蔣 瑋，譚波濤，文思陽(yáng)，李 浪，宋云玲，虞樂(lè)華，賈 朗△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院：1.康復(fù)醫(yī)學(xué)科；2.檢驗(yàn)科，重慶 400010)

多重耐藥菌(MDROs)感染后治療難度大，易在院內(nèi)暴發(fā)流行，嚴(yán)重影響患者安全和醫(yī)療質(zhì)量。神經(jīng)康復(fù)病房收治的患者以意識(shí)障礙、肢體活動(dòng)障礙、吞咽言語(yǔ)障礙為主要表現(xiàn)，伴發(fā)肺部感染的概率較高，其臥床時(shí)間長(zhǎng)，大量使用抗菌藥物，抵抗力差，是MDROs感染的高危人群[1]?？祻?fù)治療涉及較高頻次的人員接觸、設(shè)備共用等，會(huì)加劇MDROs擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)[2]。MDROs感染不僅會(huì)提高患者致死率，還影響患者整體功能的康復(fù)[3]。了解神經(jīng)康復(fù)病房MDROs感染的病原學(xué)特點(diǎn)及影響因素，對(duì)減少醫(yī)院獲得性感染和治療患者耐藥至關(guān)重要。本研究收集本院神經(jīng)康復(fù)病房2016年6月至2020年6月收治的并發(fā)肺部感染患者427例作為研究對(duì)象，回顧性分析MDROs的病原學(xué)特點(diǎn)和相關(guān)危險(xiǎn)因素。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1一般資料

選取本院2016年6月至2020年6月神經(jīng)康復(fù)病房收治、并發(fā)肺部感染的患者427例作為研究對(duì)象。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者符合MDROs感染診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)入住神經(jīng)康復(fù)病房時(shí)間≥7 d；(3)入院時(shí)無(wú)肺部感染相關(guān)癥狀；(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料不全；(2)患者入住康復(fù)病房前已存在肺部感染；(3)入住康復(fù)病房時(shí)間<7 d。

1.1.3相關(guān)定義

(1)肺部感染：肺內(nèi)出現(xiàn)新的或進(jìn)展性浸潤(rùn)影，且同時(shí)存在發(fā)熱、中性粒細(xì)胞增多(>10×109/L)或減少(<4×109/L)、膿性痰等上述2種及以上的癥狀。(2)MDROs：對(duì)通常敏感、常用的3類(lèi)及以上抗菌藥物同時(shí)耐藥的細(xì)菌，也包括泛耐藥(XDR)和全耐藥(PDR)細(xì)菌[3]。(3)多重耐藥定植菌：可培養(yǎng)出MDROs，但患者臨床上沒(méi)有發(fā)熱、白細(xì)胞升高、痰性狀改變、降鈣素原(PCT)增高和相關(guān)影像學(xué)變化。

1.2 方法

1.2.1標(biāo)本處理

本研究只統(tǒng)計(jì)原始的分離株，排除來(lái)自同一患者的重復(fù)分離株。標(biāo)本按常規(guī)實(shí)驗(yàn)室診斷方案進(jìn)行處理，包括形態(tài)學(xué)、生化和培養(yǎng)特征鑒定。使用分析特征指數(shù)生化檢測(cè)試劑盒(bioMerieux,法國(guó))鑒定純化的分離株。抗菌藥敏試驗(yàn)采用微量稀釋肉湯法(最小抑菌濃度)進(jìn)行，結(jié)果根據(jù)抗菌藥敏試驗(yàn)性能標(biāo)準(zhǔn)[美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(CLSI)M100，2017版]確定。此外，進(jìn)行MDROs表型特征的測(cè)定。

1.2.2資料收集

設(shè)計(jì)患者一般資料收集表，查閱患者病歷資料。回顧性收集以下信息，包括患者姓名、性別、年齡、入住神經(jīng)康復(fù)病房的時(shí)間、意識(shí)水平、有無(wú)糖尿病、血清清蛋白的水平、有無(wú)入住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)、機(jī)械通氣情況、治療期間氣管切開(kāi)情況、導(dǎo)尿管留置情況、胃管留置情況、入住神經(jīng)康復(fù)病房期間抗菌藥物使用情況、抗菌藥物使用時(shí)間等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)。將χ2檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納為自變量，將是否發(fā)生MDROs感染作為因變量，以二元logistic回歸進(jìn)行多因素分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料情況

