陳倩萍，江魁明

子宮內(nèi)膜異位癥( endometriosis，EMs)定義為子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì)) 于子宮腔被覆內(nèi)膜及子宮以外的部位出現(xiàn)、生長(zhǎng)、浸潤(rùn)，反復(fù)出血，然后導(dǎo)致疼痛、不孕及結(jié)節(jié)或包塊等。異位的子宮內(nèi)膜可侵犯全身所有部位，絕大部分在盆腔內(nèi)，最常見(jiàn)于卵巢、輸卵管、子宮和卵巢周?chē)M織，盆腔的持續(xù)性疼痛是其最主要的臨床表現(xiàn)之一[1]。近年來(lái)，多項(xiàng)臨床研究表明，EMs的發(fā)生進(jìn)展過(guò)程多伴隨新生神經(jīng)的出現(xiàn)，且新生神經(jīng)與EMs患者盆腔疼痛的產(chǎn)生密切相關(guān)[2]。手術(shù)是目前EMs所致疼痛的重要治療手段，可清除病灶及避免復(fù)發(fā)[3]。大部分患者的疼痛癥狀可經(jīng)過(guò)手術(shù)治療得以緩解，但術(shù)后排除病灶殘留及病灶復(fù)發(fā)后仍有部分患者出現(xiàn)持續(xù)的盆腔疼痛[4]，伴隨后期神經(jīng)的再生，疼痛癥狀可進(jìn)一步加重[5]。目前MRI是EMs患者無(wú)創(chuàng)且精確度最高的影像學(xué)診斷方法，但常規(guī)MRI平掃無(wú)法對(duì)盆腔神經(jīng)進(jìn)行清晰顯示，故而對(duì)EMs并發(fā)盆腔神經(jīng)損傷的早期定位定性診斷成為目前醫(yī)學(xué)影像學(xué)迫切需要解決的問(wèn)題。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的不斷創(chuàng)新發(fā)展，MR神經(jīng)成像(magnetic resonance neuroimaging，MRN)可在外周神經(jīng)成像上對(duì)骶叢及坐骨神經(jīng)盆腔段進(jìn)行同層面展現(xiàn)，可對(duì)神經(jīng)結(jié)構(gòu)進(jìn)行高對(duì)比度、高清晰度的解剖結(jié)構(gòu)展示，對(duì)異常的神經(jīng)結(jié)構(gòu)提供大量的參考信息[6]。目前MRN在EMs并發(fā)盆腔神經(jīng)損傷的診斷中尚未得到廣泛的臨床推廣應(yīng)用。本文就EMs并發(fā)盆腔神經(jīng)損傷的MRN診斷進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為相關(guān)臨床及影像學(xué)醫(yī)師提供科學(xué)的循證醫(yī)學(xué)支持。

EMs相關(guān)疼痛的研究現(xiàn)狀

EMs導(dǎo)致疼痛的原因目前尚未明確，分析可能與下列因素有關(guān)：①異位病灶對(duì)盆底神經(jīng)的直接刺激或侵犯，尤其以道格拉斯窩的病灶多見(jiàn)[7]；②EMs病灶周?chē)芷谛晕⒘砍鲅鸬难装Y反應(yīng)；③與異位內(nèi)膜種植過(guò)程相關(guān)的巨噬細(xì)胞分泌的生長(zhǎng)因子或細(xì)胞因子呈正相關(guān)。近年來(lái)眾多臨床證據(jù)表明，新生神經(jīng)多伴有EMs患者疼痛的發(fā)生與異位子宮內(nèi)膜內(nèi)的新生神經(jīng)纖維的出現(xiàn)密切相關(guān)[8-9]。目前保守治療對(duì)EMs療效較差，一次性手術(shù)完全切除病灶是最佳治療手段[10-11]。EMs行手術(shù)切除時(shí)，有可能損傷對(duì)盆腔器官支配的神經(jīng)，從而導(dǎo)致術(shù)后的持續(xù)疼痛，是EMs術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。Fermaut等[12]研究表明，一定要充分掌握下述6個(gè)盆腔神經(jīng)易受損的解剖區(qū)，如行直腸后間隙剝離和前外側(cè)直腸切除術(shù)時(shí)盆腔神經(jīng)區(qū)，還有宮旁組織、宮骶韌帶，在行子宮膀胱韌帶剝離術(shù)及陰道切除之前，一定需清楚標(biāo)記腹下神經(jīng)、內(nèi)臟神經(jīng)、下腹神經(jīng)叢及其傳出通路，以免術(shù)中損傷盆腔神經(jīng)?？傊珽Ms手術(shù)過(guò)程中所導(dǎo)致的神經(jīng)損傷常見(jiàn)且后果嚴(yán)重，如能對(duì)EMs術(shù)前及術(shù)后有無(wú)盆腔神經(jīng)損傷進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)診斷，則對(duì)EMs的進(jìn)一步治療及預(yù)后有著至關(guān)重要的作用。

