孫 錕

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院兒心臟中心（上海 200092）

1 關(guān)注胎兒宮內(nèi)健康成為共識(shí)

近年來，我國(guó)生育率急劇下降，目前已達(dá)國(guó)際極低生育率水平[1-2]。根據(jù)第七次全國(guó)人口普查的數(shù)據(jù)，2021年我國(guó)的出生率僅為0.752‰，達(dá)到歷史最低點(diǎn)。此外，我國(guó)還面臨著嚴(yán)峻的出生缺陷防控形勢(shì)，每年新增約90 萬出生缺陷患兒[3]。因此，保障兒童早期健康發(fā)展、提升人口素質(zhì)是我國(guó)構(gòu)建人口發(fā)展新格局的基礎(chǔ)性條件，保障和促進(jìn)孕產(chǎn)婦及胎兒健康、提高生育率、提升出生人口質(zhì)量，已成為我國(guó)人口健康促進(jìn)戰(zhàn)略中重要一環(huán)?！督】祪和袆?dòng)提升計(jì)劃》（2018—2025）明確將兒童健康促進(jìn)時(shí)間節(jié)點(diǎn)提前至胎兒期，強(qiáng)調(diào)為兒童連續(xù)提供健康監(jiān)測(cè)和醫(yī)療保健服務(wù)。關(guān)注胎兒宮內(nèi)健康，在孕期盡早篩查、診斷、治療疾病，避免不必要的終止妊娠，提高生育率，促進(jìn)人口素質(zhì)提升，支撐社會(huì)可持續(xù)、高質(zhì)量的發(fā)展，已逐漸成為共識(shí)。

1967年圍生醫(yī)學(xué)的概念誕生，其臨床主要任務(wù)由傳統(tǒng)的僅關(guān)注孕產(chǎn)婦生命安全，轉(zhuǎn)變?yōu)閺?qiáng)調(diào)產(chǎn)科醫(yī)師與新生兒科醫(yī)師聯(lián)合診療，開始關(guān)注圍生兒的發(fā)病率及死亡率。隨著產(chǎn)前影像學(xué)、介入性產(chǎn)前診斷技術(shù)、分子遺傳技術(shù)和相關(guān)醫(yī)療儀器的發(fā)展和進(jìn)步，以及對(duì)胎兒疾病病理生理的了解逐步加深，20世紀(jì)80年代逐步開始將胎兒也當(dāng)作病人來看待，并出現(xiàn)“Fetus as a patient”這一全新理念，旨在對(duì)產(chǎn)前明確診斷的某些先天異常疾病進(jìn)行宮內(nèi)干預(yù)，改變其自然疾病史，提高患兒出生后的存活率，這也意味著胎兒醫(yī)學(xué)時(shí)代的來臨。在我國(guó)，胎兒醫(yī)學(xué)發(fā)展的標(biāo)志性事件是2010年2月國(guó)家臨床重點(diǎn)?？圃u(píng)審時(shí)將傳統(tǒng)產(chǎn)科分成母體醫(yī)學(xué)、胎兒醫(yī)學(xué)和普通產(chǎn)科3個(gè)亞?？?，并第一次在官方文件中確認(rèn)了胎兒醫(yī)學(xué)亞專科分類，奠定了中國(guó)胎兒醫(yī)學(xué)發(fā)展的基礎(chǔ)。

胎兒醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作進(jìn)行宮內(nèi)診斷與干預(yù)，但對(duì)延續(xù)到子代遠(yuǎn)期健康的序貫性關(guān)注仍不足。近年來的諸多研究發(fā)現(xiàn)，生命早期不良因素暴露會(huì)對(duì)子代遠(yuǎn)期健康產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響，如胎兒起源學(xué)、多哈理論等[4-5]，從多個(gè)角度論證了孕期營(yíng)養(yǎng)改變、特定發(fā)育時(shí)期環(huán)境、藥物、感染以及其他應(yīng)激因素的暴露，可以通過表觀遺傳等方式，影響子代遠(yuǎn)期健康。健康和疾病的發(fā)展起源理論[4]強(qiáng)調(diào)早期生活事件對(duì)晚年健康的重要性。這些概念和理論的建立，促使兒科醫(yī)師關(guān)注胎兒健康，并將兒科的前沿領(lǐng)域推向了胎兒甚至胚胎階段。