在427例并發(fā)肺部感染患者中，首要診斷以腦出血、腦梗死、顱腦外傷、脊髓損傷、多處骨折為主，男283例，女性144例，平均年齡(61.5±16.0)歲。79例檢出MDROs，陽(yáng)性率為18.50%(79/427)。

2.2 病原學(xué)分析

79例MDROs感染患者共分離出多重耐藥(MDR)的病原菌95株，其中以革蘭氏陰性菌為主(91株，占95.79%)，見(jiàn)表1。

表1 肺部感染者檢出MDROs構(gòu)成比(n=95)

2.3 耐藥性分析

革蘭氏陰性菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物呈不同程度的耐藥，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、替加環(huán)素敏感度較高，見(jiàn)表2。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的耐藥情況見(jiàn)表3。

表2 革蘭氏陰性肺部感染MDROs耐藥性分析

表3 MRSA菌株耐藥性分析

2.4 MDROs感染的單因素分析

高齡、男性、血清清蛋白水平<40 g/L、有入住ICU史、機(jī)械通氣史、氣管切開(kāi)、胃管、尿管、抗菌藥物使用>7 d是感染患者發(fā)生MDROs感染的影響因素(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 神經(jīng)康復(fù)病房MDROs肺部感染單因素分析

2.5 肺部感染MDROs的多因素logistic回歸分析

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素logistic回歸方程，結(jié)果顯示，血清清蛋白水平<40 g/L、氣管切開(kāi)、抗菌藥物使用>7 d是神經(jīng)康復(fù)病房患者發(fā)生MDROs感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 神經(jīng)康復(fù)病房MDROs感染多因素分析

3 討 論

MDROs感染呈逐年增加態(tài)勢(shì)，是公共衛(wèi)生領(lǐng)域的挑戰(zhàn)之一[4]。本研究在神經(jīng)康復(fù)病房進(jìn)行，雖然轉(zhuǎn)入神經(jīng)康復(fù)病房的患者病情相對(duì)穩(wěn)定，但是因中樞神經(jīng)損傷導(dǎo)致的肢體功能低下、多種并發(fā)癥、抵抗力差等會(huì)增加MDROs感染風(fēng)險(xiǎn)。由于神經(jīng)康復(fù)病房的互動(dòng)性質(zhì)，如共享治療設(shè)施、與治療師/護(hù)士密切接觸等，加大了病菌的傳播機(jī)會(huì)[5]。

本研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)康復(fù)病房肺部感染患者M(jìn)DROs檢出率為18.50%(79/427)，革蘭氏陰性菌占比高達(dá)95.79%(91/95)，革蘭氏陽(yáng)性菌僅占4.21%(4/95)，未見(jiàn)真菌感染。MDROs構(gòu)成比由高到低依次為鮑曼不動(dòng)桿菌(45.26%)、銅綠假單胞菌(36.84%)、肺炎克雷伯菌(12.64%)、金黃色葡萄球菌(MRSA)(4.21%)、陰溝腸桿菌(1.05%)。程曉增等[6]報(bào)道，在神經(jīng)外科病房中，MDR金黃色葡萄球菌占比為15.5%。HEUDORF等[5]人研究發(fā)現(xiàn)，MRSA發(fā)生率在接受神經(jīng)康復(fù)治療的患者中僅為1.3%，這與本研究結(jié)果類(lèi)似。根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)MRSA患病率已從2005年的69.0%下降到2017年的35.3%[7]。

