許浩博，喬樹賓，袁建松，王天杰，田濤，管浩，王娟，郭超，段欣，崔錦鋼，劉蓉，劉圣文，羅曉亮，楊偉憲

原位冠狀動脈彌漫病變的介入治療一直具有挑戰(zhàn)性。單純應用藥物洗脫支架（DES）治療彌漫病變往往支架長度較長，且影響到血管舒縮運動，促進新生動脈硬化，增加晚期或極晚期支架內(nèi)血栓的發(fā)生率，是遠期不良預后的獨立危險因素[1-3]。既往研究表明，支架梁長度大于60 mm，3 年靶病變血運重建（TLR）率高達23.4%[4]。此外，過長的支架梁置入也進一步限制了后期行冠狀動脈旁路移植術(shù)。如何減少永久性支架梁的置入是治療原位冠狀動脈彌漫病變急需解決的問題。

藥物涂層球囊（DCB）已經(jīng)成為治療冠心病的一種極具吸引力的手段[5]。除在支架內(nèi)再狹窄病變中和冠狀動脈原位小血管病變中的廣泛應用以外，多項研究表明DCB 具有治療包括分叉病變、急性閉塞病變甚至慢性完全閉塞病變等復雜病變的潛力[6-7]。鑒于此，推測DES 聯(lián)合DCB 治療可在一定程度上減少支架梁的長度，可能成為治療原位冠狀動脈彌漫病變的一種有效方式。

本研究納入了中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院冠心病中心2018 年1 月至2020 年12 月期間聯(lián)合應用DES與DCB 治療原位冠狀動脈彌漫病變的患者，對其臨床療效和臨床結(jié)局進行研究，探討聯(lián)合治療的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院2018 年1 月至2020 年12 月期間，聯(lián)合應用DES 與DCB 治療原位冠狀動脈彌漫病變的患者57 例。聯(lián)合治療定義為聯(lián)合應用DES 與DCB 治療原位冠狀動脈彌漫病變，其中DCB 和DES 需重疊至少2～3 mm，病變長度要求大于25 mm，且除外支架內(nèi)再狹窄病變和慢性完全性閉塞病變。按照以上標準，共有57 例患者60個靶病變納入。操作過程中是否應用聯(lián)合治療以及是否應用腔內(nèi)影像學進行指導由術(shù)者根據(jù)病變和患者情況決定。所有患者介入治療前都經(jīng)過有效的雙聯(lián)抗血小板治療，出院時接受阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷或替格瑞洛的雙聯(lián)抗血小板治療至少1 年。本研究獲中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院倫理委員會批準（項目編號：2018-1045），所有患者均簽署書面知情同意書。

1.2 終點事件定義

本研究主要終點為操作成功，定義為應用聯(lián)合治療后靶病變殘余狹窄小于30%，遠端TIMI 血流3級，且無院內(nèi)靶病變Q 波心肌梗死或院內(nèi)緊急行血運重建。

臨床隨訪數(shù)據(jù)的收集通過復診信息或電話隨訪獲得，所有患者均完成了隨訪。記錄患者TLR、靶血管血運重建和病變內(nèi)血栓事件的發(fā)生率。TLR 定義為靶病變節(jié)段內(nèi)或病變近遠端5 mm 范圍內(nèi)再次接受介入治療或冠狀動脈旁路移植術(shù)。靶血管血運重建定義為靶血管再次接受介入治療或冠狀動脈旁路移植術(shù)。病變內(nèi)血栓的定義遵從支架內(nèi)血栓的定義[8]。

1.3 定量冠狀動脈造影

通過定量冠狀動脈造影測量基線和治療后的靶病變數(shù)據(jù)。進行分析的冠狀動脈造影影像均來自于同一體位且由兩位獨立且不參與手術(shù)的技師進行定量分析。

病變節(jié)段的測量均在舒張末期進行。測量數(shù)據(jù)包括病變長度、參照血管直徑、最小管腔直徑、直徑狹窄率和即刻管腔獲得等數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行分析處理。正態(tài)分布計量資料使用均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料使用個數(shù)（%）表示。計量資料采用t檢驗或Mann-Whitney U 檢驗進行比較。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 57 例患者的臨床基線資料（表1）

