宋鑫鑫,張旭,付乾芳,戎萍

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津 300381

抽動(dòng)障礙(tic disorder,TD)是兒科常見的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病,多于兒童期與青春期發(fā)病,以一個(gè)或多個(gè)部位突然、快速、反復(fù)、非節(jié)律性的運(yùn)動(dòng)和/或發(fā)聲為臨床特征,依其臨床特點(diǎn)與病程長短,分為Tourette綜合征(Tourette syndrome,TS)、慢性TD和短暫性TD等三類[1]。兒童TD的病因病機(jī)尚未完全闡明,與遺傳、免疫、神經(jīng)生化、微量元素(如鉛鋅等)、圍產(chǎn)期異常以及精神生理等因素有關(guān)[2-9],發(fā)病機(jī)制與皮質(zhì)-紋狀體-丘腦-皮質(zhì)環(huán)路功能障礙、基底神經(jīng)節(jié)-小腦-丘腦-皮質(zhì)系統(tǒng)功能障礙和神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)功能異常等有關(guān)[10-11]。近年來,兒童TD患病率逐漸提高,我國兒童TD患病率高達(dá)6.1%,男孩發(fā)病率高于女孩[12]。TD患兒存在治療周期長、易于復(fù)發(fā)、常伴有其他精神障礙性疾病等問題[13-14]。目前,西醫(yī)治療的一線藥物有硫必利、舒必利等[15],存在嗜睡、錐體外系癥狀等不良反應(yīng),部分患兒長期服藥會(huì)產(chǎn)生一定的耐藥性,因療效不佳而導(dǎo)致依從性差[16-17]。中醫(yī)藥治療抽動(dòng)障礙具有一定的優(yōu)勢,頭針作為一種外治方法應(yīng)用較為廣泛。頭針法又稱頭皮針法,是利用針具刺激頭皮部位特定區(qū)域來治療疾病的一種外治方法[18]。頭針治療TD有較好療效且不良事件相對(duì)較少[19],具有廣闊的發(fā)展前景,現(xiàn)將近年以頭針為主治療TD的臨床研究綜述如下。

頭針治療TD是近年來臨床常用的針灸療法,通過針法刺激大腦皮質(zhì)在頭皮相應(yīng)投射區(qū)的腧穴或治療區(qū)以預(yù)防和治療疾病,在治療腦源性疾病方面具有獨(dú)特的療效[20]。臨床上,大致分為單純頭針、頭針聯(lián)合體針、頭針聯(lián)合耳穴、頭針聯(lián)合中藥及頭針聯(lián)合其他療法等5類。

