姚香榕，劉錦玲，嚴(yán)明芳

福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 福建省腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤外科，福建福州 350014

結(jié)直腸癌是全球第三大最常見(jiàn)的惡性腫瘤，也是癌癥相關(guān)死亡的第二大原因[1]。盡管綜合治療手段已經(jīng)取得重大進(jìn)展，但根治性切除手術(shù)仍是治愈結(jié)直腸癌的最有效方法[2]。減少手術(shù)并發(fā)癥、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)、提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期是結(jié)直腸癌臨床管理的重要目的。

術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良在癌癥患者中普遍存在。腫瘤壓迫、浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移，造成患者腹痛、腹脹、食物攝入減少、影響消化道功能；同時(shí)，腫瘤異常代謝、慢性消耗、心理負(fù)擔(dān)增加，導(dǎo)致患者出現(xiàn)體質(zhì)量顯著減輕、虛弱、肌肉減少癥，甚至發(fā)展為惡病質(zhì)。2015年歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）將營(yíng)養(yǎng)不良定義為能量及宏量營(yíng)養(yǎng)素不足，即蛋白-能量營(yíng)養(yǎng)不良[3]。研究表明，營(yíng)養(yǎng)不良與手術(shù)后不良臨床結(jié)果有關(guān)，如影響術(shù)后康復(fù)、增加并發(fā)癥及死亡率[4]，因此術(shù)前評(píng)估、監(jiān)測(cè)和治療營(yíng)養(yǎng)不良顯得尤為重要。盡管目前臨床上已有幾種工具用于評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，但各個(gè)量表側(cè)重點(diǎn)不同，敏感性、有效性各異。為統(tǒng)一營(yíng)養(yǎng)不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)，2018 年全球領(lǐng)導(dǎo)人營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)（Global Leadership Initiative on Malnutrition Criteria，GLIM）達(dá)成共識(shí)，目的是促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)定的傳播和使用通用標(biāo)準(zhǔn)[5]。本研究探討GLIM 標(biāo)準(zhǔn)下術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后近遠(yuǎn)期療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015 年9 月至2016 年12 月福建省腫瘤醫(yī)院收治的348 例結(jié)直腸癌患者的臨床資料，根據(jù)是否出現(xiàn)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良分為營(yíng)養(yǎng)不良組（n=109）和營(yíng)養(yǎng)良好組（n=239）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理確診為結(jié)直腸腺癌；②根治性切除術(shù)；③臨床病理資料完整，隨訪可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①姑息性切除術(shù)；②聯(lián)合多臟器切除術(shù)；③認(rèn)知功能障礙。兩組年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)福建省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（倫理審批號(hào)：2021012）。

1.2 方法

通過(guò)病歷獲取患者臨床病理資料，包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、吸煙、飲酒、既往腹部手術(shù)史、高血壓、糖尿病、腫瘤直徑、新輔助化療、術(shù)前血清白蛋白水平、術(shù)前血紅蛋白水平、腫瘤分化程度、腫瘤位置、病理分期等。采用電話、門診的形式進(jìn)行隨訪，隨訪截止時(shí)間為2021 年12月。生存時(shí)間為從手術(shù)之日開(kāi)始計(jì)算，到隨訪中止或死亡之日。

采用GLIM 評(píng)估術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況，該標(biāo)準(zhǔn)將營(yíng)養(yǎng)不良分成“營(yíng)養(yǎng)篩查”和“營(yíng)養(yǎng)診斷”兩步法。第1 步：使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查,該量表分成營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損、疾病嚴(yán)重程度及年齡3 個(gè)部分，總分為0～7 分，當(dāng)總分≥3 分表明具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。第2 步：在具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者中，至少具備1 個(gè)表現(xiàn)型標(biāo)準(zhǔn)和1 個(gè)病因型標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為營(yíng)養(yǎng)不良。表現(xiàn)型標(biāo)準(zhǔn)包括非自主性體質(zhì)量降低、低體質(zhì)量指數(shù)、肌肉量減少；病因型標(biāo)準(zhǔn)包括食物攝入或吸收減少、疾病或炎癥負(fù)擔(dān)[6]。

采用Clavien-Dindo 分級(jí)診斷并發(fā)癥及其嚴(yán)重程度。Ⅰ級(jí)：偏離正?；謴?fù)，但不需特殊藥物、介入、內(nèi)鏡治療，允許鎮(zhèn)吐藥、退熱藥、鎮(zhèn)痛藥、平衡電解質(zhì)及理療；Ⅱ級(jí)：除Ⅰ級(jí)藥物外的藥物治療，包括輸血、全腸外營(yíng)養(yǎng)；Ⅲ級(jí)：需要手術(shù)、內(nèi)鏡、放射及介入治療；Ⅳ級(jí)，危及生命，需入住重癥監(jiān)護(hù)病房[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，采用Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，使用Log-rank 檢驗(yàn)比較生存率，采用Cox 回歸模型對(duì)預(yù)后進(jìn)行多因素分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生情況以及與臨床病理特征的關(guān)系

348 例結(jié)直腸癌患者中，109 例（31.3%）患者術(shù)前出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。單因素分析表明營(yíng)養(yǎng)不良與年齡、文化程度、腸梗阻、腫瘤分期有關(guān)（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良與臨床病理特征的關(guān)系

