彭曠,吳潔

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院,湖南 衡陽,421001)

麻醉專業(yè)實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生與臨床專業(yè)的學(xué)生相比,接觸內(nèi)科患者的機(jī)會(huì)更少,對(duì)內(nèi)科疾病的理解和掌握也更難。而心血管內(nèi)科的臨床知識(shí)和技能可幫助麻醉醫(yī)生在術(shù)前充分評(píng)估手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn),在術(shù)中及時(shí)識(shí)別患者的高危狀況并予以及時(shí)地處理,對(duì)患者在術(shù)中的安全保障起重要作用。因此,麻醉專業(yè)的醫(yī)學(xué)生在心血管內(nèi)科實(shí)習(xí)時(shí)的教學(xué)質(zhì)量就顯得格外重要。多種形式的線上、線下、線上與線下相結(jié)合、實(shí)體與虛擬相結(jié)合、課內(nèi)教學(xué)與課外實(shí)踐相結(jié)合等教學(xué)模式創(chuàng)新符合特殊時(shí)期的教學(xué)要求[1-2]?；ヂ?lián)網(wǎng)技術(shù)打破了教與學(xué)在時(shí)空上的限制,教學(xué)服務(wù)接觸模式逐漸向“技術(shù)輔助型”(如翻轉(zhuǎn)課堂)、“技術(shù)促進(jìn)型”(如微信教學(xué))和“技術(shù)媒介型”演變[3-4]。運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)深度融合麻醉專業(yè)醫(yī)學(xué)生的內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué),對(duì)于彌補(bǔ)和促進(jìn)學(xué)生對(duì)內(nèi)科疾病診療的深刻理解、增強(qiáng)實(shí)際臨床運(yùn)用能力具有深遠(yuǎn)意義[5]?；诖?本研究探索互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)模式對(duì)麻醉專業(yè)醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)教學(xué)的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2020年10月到2022年11月在南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科實(shí)習(xí)的麻醉專業(yè)30名學(xué)生為研究對(duì)象。所有學(xué)生對(duì)本研究均已知情同意。

1.2 方法

本研究采用問卷調(diào)查方法。征集心血管內(nèi)科3位具有高級(jí)職稱專家、4位中級(jí)職稱并具有臨床帶教經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師的意見,針對(duì)麻醉專業(yè)的臨床實(shí)習(xí)帶教的要求和目標(biāo),制定了相應(yīng)的調(diào)查問卷[6]。通過分析調(diào)查問卷,了解麻醉專業(yè)學(xué)生在內(nèi)科實(shí)習(xí)中的學(xué)習(xí)效果,以及教師的互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)的工作體驗(yàn)。調(diào)查問卷主要包括7項(xiàng)評(píng)價(jià)內(nèi)容,每項(xiàng)包括“非常滿意”“滿意”“一般”“不滿意”“非常不滿意”5個(gè)選項(xiàng),主要統(tǒng)計(jì)選擇“非常滿意”和“滿意”選項(xiàng)的人數(shù),并進(jìn)行分析。調(diào)查以不記名在線問卷答題的形式進(jìn)行。內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)的主要內(nèi)容包括在線查房、專業(yè)講座、基本技能解讀和在線病例討論,均在騰訊會(huì)議平臺(tái)完成。

1.2.1 通過騰訊會(huì)議平臺(tái),開展在線查房和臨床討論

盡量體現(xiàn)日常查房的過程,讓參與實(shí)習(xí)的學(xué)生遠(yuǎn)程參與內(nèi)科的查房工作。每日上午進(jìn)行查房或者討論一次,每次1學(xué)時(shí),共30學(xué)時(shí)。麻醉專業(yè)的實(shí)習(xí)生在心血管內(nèi)科需要涉及到的病種較多,主要有不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、房顫、室性心律失常、高血壓等。臨床討論的程序與內(nèi)容:(1)由教師主持網(wǎng)絡(luò)會(huì)議,先提供基本的病史和部分檢查結(jié)果,學(xué)生思考后向教師提出進(jìn)一步的臨床資料和檢查信息,教師給予補(bǔ)充或者點(diǎn)評(píng)。(2)結(jié)合理論課的知識(shí)分析病情和檢查結(jié)果,對(duì)病例進(jìn)行歸納、總結(jié)。(3)布置作業(yè),要求學(xué)生總結(jié)該患者的臨床特點(diǎn)和相關(guān)檢查,書寫病歷,并通過小組討論,完善相應(yīng)的診療方案。教師歸納該疾病的診斷思路和鑒別要點(diǎn),對(duì)病歷的書寫規(guī)范性、診療的合理性進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和修正。(4)CBL教學(xué),是“基于案例”教學(xué)法(case-based learning,CBL)。各討論小組學(xué)生通過查閱書籍、文獻(xiàn)、醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng)站,對(duì)某疾病涉及的臨床癥狀、體征、重要的檢查依據(jù)、診斷標(biāo)準(zhǔn)以及治療原則進(jìn)行討論和歸納,并制作PowerPoint幻燈片。各組派代表于下次課時(shí)發(fā)言,闡述討論結(jié)果,也可以提出疑問進(jìn)一步討論[7]。(5)教師通過回顧、提問等方式對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果進(jìn)行了解和評(píng)估。每周討論2個(gè)不同的典型病例,鼓勵(lì)學(xué)生積極參與到病例的分析和討論中來,帶領(lǐng)學(xué)生靈活運(yùn)用學(xué)過的理論知識(shí),對(duì)患者進(jìn)行診療。這樣既加強(qiáng)了學(xué)生運(yùn)用書本知識(shí)的能力,也提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,并且在教學(xué)過程中還培養(yǎng)了學(xué)生勇于表達(dá)、善于交流的自信心[8]。