鑒于胎兒健康對(duì)兒童甚至成人健康的重要影響，為了更好地進(jìn)行兒童全生命周期診療，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院在2021年于Lancet的全球健康子刊雜志中首次提出“宮內(nèi)兒科學(xué)”概念[6]，其是指以發(fā)育源性疾病防治為目的，研究從受精卵開始序貫至圍生期乃至全生命周期的胎兒疾病早期預(yù)防、篩查、診斷及治療的一門學(xué)科。在2021 年12 月第十六屆亞洲兒科研究學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)大會(huì)上，團(tuán)隊(duì)首次牽頭設(shè)立了宮內(nèi)兒科學(xué)論壇，宮內(nèi)兒科學(xué)體系的新華實(shí)踐模式被邀請(qǐng)進(jìn)行大會(huì)報(bào)道。

2 宮內(nèi)兒科診療體系在我國(guó)發(fā)展現(xiàn)狀

近年來，產(chǎn)前診斷、宮內(nèi)治療及圍生期管理等多方面技術(shù)突破及發(fā)展，為構(gòu)建宮內(nèi)診療體系和全生命周期管理提供了堅(jiān)實(shí)的技術(shù)支撐。雖然我國(guó)胎兒醫(yī)學(xué)發(fā)展起步較晚，但近十年來全國(guó)各地已有眾多醫(yī)院設(shè)立了胎兒醫(yī)學(xué)?？?，并已逐步開展胎兒宮內(nèi)治療。

在產(chǎn)前診斷方面，隨著大排畸篩查診療規(guī)范建立，胎兒超聲、胎兒磁共振成像（MRI）以及胎兒四維成像技術(shù)的出現(xiàn)與完善[7-8]，進(jìn)一步優(yōu)化了胎兒階段的疾病評(píng)估，產(chǎn)前診斷準(zhǔn)確率達(dá)90%[9]。例如，無創(chuàng)性產(chǎn)前DNA檢測(cè)技術(shù)發(fā)展，使具遺傳背景的先天性心臟?。ㄏ刃牟。┑脑\斷率從以往10%提升至41%[10]，為孕早期先心病分子診斷提供可能。

在宮內(nèi)及圍生期治療方面，由開放式胎兒手術(shù)到胎兒宮腔鏡手術(shù)的跨越，拓寬了胎兒手術(shù)的應(yīng)用范圍，實(shí)現(xiàn)胎兒疾病的宮內(nèi)干預(yù)與治療，預(yù)防或逆轉(zhuǎn)胎兒器官損傷，將嚴(yán)重畸形的圍生期生存率提升到40%～60%[11]，大大改善了胎兒預(yù)后。目前，在我國(guó)已開展的胎兒宮內(nèi)手術(shù)除了先心病的宮內(nèi)介入手術(shù)，還包括宮內(nèi)輸血治療嚴(yán)重胎兒貧血、胎兒鏡下胎盤血管電凝術(shù)治療雙胎輸血綜合征、選擇性減胎技術(shù)、胎兒體腔積液導(dǎo)管引流術(shù)、胎兒鏡下嚴(yán)重先天性膈疝介入手術(shù)、子宮外產(chǎn)時(shí)處理等，為保障胎兒健康奠定了基礎(chǔ)。