EMs的主要影像學(xué)檢查方法

近年來(lái)，對(duì)EMs的影像學(xué)檢查手段很多，主要涉及超聲、超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)、MSCT和MRI等。相較其他檢查而言，MRI軟組織分辨率極好，對(duì)不同時(shí)期的出血可表現(xiàn)出不一樣的信號(hào)特點(diǎn)，不但可定位病灶位置、數(shù)量、大小、形狀、邊界及與周?chē)浗M織的關(guān)系，而且可準(zhǔn)確定位并展現(xiàn)周?chē)M織深度，全方位顯示盆腔內(nèi)可能同時(shí)出現(xiàn)的其他病變，有利于明確手術(shù)方案及完全切除病灶[13-14]。但MRI常規(guī)掃描無(wú)法對(duì)盆腔神經(jīng)進(jìn)行細(xì)微精確地展現(xiàn)[15]，從而使EMs并發(fā)盆腔神經(jīng)損傷的診斷成為目前的研究難點(diǎn)。國(guó)內(nèi)外學(xué)者也對(duì)EMs并發(fā)盆腔神經(jīng)損傷的診斷進(jìn)行不斷探索，以期尋找更加直觀敏感的影像學(xué)形態(tài)顯示方法。

MR神經(jīng)成像在盆腔神經(jīng)損傷中的的研究背景

由于常規(guī)MRI掃描對(duì)盆腔神經(jīng)的顯示效果不理想，導(dǎo)致盆腔神經(jīng)的損傷難以進(jìn)行明確診斷。Filler等[16]在20世紀(jì)90年代初期首次提出了MRN的概念，從而使得周?chē)窠?jīng)的顯示變?yōu)榭赡?。隨著EMs患者數(shù)量的持續(xù)增加，并發(fā)盆腔神經(jīng)損傷的情況時(shí)有發(fā)生，可引起泌尿及生殖系統(tǒng)的疼痛及功能障礙。MRN相比MRI常規(guī)掃描有著更加優(yōu)秀的軟組織對(duì)比度，且空間分辨率高，對(duì)于神經(jīng)的形態(tài)學(xué)精細(xì)特征可進(jìn)行客觀精確地呈現(xiàn)，在周?chē)窠?jīng)成像方面取得了極好的效果[17]。如今MRN在周?chē)窠?jīng)損傷的研究中以臂叢神經(jīng)損傷居多，也有涉及四肢、腰叢及坐骨神經(jīng)損傷，在胸廓出口綜合征患者神經(jīng)損傷、脊柱術(shù)后患者疼痛神經(jīng)損傷及神經(jīng)源性腫瘤與創(chuàng)傷后神經(jīng)瘤的鑒別中同樣有相關(guān)描述，但有關(guān)EMs伴盆腔神經(jīng)損傷至今鮮有文獻(xiàn)報(bào)道[18]。目前認(rèn)為，EMs術(shù)后疼痛的出現(xiàn)主要與盆腔內(nèi)臟神經(jīng)及下腹下神經(jīng)叢發(fā)出的膀胱支受損有關(guān)。雙側(cè)下腹下神經(jīng)叢在下方供給骨盆內(nèi)交感及副交感神經(jīng)支配，盆腔交感與副交感神經(jīng)在盆腔神經(jīng)叢發(fā)生匯聚[19]。在行EMs手術(shù)過(guò)程中，如骶韌帶切除則有可能損傷其外側(cè)的腹下神經(jīng)主干，而當(dāng)主韌帶切除時(shí)則同樣有可能導(dǎo)致盆腔神經(jīng)的損傷[20]。MRN是對(duì)周?chē)窠?jīng)進(jìn)行展現(xiàn)的有效方法，在診斷和評(píng)估外周神經(jīng)疾病中得到了越來(lái)越廣泛的運(yùn)用[21-22]，可高清度呈現(xiàn)盆腔區(qū)域的解剖及盆腔神經(jīng)的損傷程度，為EMs的影像學(xué)診斷提供客觀的影像學(xué)依據(jù)。MRN目前主要分為擴(kuò)散加權(quán)法及重T2脂肪抑制法，根據(jù)各種廠家的不同機(jī)型序列名稱不同。