1.2.2 專業(yè)講座及基本臨床技能訓(xùn)練

每周各安排1到2次專業(yè)講座和基本臨床技能,每次約1學(xué)時(shí),共16學(xué)時(shí)。通過專業(yè)講座,對(duì)學(xué)生必須掌握的內(nèi)科知識(shí)進(jìn)行梳理。既是對(duì)生理學(xué)、病理生理學(xué)、診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)及藥理學(xué)等理論知識(shí)的進(jìn)一步鞏固和有機(jī)融合,同時(shí)也是對(duì)學(xué)生臨床思維的啟發(fā)和培養(yǎng)[9]。結(jié)合麻醉專業(yè)學(xué)生今后的工作特點(diǎn),主要講座內(nèi)容覆蓋以下方面:惡性心律失常的判斷和應(yīng)急處理、血管活性藥物的合理運(yùn)用、急性心力衰竭的鑒別診斷與治療、心包填塞的識(shí)別與急診處理、高血壓相關(guān)急危癥的診療原則、心肺復(fù)蘇的規(guī)范診療、胸痛急危癥的識(shí)別與處理?；九R床技能主要包括:心臟的體格檢查,基本心電圖的識(shí)別與診斷,血壓測(cè)量的規(guī)范操作[10]。教師通過現(xiàn)場(chǎng)直播、短視頻錄播等操作演示,結(jié)合PowerPoint、慕課等多種形式講解操作要點(diǎn),并通過網(wǎng)絡(luò)會(huì)議與學(xué)生語音答疑和文字互動(dòng)[11]。

1.3 教學(xué)效果的評(píng)價(jià)

在心血管內(nèi)科實(shí)習(xí)結(jié)束后,對(duì)于參加互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)的麻醉專業(yè)學(xué)生和教師進(jìn)行問卷調(diào)查,了解采用該教學(xué)方法后,對(duì)學(xué)生鞏固醫(yī)學(xué)知識(shí)的促進(jìn)情況,評(píng)估學(xué)生對(duì)臨床知識(shí)的掌握程度以及教師對(duì)采用該教學(xué)方法后培養(yǎng)效果和教學(xué)體驗(yàn)的評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)生對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)

向?qū)W生發(fā)放調(diào)查問卷30份,全部完成并收回,問卷有效回收率達(dá)100%。調(diào)查結(jié)果表明,有93.33%(28/30)的學(xué)生認(rèn)為互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)模式能更好地豐富學(xué)習(xí)內(nèi)容,對(duì)進(jìn)一步鞏固理論知識(shí)有一定幫助。83.33%(25/30)的學(xué)生認(rèn)為互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)有更好的自主性,可以更好地培養(yǎng)主動(dòng)學(xué)習(xí)的習(xí)慣。96.67%(29/30)的學(xué)生表示在互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)模式下,可以及時(shí)與教師互動(dòng),學(xué)習(xí)中遇到問題可以得到及時(shí)的解答。66.67%(20/30)的學(xué)生認(rèn)為互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)模式可以有助于掌握部分臨床技能。 在總體評(píng)價(jià)上,有93.33%(28/30)的麻醉專業(yè)實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生認(rèn)為,采用互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)手段能起到一定程度的補(bǔ)充作用,還能進(jìn)一步地激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。

2.2 教師對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)

7位帶教麻醉專業(yè)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的教師均參與了問卷調(diào)查,發(fā)放調(diào)查問卷7份,全部有效回收,有效回收率達(dá)100%。7位教師均認(rèn)為互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)模式在鞏固學(xué)生理論知識(shí)、培養(yǎng)基本的臨床思維方面發(fā)揮了積極作用。4位教師認(rèn)為在培養(yǎng)學(xué)生臨床技能方面雖然不如傳統(tǒng)的臨床實(shí)習(xí)效率高,但是在特殊條件下,也不失為一種替代的方法,可在一定程度上讓學(xué)生了解部分技能。有5位教師認(rèn)為在調(diào)動(dòng)師生的積極性,充分了解學(xué)生在學(xué)習(xí)過程的問題方面,互聯(lián)網(wǎng)比傳統(tǒng)的臨床實(shí)習(xí)可能更具優(yōu)勢(shì)。所有的教師均認(rèn)為互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)模式對(duì)因特殊情況不能直接接觸患者的麻醉專業(yè)醫(yī)學(xué)生來說,是一種相對(duì)可取的教學(xué)方式,適應(yīng)特殊時(shí)期的教學(xué)需求。