以先心病為例，上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院在宮內(nèi)兒科診療實(shí)踐最早始于先心病的宮內(nèi)診斷。應(yīng)用超聲時(shí)空?qǐng)D像相關(guān)（STIC）技術(shù)對(duì)456例孕婦進(jìn)行產(chǎn)前心臟篩查，并證實(shí)胎兒心臟-STIC 是宮內(nèi)先心診療體系中的重要技術(shù)[12-13]，是先心病產(chǎn)前診斷的可行方法。新華醫(yī)院在國(guó)內(nèi)首先擴(kuò)展MRI技術(shù)的應(yīng)用范圍，創(chuàng)設(shè)從胎兒到兒童的先心病無創(chuàng)診斷體系，在國(guó)內(nèi)率先開展胎兒先心病超聲及MRI檢查[14]，建立胎兒先心病MRI檢查標(biāo)準(zhǔn)切面和評(píng)估規(guī)范[15]，累積胎兒心臟超聲檢查9 萬余例，胎兒心臟MRI 檢查7 282例，胎兒先心病診斷率從原來國(guó)際報(bào)道的66%提升至90%以上，胎兒心血管MRI 在胎兒產(chǎn)前診斷中的可行性得到證實(shí)。新華醫(yī)院在國(guó)際首創(chuàng)應(yīng)用RLG/Simmons導(dǎo)管結(jié)合冠脈穿通導(dǎo)絲的肺動(dòng)脈瓣開通術(shù)治療新生兒室間隔完整型肺動(dòng)脈瓣閉鎖/危重型肺動(dòng)脈瓣狹窄[16]，累計(jì)完成150例，手術(shù)量全國(guó)第一，手術(shù)患兒最低體重1 750 g；術(shù)后患兒100%實(shí)現(xiàn)雙心室循環(huán)，有效減少術(shù)后再干預(yù)率，對(duì)提高患兒術(shù)后長(zhǎng)期生存率有重要意義。新華醫(yī)院兒心臟中心與產(chǎn)科團(tuán)隊(duì)合作，數(shù)十年磨一劍，在先心病產(chǎn)前診療領(lǐng)域不斷探索創(chuàng)新。團(tuán)隊(duì)創(chuàng)設(shè)了覆蓋胎兒期的先心病無創(chuàng)診療體系及先心病術(shù)后康復(fù)體系，聯(lián)合上海5 家三甲婦產(chǎn)醫(yī)院，建立了上海市胎兒先心病信息化管理網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，培訓(xùn)并建立了專業(yè)的圍生期先心病產(chǎn)前診斷隊(duì)伍，制定了基于轉(zhuǎn)診指征、篩查效能的胎兒先心病分級(jí)篩查-轉(zhuǎn)診-診斷規(guī)范化方案，提高了胎兒先心病的篩查檢出率和轉(zhuǎn)診效率，建立了多學(xué)科聯(lián)合、以病情分級(jí)、診療手段及術(shù)后恢復(fù)為基礎(chǔ)的先心病圍生期臨床干預(yù)治療規(guī)范化方案，建立了胎兒危重先心病的產(chǎn)房介入及手術(shù)治療模式，實(shí)現(xiàn)了胎兒先心病的產(chǎn)前產(chǎn)后一體化管理。在此基礎(chǔ)上開展了多種胎兒先心病的宮內(nèi)介入治療。新華醫(yī)院逐步實(shí)現(xiàn)干預(yù)手段的技術(shù)突破，為宮內(nèi)先心診療體系實(shí)現(xiàn)產(chǎn)前-產(chǎn)時(shí)-產(chǎn)房-新生兒干預(yù)為整體的診療模式鋪平道路。新華醫(yī)院率先實(shí)現(xiàn)了新生兒危重先心病微創(chuàng)手術(shù)低齡化，并于2018年完成亞洲首例單中心胎兒重度主動(dòng)脈瓣狹窄宮內(nèi)介入治療[17]，完善了小兒先心病宮內(nèi)診療體系和全生命周期管理模式，為宮內(nèi)兒科學(xué)的學(xué)科建設(shè)和推廣提供了良好范例。

新華醫(yī)院小兒先心病宮內(nèi)診療體系和模式的成功實(shí)踐，已逐步推廣到兒科全專業(yè)。近20年間，涉及兒神經(jīng)外科、兒泌尿、兒普外、兒內(nèi)分泌遺傳等專業(yè)，且病種服務(wù)范疇日益增加，如先天性膈疝、先天性食道閉鎖等，已完成從宮內(nèi)至圍生期序貫治療2 000余例，干預(yù)效果達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平。

