何勇強(qiáng)

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長沙,410208;2.邵陽市中醫(yī)醫(yī)院,湖南 邵陽,422000)

慢性心力衰竭是由心肌梗死、心肌疾病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重、感染性炎癥等原因引起的心臟結(jié)構(gòu)或功能的異常改變,導(dǎo)致心室收縮和/或充盈功能降低的一種以心悸、氣喘和肢體水腫為主要癥狀的臨床綜合征[1]。探索心力衰竭的發(fā)病機(jī)制及治療方法,對于降低心力衰竭發(fā)病率和病死率具有較重要的現(xiàn)實(shí)意義[2]。心力衰竭在中醫(yī)學(xué)屬 “胸痹”“水腫(心水)”“喘證”“痰飲(支飲)”等范疇。“心水”最早記載于漢代張仲景的《金匱要略· 水氣病脈證并治》[3]。中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭堅(jiān)持整體觀和辨證論治的特色,輔助以理化檢測支持的微觀辨證,在改善慢性心力衰竭患者臨床癥狀、生活質(zhì)量、心功能,降低再住院率和病死率等方面具有優(yōu)勢。

1 慢性心力衰竭的病因病機(jī)

1.1 病因

彭玉霞等[4]對慢性心力衰竭的診療重視審證求因,將其病因歸納為外感六淫、內(nèi)傷七情、病理產(chǎn)物之邪及其他致病因素等4個(gè)方面。王震[5]認(rèn)為慢性心力衰竭的外因多為外感風(fēng)、寒、濕、熱、疫毒之邪,內(nèi)因則多為先天稟賦不足,飲食不當(dāng)、情志所傷、勞累過度、久病遷延、年老體衰等因素累及于心。胡芳等[6]認(rèn)為陽氣虛弱將減弱陽氣的衛(wèi)外固表,引起全身整體生理功能紊亂,就會產(chǎn)生濕濁(痰)、血瘀、邪毒等病理產(chǎn)物堆積,這些有形陰邪嚴(yán)重阻礙氣血津液的運(yùn)行,而成為慢性心力衰竭的病因。

縱觀各醫(yī)家對慢性心力衰竭的病因認(rèn)知,可概括為以下6個(gè)方面:稟賦不足、外邪入侵、飲食失節(jié)、勞逸過度、情志失調(diào)、年老(久病)體衰。慢性心力衰竭的內(nèi)因和外因互為因果,可同時(shí)作用而致病。

1.2 病機(jī)

慢性心力衰竭在中醫(yī)學(xué)里屬于本虛標(biāo)實(shí)之證,其發(fā)病機(jī)制可以概括為“虛(氣虛)”“瘀(血瘀)”“水(水停)”[7]。邱志凌等[8]認(rèn)為慢性心力衰竭的病機(jī)多屬虛實(shí)夾雜之證。起初以各種原因?qū)е滦臍獗缓膫?陽氣虛為氣虛之漸,久而久之則心陽虛衰而無力推動(dòng)血液正常運(yùn)行,血行漸緩則發(fā)展成為血瘀。血瘀日久則化生水濕,濕聚而生痰飲。

慢性心力衰竭的病機(jī)以心之氣虛和/或心之陽虛等為基礎(chǔ),血瘀是其最為核心的環(huán)節(jié),心力衰竭的主要病理產(chǎn)物是水濕與痰飲。其發(fā)病部位雖然在心臟,久病之后可累及其他臟腑。羅川晉等[9]認(rèn)為在慢性心力衰竭的發(fā)生發(fā)展的漸進(jìn)過程中,肺、脾、腎、肝與心臟在病理上相互制約。慢性心力衰竭雖然病位在心臟,但與其他四臟的功能狀態(tài)關(guān)系密切,不可分割。楊夢等[10]認(rèn)為慢性心力衰竭的基本病機(jī)是“虛氣留滯”,慢性心力衰竭絕大多數(shù)是本虛標(biāo)實(shí)之證,本虛主要是心氣虛,標(biāo)實(shí)主要表現(xiàn)在氣滯、血瘀、水停和痰飲等4個(gè)方面。因此,其病機(jī)可總結(jié)為“虛氣”和“留滯”兩方面?！疤摎狻睘榘l(fā)病之根本,“留滯”為發(fā)病之標(biāo)(實(shí)邪),因虛損而致郁滯,郁滯日久則傷正氣使虛者更虛,兩者互為不良因果,形成螺旋式相互促進(jìn)的非良性循環(huán),從而推動(dòng)疾病的發(fā)生發(fā)展。總而言之,心陽氣虛是慢性心力衰竭的主要病理基礎(chǔ),血脈瘀滯不通是其關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2 慢性心力衰竭的辨證論治

