)在只能通過加大對教師的培訓(xùn)力度提升教師能力，逐步縮小差距，但還是很難?！崩钌僭普f。

2021年，教育部等九部門又發(fā)布《“十四五”縣域普通高中發(fā)展提升行動計劃》，要求從招生管理、教師隊伍建設(shè)、辦學(xué)條件、教育教學(xué)質(zhì)量等方面提升縣中辦學(xué)水平。而從舒城中學(xué)的現(xiàn)狀來看，最大的變化就是本地生源得到了保護(hù)，其他方面的改善暫時不明顯。某種意義上，舒城中學(xué)也正是憑借優(yōu)秀的生源才得以突圍，舒城的其他高中則因缺少優(yōu)質(zhì)生源而顯得力不從心。

許國兵很清楚，“打鐵還需自身硬”，在不斷變化的形勢下，學(xué)校的發(fā)展不能完全依賴生源，教學(xué)質(zhì)量才是關(guān)鍵。但這顯然需要更多資源的傾斜和調(diào)配，包括師資力量、財政投入等，這也是縣城中學(xué)當(dāng)下面臨的最大困境。

墊江縣人民醫(yī)院的新內(nèi)科大樓是2022年10月開始投用的。從老院區(qū)門口乘坐接駁車抵達(dá)時，新大樓氣派明亮的外觀形制可能會刷新多數(shù)人對一家縣級醫(yī)院的印象—它與在大城市里常常見到的大型三甲醫(yī)院沒有什么不同，總高16層，新式設(shè)計和裝修，設(shè)有寬闊的門診大堂和環(huán)形導(dǎo)診臺，病房走廊向電梯兩端延伸，直至遠(yuǎn)處。

在13樓的辦公室，接受完縣電視臺的采訪已經(jīng)是中午，沒來得及吃中飯，醫(yī)院醫(yī)務(wù)處主任馬弘與同事又匆匆趕往下一個活動點。2月18日這天，恰逢醫(yī)院對外發(fā)布其已可使用瑞典進(jìn)口的直線加速器的消息。直線加速器，是一種用于腫瘤或者其他病灶的放射性治療的醫(yī)療器械，也是目前用于腫瘤治療最主流的放療技術(shù)之一。設(shè)備幾年前就已采購，但因?qū)徟鷩?yán)格，直到今年，審批才正式結(jié)束，醫(yī)院這才可以將其用于院內(nèi)臨床。

為了安置加速器，在同樣在今年揭幕的腫瘤放療中心大樓里，醫(yī)院特意為這個項目空出了兩層。有了它，意味著病人不用再去重慶市區(qū)，在墊江就可以完成腫瘤放療。對于一所縣域醫(yī)院來說，能提供這樣的診療服務(wù)和具備相應(yīng)技術(shù)算得上某種“榮耀”，可以極大地滿足醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)成就 感。

近10年來，直線加速器一度被墊江縣人民醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員們視為“努力的夢想”和醫(yī)院的“核武器”。也是在這10年間，醫(yī)院經(jīng)歷了高速發(fā)展，評級從二乙升級到二甲，再從二甲升級到三甲。

墊江是處于重慶主城一小時經(jīng)濟(jì)圈內(nèi)的縣城，從這里坐高鐵到重慶主城已最快只需40分鐘。這座渝東北的小縣城，區(qū)位優(yōu)越，2021年常住人口為約65萬。因為獨(dú)特的土壤和氣候條件，中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)算縣城的特色之一，2013年成為了第五個國家中醫(yī)藥發(fā)展綜合改革試驗區(qū)，太極集團(tuán)、仙草園等多家藥企都曾在這里設(shè)立中醫(yī)藥研發(fā)基地。

老院區(qū)的軟硬件條件都相對落后。

因中醫(yī)藥改革示范區(qū)有特殊政策支持，墊江縣中醫(yī)院成為首批以“中醫(yī)院”申報的三甲醫(yī)院，早于縣人民醫(yī)院。三甲評級，對于醫(yī)院意味著聲譽(yù)、補(bǔ)貼、可開展的診療項目和收費(fèi)上的優(yōu)勢，也能以更大的平臺吸引到更好的人才和資源。通常情況下，一個縣城里的人民醫(yī)院和中醫(yī)院是穩(wěn)定的“兄弟”關(guān)系，而作為綜合醫(yī)院的人民醫(yī)院充當(dāng)?shù)耐€是“老大”的角 色。

所以某種程度上，墊江縣人民醫(yī)院的發(fā)展多少也背負(fù)了同區(qū)域內(nèi)中醫(yī)院的競爭壓力。從領(lǐng)導(dǎo)班子到科室主任，再到中層干部，都覺得“創(chuàng)三甲”必須得做，“全院都感受到了壓力?！瘪R弘對《第一財經(jīng)》雜志說。