得益于上述產(chǎn)前診斷及治療技術(shù)的發(fā)展，同時(shí)伴隨著產(chǎn)科、新生兒科、重癥監(jiān)護(hù)等各科室的深度合作，宮內(nèi)診療得以向產(chǎn)前產(chǎn)后一體化診療模式轉(zhuǎn)變，為構(gòu)建宮內(nèi)診療及全生命周期的管理體系打下基礎(chǔ)。

3 未來宮內(nèi)兒科診療體系的發(fā)展方向思考

宮內(nèi)兒科作為一個(gè)新興的交叉學(xué)科，是一個(gè)正在快速發(fā)展的領(lǐng)域，具有廣闊的發(fā)展前景。它將兒科醫(yī)師對(duì)疾病的關(guān)注和研究時(shí)間點(diǎn)從產(chǎn)后前移至胚胎期，打破了過去對(duì)疾病的診斷和治療只從新生兒階段開始的傳統(tǒng)，并發(fā)揮了兒科在新生兒、學(xué)齡前、學(xué)齡期和青春期各階段循序漸進(jìn)、綜合治理的優(yōu)勢(shì)。由于生育率下降是許多國(guó)家共同面臨的重大挑戰(zhàn)，宮內(nèi)兒科可以幫助有特殊需要的胎兒，為他們的全生命周期健康發(fā)展提供保障。

我國(guó)宮內(nèi)兒科學(xué)正處于蓬勃發(fā)展階段，但目前還存在一些問題。①我國(guó)胎兒宮內(nèi)治療整體水平與國(guó)際水平仍存差距，具有豐富經(jīng)驗(yàn)和嫻熟技能的胎兒宮內(nèi)治療專科醫(yī)師人數(shù)尚少，并亟待建立統(tǒng)一的臨床診療規(guī)范。②胎兒宮內(nèi)保健和健康管理模式尚不成熟。目前國(guó)內(nèi)的產(chǎn)前管理模式多將重心放在孕晚期，此時(shí)妊娠并發(fā)癥及其他不良因素往往難以逆轉(zhuǎn)。此外，兒科醫(yī)師對(duì)胎兒宮內(nèi)健康關(guān)注不足，往往習(xí)慣從新生兒期才開始關(guān)注兒童的發(fā)育及健康，對(duì)胎兒健康管理參與較少，缺乏對(duì)兒童健康的序貫性關(guān)注。③多中心合作的缺乏、治療指南的不規(guī)范和循證醫(yī)學(xué)的不重視，導(dǎo)致我國(guó)目前胎兒宮內(nèi)健康管理總體發(fā)展仍不均衡，在宮內(nèi)診斷治療方面，仍有各自為戰(zhàn)的現(xiàn)象，缺乏多中心合作，尚無臨床多中心隨機(jī)對(duì)照研究循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的支持。

基于新華醫(yī)院在宮內(nèi)先心病體系的臨床實(shí)踐模式探索，筆者就未來宮內(nèi)兒科診療體系的發(fā)展方向和規(guī)劃提出以下幾點(diǎn)建議。

3.1 大力發(fā)展新興胎兒宮內(nèi)篩查及診斷技術(shù)

新興的生物標(biāo)記物及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的出現(xiàn)，提供了疾病新的篩查和診斷方法。例如，前期研究發(fā)現(xiàn)，孕早期孕母外周血Elabela（ELA，一種肽類激素）水平與胎兒心臟圓錐動(dòng)脈干畸形存在顯著相關(guān)[18]，這提供了先心病產(chǎn)前篩查的新思路和可能新手段。這些新興檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，可使宮內(nèi)兒科疾病識(shí)別時(shí)間更提前、診斷更準(zhǔn)確。

3.2 大力推動(dòng)多學(xué)科合作，發(fā)展宮內(nèi)干預(yù)技術(shù)

目前內(nèi)窺鏡及胎兒鏡技術(shù)的發(fā)展，使致死性結(jié)構(gòu)缺陷的宮內(nèi)治療成為可能；宮內(nèi)基因或干細(xì)胞治療，作為一個(gè)基因異常等疾病的潛在治療選擇，已在多種臨床疾病模型中證實(shí)是有效的，甚至實(shí)現(xiàn)了宮內(nèi)疾病治愈。多重宮內(nèi)干預(yù)技術(shù)的發(fā)展與合作，將開創(chuàng)宮內(nèi)診療的新紀(jì)元。