雖然革蘭氏陰性菌是MDROs肺部感染的主要菌種，但不同分離株的抗菌藥物敏感度不同。例如，鮑曼不動(dòng)桿菌主要對(duì)哌拉西林、頭孢菌素和碳青霉烯類(lèi)耐藥，但對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦類(lèi)、替加環(huán)素和磺胺類(lèi)藥物敏感。銅綠假單胞菌對(duì)替加環(huán)素和磺胺類(lèi)藥物的耐藥率為100%，對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物的耐藥率也超過(guò)70%。肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)、氨曲南、阿米卡星、左氧氟沙星、頭孢曲松和哌拉西林耐藥率為100%。近年來(lái)，耐碳青霉烯類(lèi)革蘭氏陰性菌，尤其是MDR肺炎克雷伯菌的檢出率不斷增加，逐漸成為威脅患者生命的重要菌種，引起全球范圍的關(guān)注[8]。由于碳青霉烯類(lèi)通常被認(rèn)為是嚴(yán)重肺炎克雷伯菌感染最后選擇的抗菌藥物，如果出現(xiàn)耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌，治療將變得非常困難[9]。國(guó)內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)，接觸碳青霉烯類(lèi)藥物是耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌感染的主要危險(xiǎn)因素之一[10]。因此，限制使用碳青霉烯類(lèi)藥物有助于減少M(fèi)DROs的產(chǎn)生。

長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用抗菌藥物在殺滅病原體的同時(shí)，也起到了篩選優(yōu)勢(shì)菌的作用。本研究結(jié)果顯示，抗菌藥物使用>7 d是感染患者發(fā)生MDROs感染的獨(dú)立影響因素，這與RENK等[11]的研究結(jié)果相吻合。接受長(zhǎng)時(shí)間的抗菌藥物治療，MDROs感染或定植的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)提高4倍以上，而短程抗菌藥物治療的引發(fā)MDROs感染的概率更低。一旦確診患者發(fā)生MDROs感染，應(yīng)及早用藥，且根據(jù)臨床證據(jù)適時(shí)降階梯治療。

蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良常導(dǎo)致患者免疫能力低下，使感染嚴(yán)重程度增加。而良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有利于免疫系統(tǒng)的重建，增強(qiáng)機(jī)體的病原微生物抵抗能力[12]。低清蛋白血癥可能會(huì)增加藥物的表觀總分布容積和清除率，這將轉(zhuǎn)化為較低的抗菌暴露量，特別是對(duì)于時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物，其會(huì)導(dǎo)致有效藥物濃度下降，誘導(dǎo)耐藥產(chǎn)生。有學(xué)者提出，清蛋白水平低是老年MDROs感染患者死亡的危險(xiǎn)因素[13]。本研究結(jié)果顯示，血清清蛋白水平<40 g/L是引起患者發(fā)生MDROs感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=2.311)。因此，要關(guān)注患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，早期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)管理的多學(xué)科介入。對(duì)于有吞咽功能障礙的患者，早期、規(guī)范地進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，選擇合適的途徑進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)供給，重視供給成分結(jié)構(gòu)的合理性，保證蛋白質(zhì)的攝入，是神經(jīng)康復(fù)病房醫(yī)護(hù)人員的工作重點(diǎn)。

有研究發(fā)現(xiàn)，氣管切開(kāi)是下呼吸道發(fā)生MDROs感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]。氣管切開(kāi)后，耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌的感染和定植危險(xiǎn)性增加[9]。本研究也證實(shí)了這一發(fā)現(xiàn)。氣管切開(kāi)患者發(fā)生MDROs肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)較對(duì)照組高5.348倍。可能原因是氣管造口管增加了氣流阻力和呼吸功，減少了空氣加濕和加熱，從而促進(jìn)了黏膜改變和感染。因此，早期拔管尤為重要。積極的綜合康復(fù)治療(肢體活動(dòng)、體位管理、肺康復(fù)等)不僅能增加呼吸肌力量，還可通過(guò)增加肺活量、促進(jìn)峰值咳嗽流量來(lái)促進(jìn)排痰，進(jìn)一步減少反復(fù)的肺部感染[15]。

近年來(lái)，三甲醫(yī)院的神經(jīng)康復(fù)病房逐步向重癥、早期康復(fù)拓展，MDROs感染的防控形勢(shì)更加復(fù)雜、嚴(yán)峻。長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用抗菌藥物、營(yíng)養(yǎng)狀況差、氣管切開(kāi)是引起MDROs感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。早期積極介入吞咽和肺康復(fù)訓(xùn)練，重視營(yíng)養(yǎng)管理，合理使用抗菌藥物可以有效降低MDROs患病率。本研究結(jié)論對(duì)于指導(dǎo)臨床康復(fù)診療措施有一定指導(dǎo)意義，由于是單中心研究，后續(xù)需要開(kāi)展更大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查。