表1 57 例患者的臨床基線資料[例(%)]

納入的57 例患者平均年齡（59.9±10.2）歲，男性43 例（75.4%），體重指數(shù)（25.8±2.3）kg/m2。合并高血壓41例（71.9%）、高脂血癥52例（91.2%）、2 型糖尿病33 例（57.9%）；有吸煙史28 例（49.1%）、冠心病家族史16 例（28.1%）、陳舊性心肌梗死14 例（24.6%）、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療史11 例（19.3%）、冠狀動脈旁路移植術(shù)史3 例（5.3%）。診斷為急性冠狀動脈綜合征患者20 例（35.1%），冠狀動脈多支病變54 例（94.7%）。平均SYNTAX 積分為（22.2±10.3）分。所有患者均接收雙聯(lián)抗血小板藥物（阿司匹林、P2Y12受體拮抗劑）和他汀類藥物治療。

2.2 60 個靶病變及操作特征（表2）

表2 60 個靶病變及操作特征[個(%)]

接受聯(lián)合治療的60 個靶病變均為原位病變（圖1），左前降支和左回旋支各23 個（38.3%），右冠狀動脈14 個（23.3%）。28 個（46.7%）靶病變累及血管近段。所有病變均使用球囊進行預擴張，18 個（30.0%）病變應用特殊球囊，分別為8 個（13.3%）應用切割球囊，9 個（15.0%）應用棘突球囊，1 個（1.7%）應用刻痕球囊。9 個（15.0%）病變應用血管內(nèi)超聲（IVUS）和（或）光學相干斷層掃描技術(shù)（OCT）腔內(nèi)影像學指導，2 個（3.3%）病變應用旋磨術(shù)。平均置入DES（1.4±0.7）枚，平均應用DCB（1.1±0.3）個。50 個（83.3%）病變采用近段血管直徑較大處置入DES，而遠段血管直徑較小處應用DCB 擴張的方式進行聯(lián)合治療。術(shù)前36 個（60.0%）病變TIMI 血流3 級，術(shù)后所有病變TIMI 血流均為3 級。所有病變均操作成功。

圖1 DES 聯(lián)合DCB 治療原位冠狀動脈彌漫病變

2.3 靶病變術(shù)前和術(shù)后定量冠狀動脈造影數(shù)據(jù)分析（表3）

表3 靶病變術(shù)前和術(shù)后定量冠狀動脈造影數(shù)據(jù)分析（±s）

表3 靶病變術(shù)前和術(shù)后定量冠狀動脈造影數(shù)據(jù)分析（±s）

注：DES：藥物洗脫支架；DCB：藥物涂層球囊

術(shù)前DES 治療節(jié)段的參照血管直徑顯著大于DCB治療節(jié)段（P＜0.001），且病變長度更長（P＜0.001），兩者最小管腔直徑和狹窄率差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。術(shù)后DES 治療節(jié)段的最小管腔直徑、即刻管腔獲得均大于DCB 治療節(jié)段，DCB 治療節(jié)段的術(shù)后狹窄率更高（P均＜0.001）。DES 治療節(jié)段中有29 個（48.3%）病變應用后擴張球囊進行擴張，DCB 治療節(jié)段出現(xiàn)術(shù)后夾層16 個（26.7%），其中A 型夾層5 個（8.3%），B 型夾層11個（18.3%）。所有患者均無院內(nèi)急性血栓事件發(fā)生。

所有患者均完成隨訪，在平均隨訪（18.2±9.2）個月期間，共2 例（3.5%）患者發(fā)生TLR，其中1 例（1.8%）因支架內(nèi)再狹窄應用DCB 治療，1 例（1.8%）因急性支架內(nèi)血栓導致急性心肌梗死行TLR。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，DES 聯(lián)合DCB 治療原位冠狀動脈彌漫病變是安全可行的，所有患者均操作成功且無院內(nèi)急性血栓事件的發(fā)生。

