劉瑤瑤 周 典, 田 帝 周 苑 王浩宇

（1安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院 合肥 230032；2安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 合肥 230601；3安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 合肥 230022）

疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosisrelated groups，DRG）是基于疾病診斷、手術(shù)和臨床操作過程相近、資源消耗相似的原理，綜合考慮疾病個體特征，如年齡、疾病嚴(yán)重程度等，將病種進(jìn)行分類組合的支付方式[1,2]。DRG 支付方式改革在臨床實施過程中出現(xiàn)了病例高套、科室虧損等問題，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量受到影響[3]，部分科室存在拒收病人的現(xiàn)象。

醫(yī)保支付方式改革必須要充分考慮公平與效率的有機(jī)結(jié)合。目前，我國對DRG 的研究多集中在前期試點工作的現(xiàn)狀研究、試點績效評價等方面，尚缺少將熵權(quán)-TOPSIS、RSR 以及DEA(Data Envelopment Analysis)評價方法結(jié)合用于研究DRG 支付公平與效率，且常規(guī)的評價方法難以判斷科室和病種的優(yōu)劣等級，也難以確定各科室的投入與產(chǎn)出效果。因此，本文基于DRG 支付改革，從公平與效率兩個維度對病種和科室進(jìn)行客觀、全面的評價，為促進(jìn)DRG 支付方式改革的完善提供政策建議。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

研究資料來自某三甲綜合醫(yī)院2021年住院患者病案首頁數(shù)據(jù)以及DRG 住院醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)庫。醫(yī)院是安徽省較早試行DRG 的醫(yī)院之一，其數(shù)據(jù)結(jié)果具有一定的代表性。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》的數(shù)據(jù)[4]；（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在離群值的科室，由于各種原因數(shù)據(jù)缺失的科室。考慮到醫(yī)院不同科室間的可比性、收治病源的差異性以及病案首頁填報質(zhì)量等情況，最終選取該院患者穩(wěn)定、病例相對集中、診斷技術(shù)先進(jìn)、具有代表性和可行性的6 個科室及其中6 個病種作為研究對象。即選取醫(yī)院腫瘤科、呼吸內(nèi)科、泌尿外科、婦科、兒科、骨科出院病人的病案首頁，并從各科室中分別選取耳鼻喉口惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、女性生殖系統(tǒng)感染、新生兒極度發(fā)育不良和骨盆手術(shù)6 個病種，最終納入合格病例數(shù)1006 例。

1.2 評價指標(biāo)

1.2.1 DRG 支付公平性評價指標(biāo)。本文參照醫(yī)保政策的公平性，將DRG 支付公平性分為橫向公平（即科室治療疾病間的公平）、縱向公平（即病種間公平）。

（1）橫向公平：包括費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)、低風(fēng)險死亡率和DRG 病人次均費用。

（2）縱向公平：包括DRG 權(quán)重（RW）、病例組合指數(shù)（CMI）和DRG 組數(shù)。其中，費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)反映了醫(yī)療服務(wù)效率；低風(fēng)險死亡率反映了醫(yī)療質(zhì)量和安全的情況；DRG 權(quán)重（RW）、病例組合指數(shù)（CMI）和DRG 組數(shù)反映了醫(yī)療服務(wù)能力[5]。

1.2.2 DRG 支付效率評價指標(biāo)。本文根據(jù)2022年《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊》的評價指標(biāo)，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)研究和數(shù)據(jù)分析特點，構(gòu)建了DRG 支付效率評價指標(biāo)體系，投入指標(biāo)主要從人力、財力、物力三個方面選取，包括：各科室衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)，實際開放床位數(shù)，實際占用總床日，住院醫(yī)療收入。產(chǎn)出指標(biāo)納入了DRG 相關(guān)指標(biāo)，包括：病床周轉(zhuǎn)次數(shù)，RW ≥2占比，DRG 組數(shù)，病例組合指數(shù)。

1.3 研究方法

1.3.1 熵權(quán)-TOPSIS 結(jié)合RSR法。 熵權(quán)-TOPSIS 將熵權(quán)法和TOPSIS 法結(jié)合，首先確定各指標(biāo)的權(quán)重大小，再通過TOPSIS 法利用逼近理想解的技術(shù)明確研究對象的排序，并根據(jù)值的大小評價其優(yōu)劣程度[6,7]。RSR 值可以對評價對象的優(yōu)劣直接排序或分檔排序，RSR 值越大表明綜合評價越優(yōu)。兩種方法的結(jié)合能夠彌補TOPSIS 法的分類缺陷以及RSR 法在運算過程中原始數(shù)據(jù)信息丟失的弊端[8]，提高評價結(jié)果的真實性和可靠性。具體操作步驟如下。