1 單純頭針

趙瑞國[21]以30例TS患兒為治療組,設(shè)立30例口服用氟哌啶醇作為對(duì)照組,以伏象頭部、平衡、書寫為主穴,根據(jù)癥狀選取配穴,眼部、肩部、手部抽動(dòng)各加視覺、伏象肩部、運(yùn)平,穢語加說話穴,治療1個(gè)月并在不同時(shí)間點(diǎn)統(tǒng)計(jì)療效。結(jié)果表明,方氏頭針見效快,短期療效和長期療效均優(yōu)于西藥氟哌啶醇。黃琳娜根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出穴位處方:伏象頭部、伏象仿體肝俞、伏象仿體脾俞、伏象仿體腎俞、倒象上部、伏臟上焦、伏臟中焦、書寫、記憶、運(yùn)平、思維[22]。方氏頭針由方云鵬主任醫(yī)師發(fā)明,首創(chuàng)伏象、伏臟、倒象、倒臟的頭針理論,采用“飛針直刺”、直達(dá)骨膜的進(jìn)針手法,且重視辨證選穴與精準(zhǔn)取穴,故方氏頭針流派在頭針發(fā)展史上有深遠(yuǎn)影響[23-24]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,TD病位主要在肝,肝為風(fēng)木之臟,體陰而用陽,小兒肝常有余,易肝陽上亢,亢則生風(fēng),風(fēng)勝則動(dòng),故可見不自主抽動(dòng),多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,本病與肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)密切相關(guān)[25-26]。余平波等[27]采用Doll′s臨床病例隨機(jī)表將60例患兒分為治療組與對(duì)照組,治療組給予速刺風(fēng)池穴,采用“飛針法”朝鼻尖方向刺入風(fēng)池穴,行平補(bǔ)平瀉手法,快速提插捻轉(zhuǎn)10次后出針,對(duì)照組給予口服硫必利片,均治療1個(gè)月后進(jìn)行為期半年的隨訪,結(jié)果表明,“飛針法”在近期療效和遠(yuǎn)期療效上均優(yōu)于口服硫必利片。風(fēng)池為膽經(jīng)穴位,內(nèi)可平熄肝風(fēng),外可祛風(fēng)寒風(fēng)熱之邪,有“治風(fēng)之要穴”之稱。速刺風(fēng)池行快速提插捻轉(zhuǎn)手法而不留針,達(dá)到治療的作用,并且緩解了患兒對(duì)針刺的恐懼及疼痛,提高了患兒的配合度,進(jìn)而提高了療效。孫遠(yuǎn)征等[28]也認(rèn)為,TD病位在腦,腦髓神機(jī)失調(diào)為病機(jī)關(guān)鍵,故選擇針刺頭部額區(qū)和頂區(qū)腧穴來改善注意力不集中、行為異常、肌張力異常、肌肉抽動(dòng)、不自主運(yùn)動(dòng)等。其將60例患兒用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組,每組各30例,治療組采用于氏頭穴叢刺法,將針斜行刺入頂前區(qū)、頂區(qū)、額區(qū)直至帽狀腱膜下層,對(duì)照組患兒口服氟哌啶醇。結(jié)果表明,于氏頭穴叢刺治療法的療效及安全性均優(yōu)于西藥治療。李應(yīng)昆教授將國際標(biāo)準(zhǔn)頭穴與傳統(tǒng)透刺相結(jié)合,創(chuàng)建8條“頭穴治療線”,即神庭透刺上星、百會(huì)透刺前神聰、頭臨泣透刺當(dāng)陽(雙側(cè))、承光透刺目窗(雙側(cè))、通天透刺正營(雙側(cè)),具有“治陽”“榮腦”“息風(fēng)”“調(diào)神”之效,臨床治療TD患兒將“頭穴治療線”作為主穴,再根據(jù)患兒抽動(dòng)部位和證型施以配穴,臨床治療TD取得良好療效[29]。為研究不同的頭針留針方式對(duì)療效的影響,朱音等[30]分別應(yīng)用頭針動(dòng)留針與靜留針治療兒童TS,結(jié)果發(fā)現(xiàn),不同留針方法對(duì)臨床療效并無明確關(guān)系,但各種針刺手法及選穴并不統(tǒng)一,且TS病情易受外界因素誘發(fā)或加重,故需要更大樣本量進(jìn)行觀察研究。綜上所述,單純頭針治療TD相比西醫(yī)治療有一定優(yōu)勢,且學(xué)者醫(yī)家理論不同取穴各異,或結(jié)合西醫(yī)理論,具有顯著的治療特色。

2 頭針聯(lián)合體針

江亞等[31]和彭良[32]臨床均以百會(huì)為八卦中心,取乾、坤、震、艮、離、坎、兌、巽八個(gè)卦點(diǎn)為治療穴位。此外,江亞等[31]還聯(lián)合定神針為主穴,隨癥狀和證型施加配穴,通過平衡人體陰陽,激發(fā)大腦皮層功能來緩解患兒抽動(dòng)癥狀。彭良[32]則聯(lián)合常規(guī)體穴(百會(huì)、合谷、風(fēng)池、太沖、筋縮、肝俞[33])治療,并與常規(guī)體穴治療組進(jìn)行療效對(duì)比,結(jié)果頭針聯(lián)合體針療效明顯優(yōu)于體針組。王世杰[34]認(rèn)為TD與腦髓的神機(jī)失調(diào)有關(guān),頭穴透刺可以通過疏通經(jīng)絡(luò)氣血、鎮(zhèn)靜安神、通調(diào)元神等調(diào)整肢體運(yùn)動(dòng)功能,達(dá)到治療TD的目的。將60例TD患兒隨機(jī)分為透刺組和西藥組各30例,透刺組頭穴取百會(huì)透四神聰,正營透頭維,前頂透囟會(huì),上星透神庭、印堂,體穴取神門、內(nèi)關(guān)、三陰交。西藥組運(yùn)用鹽酸硫必利治療,治療周期為28 d。結(jié)果透刺組有效率為90%,高于西藥組的83.34%。頭穴透刺還具有一針兩穴的特點(diǎn),使針感更易擴(kuò)散,從而增強(qiáng)局部治療作用。黃蘭芝[35]認(rèn)為,本病責(zé)之于“心神失調(diào)、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)”,治療組采用“調(diào)神平肝法”針刺治療,取穴百會(huì)、四神聰、神門、神庭、太沖、合谷,并隨癥取穴,對(duì)照組予口服硫必利片治療,結(jié)果顯示,治療8周時(shí)治療組YGTSS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組。劉昊等[36]認(rèn)為,本病與心神、腦神密切相關(guān),治以頭部腧穴加心經(jīng)、心包經(jīng)、督脈等穴位,治療組給予針刺治療(頭穴取百會(huì)、四神聰、神庭、印堂、水溝,配合體穴雙側(cè)內(nèi)關(guān)、神門、足三里、三陰交、太沖),對(duì)照組給予口服氟哌啶醇片治療。治療2個(gè)月后,治療組在療效和安全性方面均優(yōu)于對(duì)照組。頭針聯(lián)合體針療法選穴配穴方法體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)整體觀念,通過辨證選穴調(diào)和陰陽,激發(fā)腦竅與軀體功能,相較西藥或單純體針有一定優(yōu)勢。