新醫(yī)改方案中，公立醫(yī)院改革是重要方向之一，而推進(jìn)縣級公立醫(yī)院的改革是其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。2015年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》（“33號文件”），指出縣級公立醫(yī)院（含中醫(yī)醫(yī)院）是農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭和城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的紐帶。

次年，原國家衛(wèi)計委（現(xiàn)衛(wèi)健委）下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級診療試點工作的通知》，確定重慶等266個地級市作為試點城市開展分級診療試點工作。文件提出，要在2017年實現(xiàn)區(qū)縣區(qū)域內(nèi)的就診率達(dá)到90%以上。這輪改革正是希望通過提升縣級公立醫(yī)院的服務(wù)水平來完成對城市大醫(yī)院的分流，從而緩解大醫(yī)院“看病難”和“看病貴”的問題。

乘著這股“首診在基層，大病不出縣”的東風(fēng)，中國的縣城醫(yī)院有了動力推進(jìn)自身科室和?？瓢l(fā)展，以及對于“大病”的診治能力。也正是在這樣的背景下，墊江縣人民醫(yī)院完成了三甲的評審和一批以腫瘤科為代表的診療技術(shù)及科室建設(shè)。

同時擁有中醫(yī)腫瘤科主任和醫(yī)務(wù)處主任兩個身份，在醫(yī)院工作了十來年的馬弘如今已經(jīng)是醫(yī)院的管理骨干之一，也是醫(yī)院二甲和三甲創(chuàng)建工作的參與者。馬弘2006年畢業(yè)于中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院，與多數(shù)同學(xué)留在大城市不同，她先后輾轉(zhuǎn)重慶和成都，最終在父母的勸說下當(dāng)了回鄉(xiāng)青年，在老家墊江入職了縣醫(yī)院。

老人們在餐廳跟著視頻做操、活動身體。

兩位老人幾乎每天都會一起下象棋，也是院里為數(shù)不多會下棋的老 人。

后勤人員為老人準(zhǔn)備午餐，兩菜一湯是正餐的基本配置。

剛進(jìn)入醫(yī)院，馬弘最先去的是心內(nèi)科，那是當(dāng)時醫(yī)院里最大、病人最多的科室，工作強(qiáng)度大，搶救情況多，最忙的時候要同時管二三十個病人。馬弘現(xiàn)在還記得很多年前的場景，好幾次自己正在洗頭，師弟師妹打電話來通知要搶救病人，她只能趕緊頭一擦，奔赴病房搶救。

馬弘剛進(jìn)入醫(yī)院的時候恰好是醫(yī)院人才更新?lián)Q代的階段—這是從以非科班出身的醫(yī)療人員為主體轉(zhuǎn)換到醫(yī)學(xué)院本科生的醫(yī)療人員為主體的過程—老一代的師傅們有很多是部隊退下來的衛(wèi)生員或者中專畢業(yè)的低學(xué)歷人群，盡管馬弘在大醫(yī)院進(jìn)修的時候發(fā)現(xiàn)許多實踐經(jīng)驗也被證明同樣是有效的。

到了馬弘這一代，隨著大學(xué)擴(kuò)招，本科生多了起來，正規(guī)醫(yī)學(xué)院的本科生從此成為醫(yī)生學(xué)歷的標(biāo)準(zhǔn)配置。對于一所醫(yī)院來說，醫(yī)生仍然是核心。本科生人群的注入為醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)化和專業(yè)化提供了原動力。

比馬弘早三年進(jìn)入醫(yī)院的余洋今年44歲，是較早加入醫(yī)院的醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生之一，如今他已經(jīng)是心內(nèi)科主任。老主任退休后，他也成了科室內(nèi)“年紀(jì)最大”的人。

心內(nèi)科的成長可以說是墊江縣人民醫(yī)院科室建設(shè)的一個縮影，其中離不開兩項因素：設(shè)備和人才。在2014年以前，科室還沒辦法做針對心肌梗塞的手術(shù)，病人只能要么轉(zhuǎn)運(yùn)，要么選擇保守的藥物治療，而心肌梗塞是一個需要搶時間的病，如果轉(zhuǎn)運(yùn)到重慶入院，前后至少需要兩個小時，因此，在設(shè)備上投入是必要的。2013年，借助財政撥款和貸款，科室購買了一臺小C機(jī)器。小C機(jī)器又叫骨科C臂，機(jī)器小巧，可用于部分造影術(shù)和介入治 療。

但有了設(shè)備還只是第一步。由于手術(shù)涉及風(fēng)險，要開展新的技術(shù)必須通過衛(wèi)健委的評估和審核，而相應(yīng)的人才儲備往往需要三到五年的周期：進(jìn)修、學(xué)術(shù)活動、?？婆嘤?xùn)等等是提升醫(yī)生技術(shù)水平的常規(guī)手段，往往需要去上級醫(yī)院進(jìn)修才能突破和掌握，時間在數(shù)月至一年不等。對于一個科室團(tuán)隊來說，醫(yī)生們沒辦法集體出去學(xué)習(xí)，否則科室無法運(yùn)轉(zhuǎn)，只能幾個人輪流出去培訓(xùn)。“設(shè)備買回來以后，醫(yī)生的技術(shù)儲備才是最難的。”余洋對《第一財經(jīng)》雜志說。