（1）構(gòu)建評價矩陣：

（2）原始矩陣標(biāo)準(zhǔn)化處理：

其中，Xij第i 個對象第j 項評價指標(biāo)。

（3）計算信息熵，確定權(quán)重：

其中，為第j 項指標(biāo)的熵值，n、m 為指標(biāo)的數(shù)量。

（4）原始數(shù)據(jù)歸一化處理。對時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)等負(fù)向指標(biāo)進(jìn)行趨勢轉(zhuǎn)換。

（5）計算各指標(biāo)值與最優(yōu)解和最劣解之間的距離。

（7）編秩及確定秩和比值的頻數(shù)分布。以TOPSIS 法計算得到C 值作為RSR 值，并按順序編秩。

（8）分類。根據(jù)RSR 和概率分布Probit 值的大小對DRG 公平性進(jìn)行分檔。

1.3.2 DEA 模型。數(shù)據(jù)包絡(luò)分析主要對各個指標(biāo)進(jìn)行有效性評價，已被廣泛用于醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)域[9]。DEA 的效率值在0—1 之間，當(dāng)DEA 值=1 時，表示決策單元有效。本文對納入的樣本科室評價其綜合效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率，并通過Excel 整理數(shù)據(jù)，利用DEAP2.1 軟件進(jìn)行分析，計算DRG 支付效率情況。

1.3.3 四分圖模型。四分圖模型是一種偏定性的診斷模型，又稱為重要因素推導(dǎo)模型[10]。本文借鑒四分圖模型的思想并加以改進(jìn)，構(gòu)建DRG 支付“公平—效率”診斷模型。以DRG 支付效率的DEA 評價結(jié)果為橫軸，DRG 支付公平的綜合評價結(jié)果為縱軸，得出科室的公平與效率的象限圖，并根據(jù)指標(biāo)的得分情況，各個科室分布在四個象限內(nèi)（見圖1）。

圖1 DRG支付公平與效率的四分圖模型

2 結(jié)果

2.1 基本情況

經(jīng)正態(tài)性檢驗，本文所選取的樣本醫(yī)院科室和病種評價指標(biāo)數(shù)據(jù)為非正態(tài)性，因此用中位數(shù)進(jìn)行描述性分析（見表1）。

表1 DRG支付公平與效率評價指標(biāo)基本情況

2.2 基于熵權(quán)法確定各指標(biāo)權(quán)重

熵權(quán)法是對各指標(biāo)的重要性進(jìn)行計算。指標(biāo)權(quán)重最大值為DRG權(quán)重（26.81%），說明此項指標(biāo)對臨床科室公平性評價的貢獻(xiàn)度最大；指標(biāo)權(quán)重最小值為低風(fēng)險組死亡率（1.06%），說明此項指標(biāo)對臨床科室公平性評價的貢獻(xiàn)度最小。

2.3 熵權(quán)-TOPSIS排名結(jié)果

根據(jù)TOPSIS 法得出各個指標(biāo)的正、負(fù)理想解距離，即最優(yōu)和最劣方案，并得出各個評價對象的相對接進(jìn)度C 值，用以判斷各個病種和科室公平性評價的優(yōu)劣排序。根據(jù)結(jié)果可得，病種相對接進(jìn)度C 值的范圍是0.026—0.939，排名前三的病種是骨盆手術(shù)、新生兒極度發(fā)育不良和耳鼻喉口惡性腫瘤?？剖蚁鄬舆M(jìn)度C 值的范圍為0.216—0.989，排名前三的是婦科、泌尿外科和兒科，表明這三個臨床科室疾病治療間和病種公平性評價結(jié)果較好。病種排名最后的是女性生殖系統(tǒng)感染，科室排名最后的是呼吸內(nèi)科，表明此臨床科室疾病治療間和病種公平性評價結(jié)果較差（見表2）。

表2 病種和科室綜合評價結(jié)果

2.4 RSR法分類結(jié)果

根據(jù)TOPSIS 分析結(jié)果可知相對接進(jìn)度C 值的取值范圍在0—1之間，其在同等級秩和比法中的分布可進(jìn)一步分類。經(jīng)過RSR 法分析得到病種和科室概率單位Probit值，取值范圍為4.033—6.732。依據(jù)RSR 值，將病種和科室公平性綜合評價結(jié)果分為好、中、差三檔，各類病種和科室的數(shù)量分別是0、5、1 個。對各病種和科室的分檔結(jié)果進(jìn)行Kruskal—Wallis 非參數(shù)檢驗，結(jié)果顯示P ≤0.001，表明各病種、各科室之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（見表3、表4）。