3 頭針聯(lián)合耳穴

王志如[37]將120例TD患兒隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各60例,治療組針刺穴位取頭部風(fēng)池、風(fēng)府、百會(huì)為主穴,辨證加減配穴,輔以王不留行籽耳穴壓豆,取穴緣中、神門、肝、腎、心、脾、耳背溝。每月連續(xù)針刺治療2周,耳穴需每日不定時(shí)按壓,對(duì)照組予口服鹽酸硫必利片治療。3個(gè)月后觀察療效,治療組較對(duì)照組抽動(dòng)癥狀明顯改善,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。楊艷梅[38]運(yùn)用頭針聯(lián)合耳針治療小兒抽動(dòng)癥,頭穴取頂顳前斜線、額中線、枕中線、枕下旁線,耳穴取心、神門、皮質(zhì)下,辨證和辨癥結(jié)合加耳穴治療,對(duì)照組取百會(huì)、風(fēng)池、合谷、筋縮、太沖、肝俞等穴治療,療程同上,結(jié)果顯示,治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。頭針依據(jù)大腦皮層功能定位在頭皮上的投影,而耳穴則依據(jù)內(nèi)臟軀體在耳部的投影,且耳位于頭部,二者存在相同的神經(jīng)分支分布,兩者聯(lián)合治療能增強(qiáng)調(diào)節(jié)頭部經(jīng)氣之功,調(diào)神益智、調(diào)節(jié)臟腑,使多種神經(jīng)遞質(zhì)得到良性調(diào)節(jié),從而改善患兒抽動(dòng)癥狀[38-39]。

4 頭針聯(lián)合中藥

大量研究表明,中藥方劑治療TD患兒有確切療效[40-41],中藥聯(lián)合針灸治療TD,內(nèi)外治結(jié)合,可起到相互協(xié)同的作用。梁建衛(wèi)等[42]將100例患兒隨機(jī)平均分成治療組與對(duì)照組,治療組針刺主穴為百會(huì)、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、合谷、舞蹈震顫控制區(qū)等,配以口服中藥湯劑以健脾化痰,調(diào)肝滋腎,對(duì)照組患兒口服泰必利治療。結(jié)果治療組有效率(88%)高于西藥組(72%)。陳果等[43]運(yùn)用湖南省名老中醫(yī)陳俊軍創(chuàng)立的“聰腦通絡(luò)針法”,并聯(lián)合自擬中藥湯劑滋陰潛陽、柔肝熄風(fēng)治療TS 36例,觀察患兒治療前后YGTSS量表評(píng)分,有效率為91.7%。朱博暢等[44]為探究中藥聯(lián)合頭皮針治療TS的效果,將120例TS患兒隨機(jī)分為三組各40例,分別予針刺舞蹈震顫控制區(qū)、小腦新區(qū)、顳三針、額五針等配穴,予中藥湯劑以平肝化痰、健脾活血,并給予針刺、中藥聯(lián)合治療,穴位方藥同上。結(jié)果顯示,頭皮針、中藥及針?biāo)幝?lián)合治療均能有效改善患兒的異常抽動(dòng)及中醫(yī)證候,但3種方法的療效相當(dāng),針?biāo)幗Y(jié)合并非最優(yōu)治療方案,這需要更大樣本、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步研究。中藥和針灸是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分,頭針聯(lián)合中藥治療兒童TD,內(nèi)外治療法相結(jié)合,具有相互協(xié)同、促進(jìn)的治療作用。