不同3D掃描序列下盆腔神經(jīng)的MRI表現(xiàn)及對(duì)比

Zhao等[23]的研究結(jié)果表明MRN可清晰顯示上下肢及盆腔的神經(jīng)，同時(shí)可以清楚地展示神經(jīng)周?chē)∽兣c其相鄰關(guān)系。目前磁共振周?chē)窠?jīng)成像主要采用兩種序列：第一是T2或重T2加權(quán)序列,第二則是反映水分子擴(kuò)散特性的DWI擴(kuò)散序列(DTI也包括)。盆腔腰骶叢神經(jīng)系統(tǒng)分布廣泛，走形迂曲，很難在同一層面中顯示完整。針對(duì)這一特點(diǎn)，磁共振一般多采用3D成像，3D-STIR-TSE是應(yīng)用了3D自旋回波結(jié)合STIR脂肪抑制技術(shù)的序列，該序列目前是周?chē)窠?jīng)成像首推的序列，利用此序列顯示骶叢神經(jīng)，可以為EMs患者評(píng)價(jià)骶叢神經(jīng)異常提供依據(jù)[24-26]。呂銀章等[27]的研究結(jié)果顯示，3D-STIR序列平掃及增強(qiáng)掃描都能清晰地展現(xiàn)盆腔神經(jīng)的組成、走行、連續(xù)性、形態(tài)及信號(hào)。腰骶叢神經(jīng)則表現(xiàn)出均勻且兩側(cè)對(duì)稱的條狀連續(xù)性高信號(hào), 與周?chē)吔缜逦诔跏嘉恢猛咝盘?hào)的脊髓蛛網(wǎng)膜腔相接, 向前、外、下方走行, 對(duì)盆腔神經(jīng)可進(jìn)行清晰地展示。坐骨神經(jīng)則經(jīng)由梨狀肌下孔出盆腔, 向下走行直到離開(kāi)成像范圍, 椎間孔附近神經(jīng)節(jié)則表現(xiàn)出均勻類橢圓形高信號(hào)。