最初，心內(nèi)科的介入手術(shù)用的是小C機(jī)器，用起來不方便，一年的手術(shù)量只有幾十臺，升級為大C機(jī)器（用于血管疾病的檢查和治療，管控嚴(yán)格，主要為三級醫(yī)院配備）后，操作方便度和性能更好，誤差小，醫(yī)生們也更愿意用。同時期，醫(yī)生們的技術(shù)也日益成熟，手術(shù)的量就提升了上來。2019年，心內(nèi)科成為院內(nèi)第二個全年達(dá)到兩千臺手術(shù)量的科室。作為醫(yī)院內(nèi)的特色科室，院長還提出了拿下2023年“重慶市區(qū)域醫(yī)學(xué)重點學(xué)科”的目標(biāo)。

“對于一所醫(yī)院來講，醫(yī)生是最重要的因素。像我們這一級醫(yī)院，很難引進(jìn)到高層次人才，那就需要自己培養(yǎng)。另外的問題是，如果病人數(shù)量少，一年的手術(shù)做不了幾臺，科室也發(fā)展不起來。”余洋說。

心內(nèi)科的辦法是讓各個醫(yī)生主攻的方向有所專長，讓看病更精細(xì)化。童欣是重慶市大渡口區(qū)人，2012年從重慶醫(yī)科大學(xué)碩士畢業(yè)以后以人才引進(jìn)的方式來到墊江縣人民醫(yī)院。2017年，童欣去重慶進(jìn)修，回來以后便可以獨(dú)立開展心臟的射頻消融手術(shù)。這種手術(shù)需要將電極導(dǎo)管經(jīng)由血管送入心腔的特定部位，釋放射頻電流，從而根除“病灶”。此前，院里如果要做這個手術(shù)需要到重慶請教授下來做，現(xiàn)在，童欣可以獨(dú)立負(fù)責(zé)，同事們經(jīng)常打趣他為“童教授”。

和睦之家位于柳店村的分院由一所空置學(xué)校改建而成。

養(yǎng)老院設(shè)有緊急呼叫系統(tǒng)，老人可通過床頭呼叫儀器及時求助。

養(yǎng)老院的飲食口味清淡、食材也更加軟爛

按照原國家衛(wèi)計委（后改組為衛(wèi)健委）的要求，在地級市和縣域內(nèi)，符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立卒中和胸痛中心。2015年，墊江縣人民醫(yī)院也開始推進(jìn)胸痛中心的建設(shè)，2019年成為了國家級的基層胸痛中心。

按照墊江縣人民醫(yī)院管理者的設(shè)想，在轉(zhuǎn)診圖景中，縣醫(yī)院承擔(dān)的是這樣的功能：在層級之上有重慶市區(qū)的大醫(yī)院，而在下一級，就是墊江縣人民醫(yī)院和三峽醫(yī)院中心醫(yī)院這樣的地域性醫(yī)院，作為區(qū)域的醫(yī)院高地和中心連接點，輻射周邊醫(yī)院實力稍弱的區(qū)縣，甚至輻射到更遠(yuǎn)的四川大足和廣安。

隨著基層醫(yī)療的重要性不斷被強(qiáng)調(diào)，許多基層醫(yī)院對專科的建設(shè)有了更強(qiáng)的緊迫感。腫瘤科即是其中的熱門之一。國家衛(wèi)健委也在多份重要文件中提及縣域基層腫瘤?？频慕ㄔO(shè)。比如在2016年的一份文件中提到，縣級醫(yī)院要能夠提供常見腫瘤的規(guī)范化治療和鎮(zhèn)痛治療的醫(yī)療服務(wù)，2018年在《關(guān)于印發(fā)全面提升縣級醫(yī)院綜合能力工作方案（2018-2020年）的通知》又提到，要求縣級醫(yī)院提升腫瘤等重大疾病的診斷治療能力。

如果沒有從心內(nèi)科調(diào)離，馬弘原本的想法是成為一個心內(nèi)科專家。2012年，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層判斷腫瘤會是未來的主流方向，將馬弘派到北醫(yī)三院進(jìn)修。回來以后，馬弘開始著手院里腫瘤科的搭建。此時，她的想法變成當(dāng)好一名腫瘤科醫(yī)生，把醫(yī)院的腫瘤學(xué)科發(fā)展好。不過后來，隨著被抽調(diào)去管理部門參與三甲復(fù)評，馬弘“沒想到自己會來搞醫(yī)政管理這一塊的工作”，她發(fā)現(xiàn)自己站在不同的崗位上，“想法不一樣，視野也不一樣”。