支架梁長度是支架內(nèi)再狹窄和支架內(nèi)血栓的獨立危險因素。永久性長支架梁的存在不僅影響血管舒縮功能，導致新生動脈粥樣硬化，甚至限制了后期行冠狀動脈旁路移植術(shù)。我們既往研究結(jié)果也顯示介入治療術(shù)后支架數(shù)量越多預后越差[9]。此外，DES 置入術(shù)后存在“晚期追趕”現(xiàn)象，導致再次血運重建[10]。因此，對于可能需要置入過長支架的彌漫病變患者，介入策略的改變是非常重要的。臨床上一些復雜病變患者，做到完全“介入無置入”有時非常困難，聯(lián)合治療可能是一種更好的選擇。Costopoulos 等[11]于2013 年報道了34 例患者應用聯(lián)合治療原位冠狀動脈彌漫病變，平均病變長度為（47.3±18.1）mm，DES 應用在病變近中段血管直徑較大處，DCB 應用在病變中遠段血管直徑較小處。在本研究中，有50 個（83.3%）病變也采用該方式進行聯(lián)合治療。

Naganuma 等[12]的研究拓展聯(lián)合治療為生物可吸收支架（BRS）聯(lián)合DCB。該研究中共有8 例患者，其中5 例為原位冠狀動脈彌漫病變，均在近段應用BRS，遠段應用DCB，所有患者均達到造影診斷操作成功的標準[12]。Ielasi 等[13]的研究進一步增加研究人群至42 例，其中37 例為原發(fā)冠狀動脈彌漫病變患者，均應用BRS 聯(lián)合DCB 治療。此外，也有報道應用BRS 聯(lián)合DES 治療冠狀動脈彌漫長病變的研究[14-15]。另有學者提出，在分叉病變中于主支病變處置入DES，而在分支病變中應用DCB，也屬于聯(lián)合治療范疇[16-17]。但無論如何定義，聯(lián)合治療核心理念均為減少永久性支架梁的置入。在本研究中，DCB 治療節(jié)段的平均病變長度為（22.2±8.5）mm，DES 治療節(jié)段的平均病變長度為（35.1±15.1）mm，DCB 的應用減少了支架梁的置入。本研究DCB 治療節(jié)段術(shù)后出現(xiàn)夾層16 個（26.6%），均為A 型和B型夾層，無C 型以上夾層。2016 年DCB 臨床應用中國專家共識也建議對于DCB 治療后病變，如遠端TIMI 血流3 級且無C 型及以上夾層，無需補救性置入支架[18]。此外，Costopoulos 等[11]和Ielasi 等[13]的研究中所有病變也均操作成功，且無急性院內(nèi)血栓事件。以上結(jié)果顯示，DES 聯(lián)合DCB 治療原位冠狀動脈彌漫病變是安全可行的。

Costopoulos 等[11]的研究中2 年TLR 發(fā)生率為8.8%（3/34），其中2 例為DES 治療節(jié)段，1 例為DCB 治療節(jié)段。Ielasi 等[13]的研究平均進行12 個月隨訪，共有5 例（11.9%）患者出現(xiàn)TLR，其中4 例為BRS 治療節(jié)段，1 例為DCB 治療節(jié)段。在本研究中，共有57 例患者60 個靶病變納入，是目前聯(lián)合治療納入患者數(shù)和病變數(shù)較多的研究。在平均隨訪（18.2±9.2）個月期間，2 例（3.5%）患者發(fā)生TLR，且均為DES 治療節(jié)段。本研究與既往研究結(jié)果相符，均提示DES 治療節(jié)段相比DCB 治療節(jié)段可能更容易發(fā)生TLR。未來還需研究抗血小板藥物治療和不同類型DCB 在聯(lián)合治療中的應用，以及隨機對照研究比較聯(lián)合治療與單純DES 治療原位冠狀動脈彌漫病變的療效。

本研究存在以下局限性：第一，盡管本研究與既往DES 聯(lián)合DCB 治療的研究相比TLR 發(fā)生率更低，但仍需延長隨訪時間、擴大樣本量和進行多中心研究探討該策略的安全性和遠期療效。第二，本研究未進行造影隨訪，無法評估晚期管腔丟失情況。第三，需進一步提高腔內(nèi)影像學的應用來指導介入聯(lián)合治療。

綜上所述，本研究初步結(jié)果顯示DES 聯(lián)合DCB治療是安全可行的，可在一定程度上減少永久性支架梁的置入，是治療原位冠狀動脈彌漫病變一種潛在可行的方法。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突