2.2 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良的多因素分析

多因素分析表明，年齡、腸梗阻、腫瘤分期是術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良的多因素分析

2.3 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)近期臨床結(jié)局的影響

兩組患者術(shù)后首次半流質(zhì)時(shí)間、引流管拔除時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。營(yíng)養(yǎng)不良組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間均高于營(yíng)養(yǎng)良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)近期臨床結(jié)局的影響

2.4 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與術(shù)后生存率的關(guān)系

營(yíng)養(yǎng)不良組術(shù)后5 年生存率為57.5%，低于營(yíng)養(yǎng)良好組的71.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.173，P=0.023），見(jiàn)圖1。

圖1 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與術(shù)后生存率的關(guān)系圖

2.5 術(shù)后生存率的單因素和多因素分析

單因素分析表明，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、腫瘤直徑、新輔助化療、分化程度、病理分期、神經(jīng)浸潤(rùn)、脈管癌栓與術(shù)后生存率有關(guān)。將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量進(jìn)一步行Cox 回歸分析，結(jié)果顯示，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、新輔助化療、病理分期、神經(jīng)浸潤(rùn)、脈管癌栓是影響術(shù)后生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 影響術(shù)后生存率的單因素和多因素分析

3 討論

腫瘤可誘發(fā)全身慢性炎癥、代謝紊亂、梗阻和消化吸收不良，在所有惡性腫瘤中，結(jié)直腸癌患者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高[8]。一項(xiàng)研究分析顯示，挪威惡性腫瘤登記數(shù)據(jù)庫(kù)中的6110 例腹部外科患者，有2161 例出現(xiàn)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)不良患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)可增加1.29 倍，30d 內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2.15 倍[9]。Song 等[10]回顧性分析918 例結(jié)直腸癌的營(yíng)養(yǎng)狀況，通過(guò)GLIM 標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)有23.6%被診斷為術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為42.5%，是術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[11]。

本研究結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)不良與年齡有關(guān)，老年患者牙列松動(dòng)或缺失、味嗅覺(jué)敏感性降低、消化吸收功能減弱、合并慢性疾病，導(dǎo)致食欲不振、能量代謝失衡[12]。因此，臨床上應(yīng)更加重視老年患者的營(yíng)養(yǎng)健康狀況。本研究結(jié)果顯示腸梗阻增加術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，腸梗阻引起惡心、嘔吐、腹痛、經(jīng)口飲食攝入減少，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良[13]，同時(shí)腫瘤分期是術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，腫瘤分期越高，表明腫瘤負(fù)荷越大、慢性消耗越多、癌細(xì)胞生長(zhǎng)誘發(fā)全身系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)引起能量代謝紊亂越嚴(yán)重[14]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良是患者預(yù)后欠佳的重要影響因素。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良可增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、延長(zhǎng)住院時(shí)間。由于營(yíng)養(yǎng)不良，機(jī)體可出現(xiàn)能量?jī)?chǔ)備不足，免疫功能下降，抗手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)弱，細(xì)胞內(nèi)穩(wěn)態(tài)受損等，導(dǎo)致膠原合成功能減弱，肉芽組織形成減慢，術(shù)后愈合不佳，增加感染風(fēng)險(xiǎn)[15]，致使術(shù)后并發(fā)癥增多，住院時(shí)間延長(zhǎng)。原因考慮為：①腸癌細(xì)胞具備免疫逃逸機(jī)制，且生長(zhǎng)和分裂依靠軀體的炎癥微環(huán)境。營(yíng)養(yǎng)不良表明抵抗力弱，術(shù)后容易出現(xiàn)炎癥反應(yīng)[16]；②術(shù)后輔助化療有效消滅微小轉(zhuǎn)移灶、提高生存率。營(yíng)養(yǎng)不良患者對(duì)化療的耐受性降低、依從性下降；③有研究表明，術(shù)后并發(fā)癥對(duì)患者長(zhǎng)期生存率造成不利影響[17]，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良可增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而影響患者的遠(yuǎn)期療效。

營(yíng)養(yǎng)不良的干預(yù)措施如下：①營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：美國(guó)腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)發(fā)布臨床指南，建議住院患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估，對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的患者進(jìn)行圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持有助于術(shù)后康復(fù)[18]。②飲食指導(dǎo)：原則上，應(yīng)口服優(yōu)先、蛋白質(zhì)優(yōu)先、足量供給。鼓勵(lì)多攝入高熱量、高蛋白食物（如雞蛋、肉制品、魚(yú)、奶制品）；對(duì)于消化道不全梗阻、進(jìn)食量少的嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者，首推口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充；當(dāng)口服無(wú)法滿足時(shí)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)支持?！都铀倏祻?fù)外科圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持中國(guó)專家共識(shí)（2019 版）》建議營(yíng)養(yǎng)不良患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)≥7d，攝入目標(biāo)能量為25～30kcal/（kg·d），其中蛋白質(zhì)為1.5g/（kg·d）[19]。

綜上，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良在結(jié)直腸癌中普遍存在，不僅會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥、延緩術(shù)后的恢復(fù)，還會(huì)對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響。因此，臨床上醫(yī)護(hù)人員需要評(píng)估術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，并對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良患者加強(qiáng)管理以促進(jìn)術(shù)后盡早恢復(fù)。