馬弘和同事曾經(jīng)總結(jié)，墊江縣人民醫(yī)院的腫瘤科一共經(jīng)歷了四任主任和四個時代。第一任主任經(jīng)歷的是“病房時代”，當(dāng)時只有門診，沒有病房，就是在第一任主任手里建立起病房。第二代主任進(jìn)入“腫瘤時代”，把原來的中醫(yī)科變成中醫(yī)腫瘤科。第三代主任進(jìn)入的是“放療時代”，把放療技術(shù)納入院內(nèi)臨床，但當(dāng)時用的是老式的放療機(jī)器，適應(yīng)癥窄，現(xiàn)在已被淘汰。到了馬弘這一輩是第四任，正好用上的是直線加速器，所以院里叫做“加速時代”。

養(yǎng)老院的多人間往往住4到6 名不能自理的老人，另有護(hù)理員同住陪護(hù)。

而因疾病的復(fù)雜性，還涉及放射科、影像科、病理科、康復(fù)科等多個學(xué)科的交叉治療。據(jù)馬弘介紹，自2018年起，墊江縣人民醫(yī)院也逐步成立包含肺癌、直腸癌等幾個大癌種的多學(xué)科診治小組（MDT）。除此之外，也會關(guān)注晚期癌癥病人的生活質(zhì)量問題，建立癌痛標(biāo)準(zhǔn)化病房。

在對基層醫(yī)院診治能力要求提升和院方管理高要求的推波助瀾下，醫(yī)院發(fā)展的速度讓自己人都驚訝。馬弘感受到的是醫(yī)院“快速發(fā)展的勁頭”，彌補(bǔ)了從湘雅醫(yī)院回歸到縣級醫(yī)院的心理落差，她發(fā)現(xiàn)自己“還是很熱愛縣醫(yī)院”。

根據(jù)院方提供的數(shù)據(jù)，創(chuàng)三甲后至今，除疫情影響外，門診量呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢。這一方面是得益于新農(nóng)合政策的影響。2007年，重慶依托新農(nóng)合醫(yī)療平臺，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保融合一體，建立了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度。據(jù)童欣觀察，在那之前，農(nóng)村居民沒有醫(yī)保，進(jìn)醫(yī)院都是自費(fèi)治療，所以農(nóng)村患者生病一般都是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院解決。有了報銷額度，農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)減輕，來縣醫(yī)院就診的意愿明顯增強(qiáng)了，

另一方面，隨著軟硬件條件不斷完善，縣醫(yī)院對周邊區(qū)域人群就診的吸引力也在增強(qiáng)。墊江縣人民醫(yī)院業(yè)務(wù)院長蔡國強(qiáng)告訴《第一財經(jīng)》雜志，目前，醫(yī)院約有20%左右的病人來自于外縣，主要是周邊醫(yī)療救治能力稍弱的縣域，比如大足縣、忠縣、石柱土家族自治縣。

通常，行業(yè)內(nèi)一般從四個方面來看一個三級醫(yī)院的質(zhì)量，分別是管理、服務(wù)、技術(shù)和設(shè)備。

在管理方面，除四川大學(xué)華西醫(yī)院外，墊江縣人民醫(yī)院對重慶醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的參照學(xué)習(xí)最多。醫(yī)院最核心的制度—比如會診制度、值班制度、交接班制度、查房制度—都是按照重慶醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的制度打版，再結(jié)合醫(yī)院實際使用。上級教學(xué)醫(yī)院的業(yè)務(wù)副院長會定期到醫(yī)院來開中層干部會和管理會，醫(yī)務(wù)部也會到縣醫(yī)院來，對醫(yī)務(wù)部、科主任還有三甲國考指標(biāo)做培訓(xùn)。

蔡國強(qiáng)認(rèn)為，除去2012年創(chuàng)三甲是一個節(jié)點以外，疫情對于醫(yī)院來說也是一個重要的節(jié)點。當(dāng)醫(yī)院進(jìn)入常態(tài)發(fā)展的瓶頸期，醫(yī)務(wù)人員“創(chuàng)業(yè)的能力”也就降低了，甚至“有的主任已經(jīng)躺平”，而疫情對防控和救治的要求從某種程度上來說激發(fā)了醫(yī)院的活力。

何應(yīng)峰和妻子詹燕玲。由詹燕玲主5ycLM5GA4nzSPM5XweQwg2Kq9OVUvf7g1/JPHYueWto=要負(fù)責(zé)養(yǎng)老院的管理工 作。

