沈彪

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）于20世紀(jì)60年代問(wèn)世，開(kāi)啟了膽胰疾病治療的新紀(jì)元。我國(guó)ERCP技術(shù)于20世紀(jì)70年代初，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期發(fā)展與推廣，現(xiàn)已成為國(guó)內(nèi)進(jìn)行膽胰疾病診斷與治療的重要方法和手段。

ERCP簡(jiǎn)介及應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

ERCP為將十二指腸鏡插入至十二指腸降部，待明確十二指腸乳頭后將造影導(dǎo)管自活檢管道插入直至乳頭開(kāi)口部位，然后注入造影劑并進(jìn)行光X線(xiàn)攝片，從而顯示胰膽管，可準(zhǔn)確診斷胰腺占位、膽道良惡性梗阻、膽總管結(jié)石等胰膽系統(tǒng)疾病。還可通過(guò)ERCP在內(nèi)鏡下實(shí)施鼻膽引流管放置等操作，適用于膽總管結(jié)石取石術(shù)、膽管支架引流術(shù)及急性化膿性梗阻性膽管炎等病癥的治療。該技術(shù)無(wú)需開(kāi)刀，具有無(wú)創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。

準(zhǔn)入條件

ERCP需要多學(xué)科協(xié)作完成，要求操作室空間開(kāi)闊（≥40 m2），能夠容納較多的工作人員及專(zhuān)業(yè)設(shè)備。需要配備性能優(yōu)良的ERCP專(zhuān)用X線(xiàn)機(jī)， 可對(duì)床頭進(jìn)行調(diào)整，旋轉(zhuǎn)范圍較大，同時(shí)還需要配備符合要求的放射防護(hù)設(shè)施，脈搏、血壓、心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)設(shè)備儀器，以及相關(guān)吸引裝置與供氧裝置。ERCP所需儀器設(shè)備如下：止血夾、注射針、專(zhuān)用高頻電發(fā)生器、支架、引流管、擴(kuò)張氣囊及探條、碎石器、取石器、乳頭切開(kāi)刀、造影導(dǎo)管、導(dǎo)絲、十二指腸鏡等。所有器械均必須達(dá)到滅菌要求，按照規(guī)定處理一次性物品，常用易損器械均需配備備用品。進(jìn)行ERCP操作時(shí)，需要由助手、護(hù)士及操作者共同完成，由經(jīng)過(guò)正規(guī)培訓(xùn)且具備主治醫(yī)師以上職稱(chēng)者擔(dān)任主要操作者。操作醫(yī)師根據(jù)ERCP操作難易程度實(shí)施分級(jí)操作，必須符合規(guī)范。操作前要對(duì)器械進(jìn)行嚴(yán)格消毒，盡可能縮短操作時(shí)間。

操作過(guò)程

插鏡時(shí)，取患者左側(cè)臥位或者俯臥位，插入十二指腸鏡，自口依次通過(guò)患者食管、胃，直至十二指腸降段，發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭。選擇性插管對(duì)于保證ERCP順利進(jìn)行有重要意義。經(jīng)活檢孔將導(dǎo)管插入，對(duì)角度鈕與抬鉗器進(jìn)行調(diào)節(jié)，使導(dǎo)管垂直于乳頭開(kāi)口；然后將導(dǎo)管插入乳頭中，導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)行選擇性插管，可顯著提高插管成功率，有效減少并發(fā)癥。在透視狀態(tài)下，將造影劑自造影導(dǎo)管注入，熒光屏上即可獲得病變部位清晰圖像，有助于減少不必要的胰管顯影，從而降低術(shù)后胰腺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。胰膽管顯影后拍片存儲(chǔ)，根據(jù)胰膽病變情況可采取放置瘺管支架、放置支架或者引流管，以促進(jìn)膽管梗阻緩解，實(shí)施括約肌切開(kāi)取石術(shù)等操作。

療效與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

現(xiàn)階段，我國(guó)ERCP插管成功率已經(jīng)超過(guò)95%，已經(jīng)達(dá)到國(guó)際領(lǐng)先水平，在梗阻性黃疸及肝外膽管結(jié)石清除方面，其臨床療效與安全性獲得了廣泛的認(rèn)可。ERCP可分為診斷性ERCP與治療性ERCP，常見(jiàn)并發(fā)癥包括出血、腸穿孔、膽管炎/膿毒血癥及急性胰腺炎等，其中空氣栓塞、低血氧及低血壓等并發(fā)癥發(fā)生率較低。并發(fā)癥引發(fā)因素較多，包括操作相關(guān)因素與疾病相關(guān)因素。其中，操作相關(guān)因素包括切緣凝固不足、乳頭切開(kāi)速度過(guò)快、內(nèi)鏡操作熟練程度、造影劑注入胰管速度與注入量、插管難度等；疾病相關(guān)因素包括應(yīng)用抗凝藥物、胰管匯流入異常、膽管狹窄、急性胰腺炎病史等。

為了保證ERCP的安全性和有效性，臨床醫(yī)師須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證與禁忌證；手術(shù)醫(yī)師須規(guī)范操作流程，根據(jù)患者實(shí)際情況早期采取針對(duì)性的防范措施，圍術(shù)期必須嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，完善各項(xiàng)術(shù)后處理流程。ERCP分級(jí)制度有助于對(duì)手術(shù)成功率與并發(fā)癥情況進(jìn)行預(yù)測(cè)。為了規(guī)范ERCP操作流程，可參考《中國(guó)經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)指南（2018版）》操作難易程度實(shí)施分級(jí)操作。