3.3 發(fā)展產(chǎn)前管理新模式

對(duì)于小兒系統(tǒng)發(fā)育的孕期管理，不僅應(yīng)繼續(xù)致力于異常胎兒診斷與干預(yù)，還應(yīng)探索如何更好促進(jìn)宮內(nèi)健康發(fā)育。未來，需要把產(chǎn)前管理重心更多地前移至孕早期甚至孕前，對(duì)妊娠并發(fā)癥等不良孕產(chǎn)因素的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行早期評(píng)估及針對(duì)性產(chǎn)前管理，以盡可能減少不良的圍生期結(jié)局，促進(jìn)長(zhǎng)期健康發(fā)展。

3.4 宮內(nèi)兒科診療體系的建立離不開良好科研平臺(tái)的支撐

新華醫(yī)院自2016年起，依托綜合性醫(yī)院產(chǎn)科及兒科兩大平臺(tái)，以從受精卵到生后的最初1 000天為關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)，建立了“生命早期千天計(jì)劃”發(fā)育源性疾病隊(duì)列，其中成熟的數(shù)據(jù)庫(kù)及隨訪系統(tǒng)是新華醫(yī)院從宮外診治向?qū)m內(nèi)延伸的重要科研及轉(zhuǎn)化平臺(tái)[19-20]。基于此平臺(tái)，新華醫(yī)院也已多次在國(guó)際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域高水平雜志（JAMA、BMC Med、Pediatrics、Obstet Gynecol）發(fā)表創(chuàng)新性論著[21-22]，為學(xué)科臨床實(shí)踐提供依據(jù)。

3.5 大力推動(dòng)宮內(nèi)診療體系?？迫瞬排囵B(yǎng)和教材體系建設(shè)

作為新興交叉臨床診療模式，宮內(nèi)診療體系涉及現(xiàn)有兒科和產(chǎn)科體系相關(guān)的診斷、治療、公共衛(wèi)生乃至工程、基礎(chǔ)科學(xué)等諸多學(xué)科融合，同時(shí)對(duì)兒科醫(yī)師學(xué)科素養(yǎng)和知識(shí)結(jié)構(gòu)要求進(jìn)一步增加。兒科醫(yī)師需要更精通產(chǎn)前護(hù)理，并且需要有包括但不限于母胎醫(yī)學(xué)專家、小兒外科醫(yī)師、新生兒科醫(yī)師、遺傳學(xué)家、兒科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、放射科醫(yī)師，以及可能的其他醫(yī)師參與的多學(xué)科工作，以解決在護(hù)理宮內(nèi)疾病兒童方面的實(shí)際差距。這些傳統(tǒng)上被認(rèn)為是母胎醫(yī)學(xué)問題的問題現(xiàn)在也成為了兒科醫(yī)師的關(guān)注點(diǎn)。因此，成立上海市醫(yī)學(xué)會(huì)胎兒與宮內(nèi)兒科醫(yī)學(xué)?？品謺?huì)，組織編寫宮內(nèi)兒科學(xué)教材，推動(dòng)及完善胎兒與宮內(nèi)兒科醫(yī)學(xué)體系?？迫瞬排囵B(yǎng)和教材體系建設(shè)，促進(jìn)學(xué)科規(guī)范化、系統(tǒng)化的良性發(fā)展刻不容緩。

綜上所述，我國(guó)的宮內(nèi)兒科學(xué)已初露端倪，要建立一支專業(yè)隊(duì)伍，形成一個(gè)更加完善成熟的交叉學(xué)科，關(guān)注兒童生命早期健康管理的全過程和一致性，任重而道遠(yuǎn)。醫(yī)務(wù)工作者將一如既往，奮發(fā)努力，再接再勵(lì)，爭(zhēng)取早日全面構(gòu)建全生命周期的管理體系。