作為墊江縣本地最大的綜合醫(yī)院，人民醫(yī)院要負(fù)責(zé)縣域內(nèi)的所有公共衛(wèi)生事務(wù)，除去常規(guī)的隔離點、全民核酸檢測以外，還有學(xué)校、監(jiān)獄、看守所這些特定區(qū)域，以及前后向外地派出過四支醫(yī)療隊。在人手不足的情況下，醫(yī)院仍然扛過來了?！艾F(xiàn)在整個隊伍的戰(zhàn)斗力非常強(qiáng)，跟以前的工作狀態(tài)完全是兩碼事情?！辈虈鴱?qiáng)說。

三年前，由于醫(yī)?？刭M(fèi)不合規(guī)，在衛(wèi)健委的飛行檢查中，縣醫(yī)院被處罰過一次，罰款金額是千萬級別。醫(yī)院管理者對這次教訓(xùn)“痛定思痛”，此后特別在意控費(fèi)能力，嚴(yán)格將次均診療費(fèi)用控制在全市的最低水平。

當(dāng)然，嚴(yán)格的藥占比和控費(fèi)要求下，醫(yī)院也會面臨巨大的財政壓力，與此同時還有疫情造成的消耗成本?！柏斦]有投入，全靠我們自己。特別是這兩年防疫的投入非常大，都是公益事業(yè)，產(chǎn)生不了利潤。”蔡國強(qiáng)對《第一財經(jīng)》雜志說。

“下一步想建外科樓和門急診樓，因為沒錢一直沒有啟動。”因此，在新的財年，蔡國強(qiáng)給全院提了一個新的業(yè)務(wù)目標(biāo)，這是一個“會讓一般區(qū)縣醫(yī)院咋舌”的數(shù)字，他認(rèn)為這個目標(biāo)判斷主要是基于疫情高峰已經(jīng)過去，就醫(yī)需求會釋放，而且醫(yī)院有新設(shè)備、新大樓和更多的床位加持。

2022年10月，隨著新內(nèi)科大樓的開啟，醫(yī)院啟動對新護(hù)士人員的招聘，招了80個護(hù)士。但今年又?jǐn)U張四個科室，加上還有要新建精神科和康復(fù)科，很快管理者們發(fā)現(xiàn)護(hù)士又不夠用了。今年3月，醫(yī)院要啟動再招聘20個護(hù)士?！艾F(xiàn)在疫情過后，我們騰出手來了，可以專心發(fā)展業(yè)務(wù)。所以現(xiàn)在想做的就是把業(yè)務(wù)理順，把很多學(xué)科規(guī)范發(fā)展?！辈虈鴱?qiáng)說?！跋胱屷t(yī)院再上一個臺階，這需要醫(yī)療質(zhì)量的水平和學(xué)術(shù)影響力能再高一些。所以我們需要再做臨床科室主任的工作，不能躺平?！?/p>

“在四線小城市開一個養(yǎng)老院有沒有可行性？”知乎上，有人提出這個問題。

“大有可為！”這是49歲的何應(yīng)峰給出的回答。2019年，何應(yīng)峰和妻子詹燕玲在家鄉(xiāng)光山縣開辦了和睦之家養(yǎng)老院，共有68個床位，現(xiàn)在已經(jīng)住了近60人。2022年，何應(yīng)峰又開設(shè)了一家分院，不到一年已經(jīng)住進(jìn)了27位老人。

光山縣隸屬于河南省信陽市，位于大別山北麓。2021年，光山縣地區(qū)生產(chǎn)總值為260.09億元，在信陽下轄的10個區(qū)縣中位列第六，此前屬于國家級貧困縣。截至2020年年末，光山縣戶籍人口達(dá)到93.7萬人，但常住人口僅59.35萬人，超過1/3的光山人常年居于外地。由于光山地處河南、湖北、安徽三省的交界地帶，鄭州、武漢、合肥成為光山人外出務(wù)工的首選地。

開養(yǎng)老院的想法源于何應(yīng)峰自家的經(jīng)歷。2017年，家中幾個老人接連患病，無法自理，89歲的奶奶中風(fēng)之后癱瘓在床，何應(yīng)峰父親被確診為癌癥，詹燕玲母親也突發(fā)腦梗，夫婦二人和家里的親戚輪流照顧幾個老人，但“根本轉(zhuǎn)不過來”。

何應(yīng)峰意識到，有大量家庭存在類似的照顧老人的需求，尤其在光山，許多人外出務(wù)工或做生意，留下老人和孩子在縣城?！吧踔劣欣先嗽诩胰ナ懒思胰硕疾恢溃瑤滋熘筻従诱宜麜r才發(fā)現(xiàn)，太可憐了?！焙螒?yīng)峰說。