圍術(shù)期注意事項(xiàng)分析

術(shù)前告知患者操作目的、適應(yīng)證、操作風(fēng)險(xiǎn)及替代方案等。術(shù)前，患者需要將上消化道排空，8 h內(nèi)不可飲水。完善凝血功能檢查，包括凝血酶原時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，及時(shí)識(shí)別術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，并早期采取糾正措施。長(zhǎng)期接受抗凝治療的患者，在實(shí)施操作前需要對(duì)非甾體抗炎藥、阿司匹林等進(jìn)行調(diào)整，治療后可恢復(fù)用藥。

針對(duì)存在以下情況，應(yīng)預(yù)防性使用抗菌藥物。如肝門(mén)部膽管狹窄、膽道感染、接受介入治療的胰腺假性囊腫者，采用免疫抑制或者器官移植者，合并心臟瓣膜病變等中高度風(fēng)險(xiǎn)心臟疾病者。對(duì)患者全身狀況與病情進(jìn)行全面評(píng)估，依照結(jié)果選擇麻醉方式與鎮(zhèn)靜方式。

實(shí)施靜脈麻醉或者深度鎮(zhèn)靜時(shí)，選擇具有麻醉專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)生負(fù)責(zé)進(jìn)行麻醉管理和監(jiān)護(hù)，操作過(guò)程中需對(duì)患者生命體征進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。術(shù)前建立靜脈通道，以右前臂靜脈進(jìn)行操作，一旦發(fā)生危急情況可迅速進(jìn)行輸液、輸血，既能夠保證手術(shù)順利進(jìn)行，還能夠提高手術(shù)成功率。術(shù)前針對(duì)疑難病例進(jìn)行多學(xué)科討論，綜合影像學(xué)資料、化驗(yàn)檢查以及患者病史對(duì)ERCP風(fēng)險(xiǎn)與獲益情況進(jìn)行權(quán)衡，制定科學(xué)有效的診療方案。術(shù)后主要操作者須及時(shí)完成操作報(bào)告，包括是否達(dá)到目的腔道、插管時(shí)所用器械（球囊導(dǎo)管、套管、括約肌切開(kāi)器等）、操作目的、預(yù)期結(jié)果、可能并發(fā)癥與處理措施等內(nèi)容。

針對(duì)術(shù)中進(jìn)行麻醉或者深度鎮(zhèn)靜的患者，需要在專(zhuān)用麻醉恢復(fù)室進(jìn)行復(fù)蘇。須密切觀(guān)察患者恢復(fù)期肌力、神志與生命體征變化情況，以及是否出現(xiàn)嘔血、嘔吐及惡心、嘔吐等異常表現(xiàn)，轉(zhuǎn)出前還要告知患者注意事項(xiàng)。針對(duì)術(shù)后放置鼻膽管的患者，需要對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行妥善固定，以防脫出。觀(guān)察引流量，若未引出膽汁或者引流量減少，可能存在扭曲打折或?qū)Ч芏氯F(xiàn)象，需要重新置管或沖洗通暢，確?；颊咚釅A及水電解質(zhì)平衡，保證生命體征的穩(wěn)定性。

如何減少術(shù)后并發(fā)癥

ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率較高，危險(xiǎn)因素包括女性、既往有胰腺炎病史或者術(shù)后胰腺炎病史、插管困難、導(dǎo)絲進(jìn)入胰管不少于1次等。針對(duì)無(wú)甾體類(lèi)抗炎藥物禁忌證的患者，術(shù)前可常規(guī)應(yīng)用100 mg雙氯芬酸塞肛，可有效預(yù)防術(shù)后胰腺炎。既往出現(xiàn)非甾體類(lèi)抗炎藥物毒性皮膚反應(yīng)或者妊娠期孕婦，則不建議應(yīng)用非甾體類(lèi)抗炎藥物。嚴(yán)格控制胰管插管次數(shù)、縮短胰管阻塞時(shí)間、預(yù)防性置入胰管支架等也可降低術(shù)后胰腺炎發(fā)生率。

出血預(yù)防措施包括盡可能減少不必要的乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)。針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)出血患者，可實(shí)施內(nèi)鏡下乳頭括約肌球囊擴(kuò)張?zhí)娲委?。穿孔危險(xiǎn)因素包括操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、狹窄膽道擴(kuò)張、內(nèi)鏡下大球囊擴(kuò)張、造影劑黏膜注射、困難插管等，操作時(shí)可注入少量造影劑，便于觀(guān)察是否存在造影劑滲出。一旦發(fā)生穿孔，立即處理，避免誘發(fā)膿毒癥與多器官功能衰竭。

針對(duì)術(shù)前無(wú)法進(jìn)行充分膽汁引流的患者，需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物；針對(duì)肝門(mén)部梗阻患者，術(shù)中可實(shí)施雙側(cè)肝內(nèi)膽管顯影及雙側(cè)肝內(nèi)膽管引流，避免引發(fā)術(shù)后膽管炎；針對(duì)結(jié)石未取凈者，需要放置膽管支架或鼻膽管引流管，可有效延緩支架堵塞時(shí)間，降低膽管炎發(fā)生率。