表3 病種公平評價分檔結(jié)果

表4 科室公平評價分檔結(jié)果

2.5 臨床住院科室DRG效率評價

2.5.1 綜合效率分析。綜合效率反映醫(yī)院的總體投入和產(chǎn)出是否達(dá)到了醫(yī)療資源配置最優(yōu)化。根據(jù)表5 可知，該院6 個科室的綜合效率均值為0.858，表示研究所選取的科室在資源配置和資源利用效率上整體情況較優(yōu)。其中，腫瘤科的綜合效率值為1，表明產(chǎn)出相對于投入達(dá)到了相對有效性，醫(yī)院總體資源利用達(dá)到最佳狀態(tài)，不存在投入冗余和產(chǎn)出不足現(xiàn)象。而綜合效率最低的科室為0.581，根據(jù)科室的資源投入產(chǎn)出情況，兒科綜合效率尚有48.2%的優(yōu)化空間。

2.5.2 純技術(shù)效率分析。純技術(shù)效率是從技術(shù)角度對醫(yī)院實施純技術(shù)效率產(chǎn)生的影響進(jìn)行評價，純技術(shù)效率越接近于1，說明該科室的技術(shù)水平越高，醫(yī)院的決策和管理水平越高。純技術(shù)效率均值為0.965，說明DRG 試點醫(yī)院在目前的管理和技術(shù)水平上資源利用效率較高，且平均技術(shù)效率趨于一致。純技術(shù)效率值為1 的有四個科室，占總體評價單元的67%，且純技術(shù)效率優(yōu)于綜合效率，但還有三分之一的科室存在資源投入與產(chǎn)出不協(xié)調(diào)的情況。

2.5.3 規(guī)模效率分析。規(guī)模效率評價的是該研究對象在投資規(guī)模上的效率，當(dāng)規(guī)模效率等于1 時，表明評價對象達(dá)到了規(guī)模效率最優(yōu)，即在當(dāng)前投資規(guī)模下，既不存在投資不足也不存在投資冗余[11]。根據(jù)表5 的評價結(jié)果，規(guī)模效率的均值為0.891，比純技術(shù)效率低0.074，與非規(guī)模因素相比，醫(yī)院在整體規(guī)模上的資源不充分利用導(dǎo)致醫(yī)院整體效率下降的可能性更大。

2.5.4 規(guī)模報酬狀況分析。規(guī)模報酬不變代表按一定產(chǎn)出和投入的增長比例相同，規(guī)模報酬遞增則代表產(chǎn)出的增長比例大于投入的增長比例，規(guī)模遞減反之[11]。根據(jù)分析結(jié)果，只有一個科室規(guī)模效率值為1，說明規(guī)模報酬在臨床科室間存在較大的差異；在所選取的科室中有一個科室規(guī)模報酬遞增，可考慮加大科室規(guī)模，以增加產(chǎn)出比重；一個科室規(guī)模報酬不變，四個科室規(guī)模報酬遞減，需加強(qiáng)科室規(guī)?；芾?，合理配置和整合資源（見表5）。

表5 臨床住院科室DRG效率評價結(jié)果

2.6 基于四分圖模型的DRG支付公平與效率的可視化分析

本文采用四分圖模型對科室的公平與效率結(jié)果進(jìn)行可視化分析。A 優(yōu)勢區(qū)：公平與效率最優(yōu)，落入該象限的婦科、泌尿外科兩個科室總體公平與效率較高。B 修補區(qū)：落入該象限的有兒科，這一區(qū)域公平性較高，但效率欠佳，處在這一區(qū)域的科室應(yīng)重視并改進(jìn)科室效率。C機(jī)會區(qū)：這一區(qū)域包含的是公平性不高，效率也不高的科室，落入該象限的有骨科，處在這一區(qū)域的科室應(yīng)加強(qiáng)和注重科室公平和效率的改進(jìn)。D 維持區(qū)：這一區(qū)域是公平性不高，但效率卻較高的科室，落入該象限的有呼吸內(nèi)科和腫瘤科，處于這一區(qū)域的科室應(yīng)注重公平性，繼續(xù)發(fā)揮科室的效率作用。

3 討論與建議

3.1 促進(jìn)病種和科室支付公平性

基于DRG 支付的橫向公平和縱向公平，對病種和科室間的公平性進(jìn)行綜合評價，考慮了醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療質(zhì)量和安全各方面。熵權(quán)法結(jié)果表明，各項指標(biāo)權(quán)重之間存在較大差異性，費用消耗指數(shù)和DRG 權(quán)重在綜合評價中的權(quán)重較大，表明其對DRG公平效果評價的貢獻(xiàn)度更大，醫(yī)院管理者應(yīng)注重這些指標(biāo)的變化，積極調(diào)整相應(yīng)政策以實現(xiàn)病種和科室公平的最優(yōu)水平。