根據(jù)第七次人口普查的數(shù)據(jù)，光山的常住人口中60歲及以上人口已超過11萬人，占比達(dá)到19.22%，其中65歲及以上人口占15.89%，即將進(jìn)入中度老齡化社會。然而，光山的養(yǎng)老服務(wù)與龐大的老齡人口數(shù)量并不匹配。何應(yīng)峰告訴《第一財經(jīng)》雜志，目前光山的公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)包括縣城的一家社會福利院和每個鄉(xiāng)的敬老院，民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)只有三四家，而且這些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)規(guī)模都較小，床位大多在50個左右。何應(yīng)峰估計，光山所有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的床位加起來也只有1000余張。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院是光山養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的主力，它主要面向五保老人，即無勞動能力、無生活來源、無法定贍養(yǎng)扶養(yǎng)義務(wù)人或雖有法定贍養(yǎng)扶養(yǎng)義務(wù)人但無贍養(yǎng)扶養(yǎng)能力的老年人。光山曾大力投入敬老院的建設(shè)，一份2009年的政府文件顯示，當(dāng)時光山提出加強(qiáng)農(nóng)村敬老院建設(shè)，目標(biāo)是在3年內(nèi)建成78家敬老院，五保集中供養(yǎng)率達(dá)到45%，到2012年，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、辦事處、園區(qū)、管理區(qū)都要建成1至6家規(guī)范化敬老院，全縣敬老院床位達(dá)到7000張以上。

這一目標(biāo)顯然沒能實現(xiàn)。根據(jù)光山當(dāng)?shù)孛襟w的報道，截至2021年3月，光山全縣21家農(nóng)村敬老院共有床位1155張，入住的特困人員僅有388人。就現(xiàn)狀而言，大多敬老院的設(shè)施條件也并不理想，僅能提供住宿與餐飲服務(wù)，一些老人寧愿自己在家也不愿意去敬老院。在楊墩鄉(xiāng)的敬老院，只有幾排與普通農(nóng)村房屋相差無幾的平房，屋內(nèi)仍是水泥地面，除床鋪外沒有多余的陳設(shè)。這家敬老院目前僅住有7名老人，由一名院長和一名負(fù)責(zé)做飯的工作人員管理。前兩年，政府曾計劃改造房屋，施工時發(fā)現(xiàn)已屬危房，需要拆除重建。

光山縣一名民政工作人員告訴《第一財經(jīng)》雜志，當(dāng)?shù)卣s10年前開始大規(guī)模建設(shè)敬老院，但建成后實際利用率不高，缺乏運(yùn)營人員，入住老人數(shù)量也有限。因此，政府近年來也在合并敬老院，將空置敬老院改為其他用途。

和睦之家老年公寓的所在地此前就是光山縣弦山街道橫大路村建設(shè)的敬老院，由于無人管理，自2016年建成后一直處于空置狀態(tài)。2018年，何應(yīng)峰夫婦開始籌辦養(yǎng)老院，最終相中了這棟原本就用作敬老院的建筑，以每年兩萬元的價格租了下來。

正是縣城敬老院運(yùn)營不佳的現(xiàn)狀，讓何應(yīng)峰更加相信民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的市場前景。在何應(yīng)峰夫婦籌辦和睦之家時，光山除公辦敬老院之外，只有兩家開了十多年的民營養(yǎng)老院。與此同時，國家對于社會資本進(jìn)入養(yǎng)老行業(yè)的管理政策也逐漸寬松，開辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的門檻降低。2019年，發(fā)布6年的《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可辦法》被廢止，開辦養(yǎng)老院不再需要辦理許可，只需向縣級以上民政部門備案，經(jīng)營性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)另需在市場監(jiān)管部門登記。

但到了真正著手辦養(yǎng)老院，何應(yīng)峰夫婦才發(fā)現(xiàn)這件事比想象中困難。第一個挑戰(zhàn)就是房屋的裝修改造，養(yǎng)老院的建設(shè)有一套規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，包括適老化的無障礙設(shè)施、消防安全設(shè)施等，光是前期建設(shè)就花費(fèi)了兩百多萬元。硬件設(shè)施完善后，更關(guān)鍵的是服務(wù)，最開始招不到人，詹燕玲就自己從護(hù)理員做起，為了學(xué)習(xí)護(hù)理知識，她還提前在鄭州的養(yǎng)老院做了半年的護(hù)理員，“半工半學(xué)”。

考慮到縣城的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，何應(yīng)峰夫婦將和睦之家定位為普惠制，提供住宿、飲食、基礎(chǔ)護(hù)理和文化娛樂活動。能自理的老人每月收費(fèi)180 0元，半自理老人最低每月2600元，不能自理的老人最低每月3600元。在全體居民人均可支配收入僅2萬余元的光山，和睦之家的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)已算偏高。