3 討論

內(nèi)科知識(shí)的掌握,特別是心血管內(nèi)科的一些常見疾病的診療和急危癥的識(shí)別和處理,對(duì)于將來要從事麻醉工作的麻醉專業(yè)醫(yī)學(xué)生來說,顯得至關(guān)重要。由于麻醉專業(yè)醫(yī)學(xué)生在內(nèi)科病房實(shí)習(xí)的時(shí)間往往較少。因此,開展互聯(lián)網(wǎng)教學(xué),無疑是對(duì)麻醉專業(yè)內(nèi)科實(shí)習(xí)的有效補(bǔ)充[12]。互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)大幅度增加了學(xué)生主動(dòng)參與的比例,能促使學(xué)生更加主動(dòng)聯(lián)系學(xué)過的理論知識(shí),與實(shí)際臨床相結(jié)合,加深對(duì)所學(xué)知識(shí)的理解和運(yùn)用[3, 13]。學(xué)生還可以通過視頻會(huì)議的形式,參與內(nèi)科臨床查房,通過視頻觀察內(nèi)科教師是如何采集有用的病史資料,把學(xué)到的診斷、藥理、內(nèi)科學(xué)等多學(xué)科的知識(shí)融會(huì)貫通到臨床實(shí)踐工作中[14]。

在培養(yǎng)臨床技能方面,對(duì)于麻醉醫(yī)生來說,患者心臟的結(jié)構(gòu)、功能、心率及節(jié)律的變化及血壓的平穩(wěn)是最為重要的。鑒于互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)在臨床技能操作方面的局限性,著重選擇了心臟的體格檢查、基本心電圖的識(shí)別與診斷、血壓測(cè)量的規(guī)范操作作為主要的臨床技能內(nèi)容,來培養(yǎng)麻醉專業(yè)的醫(yī)學(xué)生[10]。教師充分利用互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢(shì),可以一邊播放視頻、音頻,一邊講解心臟的結(jié)構(gòu)、功能、心音的聽診、血壓測(cè)量時(shí)收縮壓及舒張壓的識(shí)別[15]。尤其是在聽診方面,互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)可以利用多樣化的媒體手段,比傳統(tǒng)的臨床教學(xué)可能更具優(yōu)勢(shì)。

互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)擺脫了灌輸性的講課模式。所有的課堂互動(dòng)的背后,學(xué)生帶著問題運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)去查詢資料,有針對(duì)性地搜集信息,并且還要?dú)w納、整理資料[16]。醫(yī)學(xué)是一門需要長(zhǎng)期學(xué)習(xí)、不斷的自我完善、不斷補(bǔ)充新知識(shí)和新技能的學(xué)科,通過互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)的實(shí)習(xí)培養(yǎng),這些能力和學(xué)習(xí)習(xí)慣對(duì)于這些學(xué)生來說,在今后長(zhǎng)期的學(xué)習(xí)過程中都將受益匪淺[17-18]。

臨床實(shí)習(xí)是實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)習(xí)階段,不同于之前的理論學(xué)習(xí)。因此,基于互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)方式在內(nèi)科實(shí)習(xí)的帶教中必然會(huì)存在一定的局限性。特別是對(duì)于操作性比較強(qiáng)的項(xiàng)目,學(xué)生無法體驗(yàn),比如在心血管內(nèi)科比較常見的胸腔穿刺、胸外按壓、電復(fù)律或電除顫。而這些技能操作在臨床工作中十分常見,是需要學(xué)生動(dòng)手練習(xí)、實(shí)地操作才能真正掌握的。而互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)模式無法幫助學(xué)生掌握這些操作。在本研究中,雖然有66.67%(20/30)的學(xué)生認(rèn)為互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)模式可以有助于掌握部分臨床技能,但仍有大約三分之一的學(xué)生在臨床技能的培養(yǎng)方面,對(duì)互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)效果的滿意程度并不高。

因此,在往后的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中,應(yīng)有效地將互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)和實(shí)地技能培養(yǎng)有機(jī)結(jié)合在一起?；ヂ?lián)網(wǎng)教學(xué)模式和傳統(tǒng)的實(shí)習(xí)教學(xué)方式可以互為補(bǔ)充,相互支撐。既能最大程度地調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)自主性,幫助學(xué)生鞏固所學(xué)的理論知識(shí),又能有效地訓(xùn)練學(xué)生的實(shí)際動(dòng)手操作能力。