RSR 法分析結(jié)果表明，DRG支付的橫向公平和縱向公平間存在不公平現(xiàn)象，即各個病種和科室的分檔結(jié)果間存在差異，大部分病種和科室歸入“中檔”行列，表明該醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量等方面存在不足。因此，各科室應(yīng)理解DRG 精細(xì)化管理思路，提升診療技術(shù)，完善醫(yī)療服務(wù)能力，提高醫(yī)療服務(wù)效率。找出臨床診療過程中的缺陷和不足，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全，強(qiáng)化科室的安全管理。建立科室安全管理機(jī)制，減少因質(zhì)量問題產(chǎn)生的資源浪費等情況，促進(jìn)臨床科室間DRG 醫(yī)保支付的公平性，不斷縮小醫(yī)院住院服務(wù)的差異，推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

3.2 提高科室運行整體效率

DRG 付費改革有利于提高醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)率，降低平均住院日，提高科室的運營和診療效率。從DEA 模型分析角度看，綜合效率反映了科室的總體運營情況，純技術(shù)效率反映了科室的技術(shù)和管理水平，規(guī)模效率反映了科室的規(guī)模效益[12]。綜合效率值為1，可以認(rèn)為這些科室醫(yī)療資源利用達(dá)到了最佳狀態(tài)，各科室衛(wèi)技人員數(shù)、實際開放床位數(shù)等方面投入利用較為充分。但綜合效率值低于1 的科室存在投入冗余和產(chǎn)出不足的現(xiàn)象，科室難以達(dá)到效率的最佳狀態(tài)。因此，這些資源投入過剩或產(chǎn)出不足的科室應(yīng)合理配置資源，減少不必要的投入，合理周轉(zhuǎn)床位，加強(qiáng)對衛(wèi)技人員的培訓(xùn)，并基于DRG 付費改革建立多部門協(xié)調(diào)管理機(jī)制，優(yōu)化診療服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)院的精細(xì)化管理。

3.3 DRG支付要兼顧公平與效率

DRG 公平與效率評價指標(biāo)體系解決了收治疾病類型和疾病嚴(yán)重程度的差異，將不同科室醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)出標(biāo)準(zhǔn)化，而DRG 試點醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)差異大可能導(dǎo)致低公平、低效率的問題，解決DRG 付費公平與效率問題勢在必行。針對本研究結(jié)果，為縮小病種和科室間的公平性差異，提高科室間整體效率，本文提出以下相關(guān)對策。

（1）綜合考慮各科室特點，分析各科室指標(biāo)體系的科學(xué)性，根據(jù)各項指標(biāo)權(quán)重大小，調(diào)整相應(yīng)的管理工作，有針對性地改善和提高各科室的運營和服務(wù)公平。例如，根據(jù)時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)等數(shù)值大小相應(yīng)調(diào)整醫(yī)院管理的方向。

（2）DRG 試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極開拓新業(yè)務(wù)，發(fā)揮DRG 的精細(xì)化管理作用[13]，增加日間手術(shù)病房實際開放床位數(shù)，優(yōu)化資源配置，提高科室的醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)率，減少不合理成本的支出，實現(xiàn)公平—效率最優(yōu)的醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略。

4 小結(jié)

本文基于DRG 支付方式改革，構(gòu)建了包含多個指標(biāo)的公平與效率評價體系，管理者可從整體上把握科室的公平與效率情況。另外，基于熵權(quán)-TOPSIS 結(jié)合RSR法分別從橫向和縱向指標(biāo)對科室和病種的公平性進(jìn)行綜合評價，兩種方法的結(jié)合可以使評價結(jié)果更加客觀、真實，明確了各評價對象的優(yōu)劣及等級情況。將DRG 數(shù)據(jù)與其他投入、產(chǎn)出指標(biāo)通過DEA 模型評價科室的效率情況，可以為優(yōu)化衛(wèi)生資源提供參考，提高科室整體效率。根據(jù)四分圖模型對上述科室間的公平與效率情況分區(qū)域分析，能夠明確各個科室在哪些方面存在優(yōu)勢和不足，為改進(jìn)科室的公平與效率情況提供參考。

但本文仍存在一定局限性：一是在構(gòu)建評價指標(biāo)過程中，數(shù)據(jù)獲取困難，研究時間僅有一年，數(shù)據(jù)的時效性有待提高。二是本研究根據(jù)熵權(quán)法確定各項指標(biāo)的權(quán)重，而未經(jīng)過相關(guān)專家的賦權(quán)，結(jié)果可能存在一定的偏倚，客觀性不足。