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，相較于EMs的無(wú)痛患者，在EMs疼痛的患者M(jìn)RI上可見(jiàn)到更多的神經(jīng)叢與異位病灶密切相關(guān)[25]。MRN通過(guò)利用多種三維成像序列，要顯示周?chē)窠?jīng)就必須要突出周?chē)窠?jīng)結(jié)構(gòu)的顯示和抑制背景組織(主要是脂肪組織)。趙紅金等[6]的研究顯示，MRN的橫軸位3D-BRAVO序列及冠狀位3D-FIESTA序列都可對(duì)骶叢、坐骨神經(jīng)盆腔段進(jìn)行顯示。3D-BRAVO是一種高分辨率的薄層T1加權(quán)容積成像，又稱為三維顱腦容積成像，由于此序列無(wú)層間隔，圖像質(zhì)量高，可以對(duì)原始圖像進(jìn)行任意方位重建，更容易發(fā)現(xiàn)細(xì)小病灶，綜合以上優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用于外周神經(jīng)成像方面，可同層面對(duì)盆腔神經(jīng)進(jìn)行展現(xiàn)，利用其高對(duì)比度的清晰解剖結(jié)構(gòu)圖像，對(duì)觀察神經(jīng)結(jié)構(gòu)起到了重要作用。3D-FIESTA則為一種穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)梯度回波技術(shù)，可使組織的T2WI信號(hào)增加，T1WI信號(hào)降低，血液、脂肪和液體組織由于有著較大的T2/T1值而在FIESTA上表現(xiàn)為高信號(hào)，具有很高的對(duì)比度[28]。在3D-BRAVO序列中，神經(jīng)呈顯示連續(xù)的等至略低信號(hào)，而血管則表現(xiàn)為低信號(hào)，肌肉則表現(xiàn)為不均勻的噪聲較大的等信號(hào)，脂肪呈高信號(hào)。在3D-FIESTA序列中，神經(jīng)同樣顯示等至略低信號(hào)，肌肉也顯示等至略低信號(hào)，而肌肉則呈現(xiàn)出更加清晰的層次感，同神經(jīng)信號(hào)表現(xiàn)一致，而在細(xì)小神經(jīng)的邊界處則無(wú)法清楚辨別。在骶叢和坐骨神經(jīng)盆腔段的成像效果中,在腰5階段兩者顯示的優(yōu)良率均達(dá)到100%，而在骶1至骶3階段中則提示3D-BRAVO的優(yōu)良率均高于3D-FIESTA。3D-BRAVO信噪比較高，可清晰展現(xiàn)解剖結(jié)果，可采納為優(yōu)勢(shì)序列。趙紅金等[6]的研究結(jié)果表明，3D-FIESTA圖像在顯示較粗大的如腰5及骶1神經(jīng)時(shí)，信號(hào)全程均勻，較其他層面有著無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)，但展現(xiàn)腰4、骶2、骶3等較為細(xì)小神經(jīng)時(shí)，同周?chē)Y(jié)構(gòu)界限不清，對(duì)于沒(méi)有腦脊液烘托的外周神經(jīng)難以進(jìn)行準(zhǔn)確識(shí)別。可聯(lián)合3D-BRAVO和3D-FIESTA兩種MRN神經(jīng)成像序列用于盆腔神經(jīng)的顯示，在神經(jīng)損傷的診斷方面具有十分重要的意義[29]。