和睦之家剛剛開辦時，“沒幾個人來住”，入住的基本都是何應(yīng)峰夫婦的親戚、朋友。兩人試過印制宣傳傳單，還花了1.2萬元在當(dāng)?shù)貜V播電臺打了四個月的廣告，但收效甚微。運(yùn)營第一年，養(yǎng)老院只入住了二十多位老人。在何應(yīng)峰看來，當(dāng)?shù)厝说酿B(yǎng)老觀念較為傳統(tǒng)，加上很多公辦敬老院條件差、對老人的服務(wù)不夠，人們普遍認(rèn)為把老人送到養(yǎng)老院是子女不孝，因此養(yǎng)老院的起步格外艱難。后來隨著入住的老人和家屬口口相傳，和睦之家才逐漸在光山樹立起口碑。

盡管和睦之家總院已幾乎住滿，入住的老人大多仍屬于“不得不住”的剛需人群。據(jù)何應(yīng)峰介紹，目前入住的老人年齡多在80歲以上，其中過半老人沒有自理能力，常年臥床，行動不便，需要24小時照料，子女也難以負(fù)擔(dān)；一些老人是子女長期在外務(wù)工，自己在家無人陪伴，日常的衣食住行沒有保障；還有一些老人在家與家人存在矛盾，家庭關(guān)系難以處理。

“其實這與我們理想中的養(yǎng)老院有很大差距，最開始想的是老人把來養(yǎng)老院當(dāng)作一種享受，我們提供各種娛樂活動，后來發(fā)現(xiàn)這在縣城是很難的?！闭惭嗔釋Α兜谝回斀?jīng)》雜志說。籌備第一家養(yǎng)老院時，何應(yīng)峰夫婦專門購置了象棋、圍棋、跳棋、麻將、撲克等，還配備了音響、話筒等設(shè)施，設(shè)置了讀書角，結(jié)果發(fā)現(xiàn)基本都用不上，“那么多人找兩個人下棋都很 難”。

位于橫大路村的總院共有三層樓42個房間，分為雙人間和多人間，半自理和不能自理的老人一般住多人間，有護(hù)理員同住，負(fù)責(zé)照看老人。每個房間配有空調(diào)、電視，還有獨(dú)立的無障礙衛(wèi)生間，院內(nèi)還設(shè)有餐廳和活動室，供老人們吃飯和休閑娛樂。

與光山其他養(yǎng)老院相比，和睦之家最突出的特點是護(hù)理員多，能夠提供更細(xì)致的照護(hù)服務(wù)。總院一共有14名護(hù)理員，負(fù)責(zé)給老人洗衣服、為不能自理的老人喂飯、洗澡等。每天晚上，護(hù)理員還要輪流值班照看老人。在何應(yīng)峰夫婦看來，對一家養(yǎng)老院而言，服務(wù)是最關(guān)鍵的?！安还芏ㄎ皇歉叨?、中端還是低端，養(yǎng)老院最終的落腳點都是護(hù)理，如果護(hù)理跟不上，其他都是白搭?！焙螒?yīng)峰說。

為了招募更好的護(hù)理員，何應(yīng)峰夫婦開出的工資也更高。按照底薪加工作量提成的標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理員一個月能拿到4000到7000元不等，這在光山已是較高的收入水平。但即使如此，招人還是很難。

護(hù)理老人是個臟活、累活，社會地位不高，愿意從事的人少，人員流動性大?！坝械娜藙傞_始感覺挺好，干了三天就不行了。一方面覺得臟，要接觸不能自理的老人，另一方面晚上要值班，每兩個小時就要查一次房，給老人更換尿褲、喝水、蓋被子，和照顧小孩是一樣的，有的人就受不了?！闭惭嗔嵴f。除了能吃苦之外，護(hù)理員面對老人還需要溫和、有耐心?！坝行┤嗽诩艺f話沒什么顧忌，但在養(yǎng)老院肯定不行，畢竟是做服務(wù)的，不管老人怎么樣都不能大聲吼他。”

由于人力成本高，和睦之家的運(yùn)營成本也遠(yuǎn)高于其他民營養(yǎng)老院。經(jīng)營第一年，養(yǎng)老院的運(yùn)營成本和收入剛剛持平，第二年才勉強(qiáng)開始盈利，如果加上前期建設(shè)的成本，則需要至少4年才能開始真正盈利。2022年，和睦之家總院毛收入約180萬元，但除去維修、折舊等，運(yùn)營成本就超過100萬元，其中超過90萬元為員工工資支出，占毛收入的比重超過50 %?！岸颊f養(yǎng)老行業(yè)是朝陽產(chǎn)業(yè)，但我覺得投入的精力和所得到的回報是不成正比的?！闭惭嗔嵴f。

在何應(yīng)峰看來，政府對民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的支持也相對有限，“喊得多，落地少”。按照政策，除了準(zhǔn)入門檻降低，政府會按照床位數(shù)提供3年的建設(shè)補(bǔ)貼和每年的運(yùn)營補(bǔ)貼。其中，建設(shè)補(bǔ)貼為每個床位50 0元，運(yùn)營補(bǔ)貼則按照實際入住情況，每個床位700元，但這對于養(yǎng)老院的運(yùn)營而言只是杯水車 薪。