5 頭針聯(lián)合其他療法

嚴(yán)莉等[45]認(rèn)為,TS的病位在腦,肝腎陰虛為其主要病機(jī),四神針治療腦部疾病具有較好療效,而艾灸配合四神針可擴(kuò)大四神針的刺激范圍和強(qiáng)度并增益四神針的補(bǔ)腎益髓之效,此外,艾灸可溫通全身經(jīng)脈從而緩解抽動(dòng)癥狀。其用四神針配合艾灸治療腎虛肝風(fēng)型TS 35例,并設(shè)35例患兒口服鹽酸硫必利片做對(duì)照,結(jié)果顯示,四神針配合艾灸治療的療效(87.5%)明顯優(yōu)于西藥(63.3%)。蔣凌飛等[46]報(bào)道針刺頭三神聯(lián)合壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸治療TS患兒31例,治療組以頭三神、百會(huì)、風(fēng)池為主穴,隨患兒抽動(dòng)癥狀選取配穴,針刺得氣后留針30 min,之后運(yùn)用壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸頭三神及部分配穴,對(duì)照組予鹽酸硫必利片口服治療。14 d為1個(gè)療程,治療4個(gè)療程后,治療組療效和YGTSS量表的各項(xiàng)評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。宋蕙杉等[47]選擇53例TS患兒作為研究對(duì)象,運(yùn)用頭穴透刺法聯(lián)合音樂電針治療28天后,以患兒自身治療前后比較,并用YGTSS量表進(jìn)行評(píng)估,研究結(jié)果顯示有效率為92.5%,治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。張?zhí)品ń淌谡J(rèn)為治療抽動(dòng)患兒當(dāng)“治神為主”,治療時(shí)常針刺患兒舞蹈震顫控制區(qū)(2區(qū)上2/5段)和頭部雙側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū),得氣后行快速提插捻轉(zhuǎn)手法2 min[48]。此外,張教授臨床發(fā)現(xiàn)患兒的抽動(dòng)癥狀與心理情緒因素密切相關(guān),治療時(shí)常將頭針與心理疏導(dǎo)相結(jié)合,臨床取得令人滿意的療效[48]。紀(jì)雪梅等[49]針刺TS患兒雙側(cè)頸椎2～5夾脊穴、舞蹈震顫控制區(qū)、言語一區(qū),夾脊穴針刺方向斜向脊柱側(cè),得氣后配合疏密波電針治療,有效率為83.3%。頭針聯(lián)合音樂電針、電針或心理療法等,可一定程度上增強(qiáng)頭針療效,值得進(jìn)一步探索與研究。

6 小結(jié)

抽動(dòng)障礙嚴(yán)重影響患兒的身心健康,其最大的危害性在于并發(fā)癥,如注意力缺陷多動(dòng)障礙、強(qiáng)迫障礙、焦慮、抑郁、偏頭痛、睡眠障礙以及癲癇等[50]。抽動(dòng)障礙的預(yù)后與其嚴(yán)重程度及共患病等危險(xiǎn)因素有關(guān),約一半兒童在成年后抽動(dòng)癥狀可自行消失,約32%患兒會(huì)出現(xiàn)預(yù)后不良情況[51]。根據(jù)TD臨床表現(xiàn),多將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“慢驚風(fēng)”“肝風(fēng)證”“瘛疭”及“筋惕肉瞤”等范疇[52-55]。關(guān)于本病的病因病機(jī),學(xué)者多認(rèn)為其病位主在肝,與肺脾心腎等臟腑相關(guān),病理基礎(chǔ)為陽動(dòng)有余、陰靜不足,病理因素為風(fēng)、痰、火、虛等,肝氣失調(diào)、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)為病機(jī)關(guān)鍵[56-60]。

頭針療法通過刺激頭皮特定的投影區(qū),健腦調(diào)神,療效確切。頭針療法形成了幾大流派,流派間的差異主要表現(xiàn)在頭部腧穴的定位、全息象和理論基礎(chǔ)等方面[61]。各流派除行針手法不同外,所依據(jù)的理論基礎(chǔ)也有差異,包括“中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說”“大腦皮層功能定位”“西醫(yī)解剖學(xué)”“藏象學(xué)說”等理論[62]。上文所述的方氏頭針,對(duì)多種疾病均有一定療效,在治療TS方面,有研究證實(shí)其具有改善抽動(dòng)癥狀的作用[63]。頭針可單用,亦可聯(lián)合體針、耳穴、中藥或其他療法,各醫(yī)家論治原則與具體治療方案各異,但在緩解抑制患兒抽動(dòng)癥狀等方面卻各具良效。

目前,頭針治療的研究有以下問題亟須解決:(1)頭針治療TD的臨床研究報(bào)道多為TS,而慢性TD和短暫性TD的研究相對(duì)較少,需注重對(duì)其他類型抽動(dòng)障礙的臨床研究;(2)臨床研究多表明頭針治療TD有效,然而其作用機(jī)制并不明確,應(yīng)增加頭針治療TD的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究,明確其作用機(jī)制,為其療效提供更加可靠的證據(jù);(3)臨床研究的樣本量普遍較少,部分研究為名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn),可設(shè)計(jì)多中心、大樣本、系統(tǒng)性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以佐證;(4)頭針治療TD的方法不一,在選穴、治療時(shí)間、行針手法等方面缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),需尋找更為客觀、規(guī)范、統(tǒng)一的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)而篩選出最優(yōu)診療方案。頭針治療兒童TD具有操作簡便、臨床療效好、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢,有巨大的發(fā)展?jié)摿?有待深入研究。