相較T1WI序列，T2WI序列可更好地對(duì)解剖結(jié)構(gòu)及病變信息進(jìn)行展現(xiàn)，適用范圍廣、操作性強(qiáng)，且可重復(fù)操作，在周?chē)窠?jīng)成像領(lǐng)域得以廣泛應(yīng)用[30]。如采用3D-T2-SPACE序列可進(jìn)行高分辨率的多方向同性成像，其中腦脊液表現(xiàn)為高信號(hào)，血管及盆腔神經(jīng)則呈低信號(hào)，表現(xiàn)為高對(duì)比度圖像，有利于呈現(xiàn)盆腔區(qū)域解剖及血管、神經(jīng)間的相關(guān)性[31]。在3D-T2-SPACE序列中，可顯示各向同性的高分辨率三維容積數(shù)據(jù)，神經(jīng)則在低信號(hào)腦脊液的襯托下呈現(xiàn)出高信號(hào)，對(duì)占位性病變的檢出提供了便利條件，對(duì)壓迫神經(jīng)的情況可進(jìn)行更精確的顯示[32-33]。3D-STIR-SPACE序列的定義為利用了脂肪抑制技術(shù)的3D-T2-SPACE序列,毛麗娟等[34]的研究結(jié)果顯示，病例組中大部分有臨床癥狀的EMs患者在MRN序列上表現(xiàn)出骶叢神經(jīng)異常，利用了對(duì)比增強(qiáng)的盆腔3D-STIR-SPACE序列，可在最大程度上對(duì)盆腔高信號(hào)的脂肪背景給予抑制，不僅無(wú)盆腔血管及淋巴結(jié)的遮蓋與重影，對(duì)骶叢神經(jīng)的顯示也有了進(jìn)一步提升。在進(jìn)行重建后，MIP和MPR可將骶叢神經(jīng)及EMs病灶進(jìn)行更加精準(zhǔn)地展現(xiàn)，診斷價(jià)值進(jìn)一步提高。3D-VIBE序列類似T1WI效果，利用了多方向同性或類似多方向同性空間分辨力的3D射頻擾相梯度回波序列進(jìn)行采集數(shù)據(jù)，在強(qiáng)化的3D-VIBE序列上血管呈現(xiàn)出明顯高信號(hào)，與此同時(shí)神經(jīng)及正常軟組織則表現(xiàn)出類似的等信號(hào)，同血管的顯示形成很好的對(duì)比。由于EMs病灶在增強(qiáng)后往往未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，在3D-STIR-SPACE 序列上可與高信號(hào)的神經(jīng)纖維之間形成明顯對(duì)比；但在3D-VIBE 序列上，異位病灶與神經(jīng)纖維都表現(xiàn)為等信號(hào)，很難展現(xiàn)出兩者之間的關(guān)系。眾多研究結(jié)果表明，較其他序列而言，3D-STIR-SPACE序列可更加精確地顯示EMs病灶與骶叢神經(jīng)纖維之間的推移及粘連等情況[24]。將3D-STIR序列平掃及增強(qiáng)圖像進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)及小靜脈等含水豐富組織在平掃背景下均表現(xiàn)為高信號(hào), 增強(qiáng)掃描時(shí)信號(hào)顯著降低,3D-STIR增強(qiáng)掃描可很大程度上提升背景抑制效果, 使盆腔神經(jīng)更加清楚地顯示，利于觀察，對(duì)EMs患者有助于推測(cè)病灶所在位置，指導(dǎo)手術(shù)入路及手術(shù)范圍，有著很高的臨床應(yīng)用價(jià)值[27]。

綜上所述，EMs術(shù)前及術(shù)后疼痛可能與盆腔神經(jīng)的侵犯或損傷有關(guān)，但目前對(duì)盆腔神經(jīng)損傷的影像學(xué)診斷方法存在諸多不足。MRI常規(guī)掃描對(duì)EMs病灶的診斷有著很高的敏感性及特異性，但對(duì)盆腔神經(jīng)結(jié)構(gòu)很難進(jìn)行完整清晰的顯示，故MRI常規(guī)掃描無(wú)法應(yīng)用于EMs并發(fā)盆腔神經(jīng)損傷的診斷。MRN是無(wú)創(chuàng)且高精確度的影像學(xué)檢查方法，對(duì)EMs并發(fā)盆腔神經(jīng)的損傷可進(jìn)行準(zhǔn)確的定位定性診斷，通過(guò)觀察術(shù)前及術(shù)后有無(wú)盆底神經(jīng)的壓迫或損傷，以期實(shí)現(xiàn)早期的影像學(xué)診斷，以便提高治療效果，減少手術(shù)并發(fā)癥和術(shù)后復(fù)發(fā)率，臨床應(yīng)用前景廣闊，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。影像科醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)EMs并發(fā)盆腔神經(jīng)損傷的重視，協(xié)助明確診斷，為臨床的進(jìn)一步治療提供更加科學(xué)準(zhǔn)確的影像學(xué)依據(jù)，今后將對(duì)EMs并發(fā)盆腔神經(jīng)損傷的MRN影像學(xué)表現(xiàn)繼續(xù)深入研究。