相比之下，政府對于公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的關(guān)注和投入力度更大。從2019年開始，信陽市開展了為期3年的農(nóng)村敬老院標(biāo)準(zhǔn)化改造提升工程，包括完善基礎(chǔ)設(shè)施、消除安全隱患、提升服務(wù)能力等，光山的21家農(nóng)村敬老院也被納入改造計劃。在北向店鄉(xiāng)的敬老院，原來的農(nóng)村平房被改造為兩層高的樓房，目前能容納60名老人，水泥地上也鋪設(shè)了地磚。河南省政府采購網(wǎng)的信息顯示，該敬老院改造提升工程的采購金額達(dá)到266萬元。光山一家公建民營養(yǎng)老院的院長也向《第一財經(jīng)》雜志透露，2022年政府投入了約180萬元改造養(yǎng)老院的設(shè)施。

然而，目前政府對于敬老院的投入多集中于硬件設(shè)施建設(shè)，在后續(xù)運(yùn)營上的投入不足，管理和服務(wù)仍然有待提高。北向店鄉(xiāng)敬老院院長告訴《第一財經(jīng)》雜志，目前敬老院共入住2 6 名老人，其中包括2 4 名五保老人，管理人員只有4個。上述公建民營養(yǎng)老院入住老人超過50人，除院長外也只有1名廚師、1名配菜和3名護(hù)理 員。

機(jī)構(gòu)養(yǎng)老之外，居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老也是社會養(yǎng)老服務(wù)的重要組成部分。國務(wù)院2019年發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》指出，要推動居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老融合發(fā)展，支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)營社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，上門為居家老年人提供服務(wù)。

2020年，信陽市政府發(fā)布《信陽市居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)改革試點實施方案》，提出到2022年形成“鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）有中心、村（居）有站點”的居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，其中“中心”即老年人日間照料中心，“站點”指老年人活動中心等服務(wù)設(shè)施，要覆蓋所有的城市社區(qū)和60%以上的農(nóng)村社區(qū)。

據(jù)前述民政工作人員介紹，光山已在各社區(qū)依托社區(qū)平臺建立起了日間照料中心，但同樣面臨后期運(yùn)營的難題。按照要求，這些日間照料中心應(yīng)在2022年年底啟動，但實際上，由于缺乏資金投入，目前光山的日間照料中心幾乎都沒有開始運(yùn)轉(zhuǎn)?！爸行倪\(yùn)轉(zhuǎn)需要工作人員，那么工作人員從哪來，由誰來支出？政府提出探索公建民營，但作為公益性機(jī)構(gòu)，日間照料中心很難產(chǎn)生收益，因此也很難吸引社會資本進(jìn)入?！痹摴ぷ魅藛T說。在他看來，養(yǎng)老服務(wù)在后續(xù)的運(yùn)營上還需要國家加大投入，“就像教育和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)一樣”。

對于社會力量而言，要投入養(yǎng)老這個具有公益性質(zhì)的行業(yè)，也必須抱有付出的心態(tài)。在知乎上，許多人看到何應(yīng)峰的回答后私信他咨詢經(jīng)營養(yǎng)老院的經(jīng)驗，何應(yīng)峰的回答都是沒有秘訣，“關(guān)鍵是用心用情”。如果用心經(jīng)營，肯定是能賺到錢的，但如果經(jīng)營者只想著賺錢，肯定是做不好的。

或許是因為自身有過照顧老人的經(jīng)歷，何應(yīng)峰夫婦許多事情都想親力親為。運(yùn)營第一年，詹燕玲自己也住在養(yǎng)老院，“晚上幾乎沒睡過好覺”，一聽到響動就被驚醒，擔(dān)心老人出什么事故。后來即使不住養(yǎng)老院，她也會在每天下班或午休時間到養(yǎng)老院看看，和老人們聊聊天。本職為醫(yī)生的何應(yīng)峰則會每周不定期到養(yǎng)老院給老人提供免費(fèi)問診，解決一些基礎(chǔ)病和常見病的問題。

跟老人相處久了，詹燕玲和老人之間也產(chǎn)生了家人般的感情。有時一天沒去養(yǎng)老院探望，第二天再去時就有老人熱情地給她擁抱，拉著她的手一個勁兒地親?！爸灰眯娜Υ@些老人，他們也會給你心靈上的安慰?！焙螒?yīng)峰說。

隨著養(yǎng)老行業(yè)的發(fā)展，何應(yīng)峰也產(chǎn)生了危機(jī)感，擔(dān)心隨著一些大的養(yǎng)老品牌進(jìn)入縣域市場，像和睦之家這樣小規(guī)模的民營養(yǎng)老院會失去競爭力?！皶簳r我們還有市場，但說不定什么時候我們就會被擠出去，我想這應(yīng)該不會花很長時間?！焙螒?yīng)峰說。