2.1 分型論治

張伯禮等[11]把慢性心力衰竭分為氣虛血瘀證、氣陰兩虛證、陽虛水泛證、喘脫危證等4個(gè)基本證型。相應(yīng)的辨證論治為:氣虛血瘀證治以補(bǔ)益心肺、活血化瘀,代表方為保元湯合血府逐瘀湯;氣陰兩虛證治以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀,代表方為生脈散合血府逐瘀湯;陽虛水泛證治以溫陽益氣、利水化瘀,代表方為真武湯合葶藶大棗瀉肺湯;喘脫危證治以回陽固脫,代表方為參附龍牡湯。李和清等[12]探討慢性心力衰竭中醫(yī)辨證分型及如何規(guī)范化治療,對患者的住院病歷資料進(jìn)行采集和分析,慢性心力衰竭患者的中醫(yī)辨證分型隨患者心功能下降而呈氣陰兩虛發(fā)展至氣滯血瘀再到陽虛水泛的變化。張松等[13]分析近十年慢性心力衰竭中醫(yī)證候的分布情況,探索其基本規(guī)律,他對中醫(yī)證型排序在前6位的依次為氣虛血瘀證、氣陰兩虛證、陽虛水泛證、心肺氣虛證、心腎陽虛證、血瘀水停證;病性類證候要素分布在前6位為氣虛證>血瘀證>痰濁證>陰虛證>陽虛證>水飲證;心功能等級Ⅱ級、Ⅲ級、 Ⅳ級的患者中證型分布較多的是氣虛血瘀證、心肺氣虛證、氣陰兩虛證。病性類證候要素則主要是氣虛證和血瘀證。陳小青等[14]認(rèn)為總體來說慢性心力衰竭的證候要素主要為氣虛證、陽虛證、陰虛證、血瘀證、水飲證和痰濁證。慢性心力衰竭不同辨證分型與血清B型鈉酸肽、腦鈉肽原N端片段、心臟射血分?jǐn)?shù)、心功能分級等指標(biāo)相關(guān)。

綜上所述,在臨床辨證時(shí)應(yīng)當(dāng)辨明標(biāo)本虛實(shí)、臟腑病位、病勢進(jìn)退和輕重緩急,把握各個(gè)證型的辨證要點(diǎn),如氣虛、血虛、陽虛、氣滯、血瘀、水飲、痰濁等,以及慢性心力衰竭所牽涉的臟腑如肺、脾、腎等,再針對不同的證型辨證處方施治。

2.2 分階段論治

張偉等[15]根據(jù)慢性心力衰竭不同時(shí)期的臨床癥狀而采取分期辨證論治,把慢性心力衰竭分為早期、中期、晚期3期,早期以心氣虛為主,氣化失司、無力推動(dòng)血運(yùn),可能兼有脾腎陽虛,治法為益氣溫陽、補(bǔ)腎健脾。中期為陽虛失運(yùn),“虛、瘀、水”膠結(jié)于體內(nèi),治法為活血化瘀、溫陽利水。晚期多為心力衰竭久病遷延,“虛瘀水毒”等共存于體內(nèi),治法為益氣溫陽,活血利水解毒。鐘森杰等[16]在臨床中注重動(dòng)態(tài)比較和分析不同階段心力衰竭的“虛氣”與“留滯”表現(xiàn)的輕重, 以此作為辨證論治的依據(jù)。其中,A、B期為慢性心力衰竭早期,其特點(diǎn)為虛重滯輕,以心氣虛衰為主,可致使血脈運(yùn)行郁滯而逐漸形成血瘀;C期為慢性心力衰竭中期,特點(diǎn)為虛滯并重,虛以心氣虛衰或心氣陰兩虛為主證,滯以血瘀為主證;D期為慢性心力衰竭晚期,其特點(diǎn)為虛輕滯重,虛多以心腎陽虛為主,滯包括血瘀、痰濁、水飲,往往三者悉俱。在慢性心力衰竭失代償?shù)募毙约又仄?既要固護(hù)氣陰或氣陽以求治本,又需要活血化瘀、利水消腫、祛濕化痰、解表和清熱以求治標(biāo)。病情危重時(shí)需急救回陽固脫。代償階段的慢性穩(wěn)定期應(yīng)以補(bǔ)氣、滋陰或溫陽固本來調(diào)治,適當(dāng)兼以活血化瘀、化痰利水以治標(biāo)。

總之,中醫(yī)辨證治療慢性心力衰竭需要根據(jù)病程進(jìn)展中不同階段的不同表現(xiàn),掌握邪盛和正衰的相對程度,明確正邪雙方處于此消彼長的狀態(tài),充分權(quán)衡扶正和祛邪二者用藥的劑量和比例,并對慢性心力衰竭的發(fā)展和預(yù)后要有足夠的認(rèn)識,這樣才能對慢性心力衰竭的治療有完整全面的認(rèn)知,做到整體治療心中有數(shù),操之有度,行之有方。

3 慢性心力衰竭的中西結(jié)合治療

3.1 經(jīng)方的應(yīng)用

段麗鑫[17]研究表明保元湯聯(lián)合西藥能夠有效提高冠心病慢性心力衰竭患者的心功能和生活質(zhì)量。鄧建[18]研究發(fā)現(xiàn)真武湯治療心腎陽虛型慢性心力衰竭的臨床療效明顯,既能改善患者心臟功能,又能夠提高患者生存質(zhì)量,而且相對安全。張寧等[19]研究表明葶藶大棗瀉肺湯治療心力衰竭的作用機(jī)制與抑制心室重構(gòu)、調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等相關(guān),能調(diào)控炎癥因子表達(dá)、調(diào)節(jié)能量代謝、減少氧化應(yīng)激、抑制細(xì)胞凋亡,具有多靶點(diǎn)、多通路的特點(diǎn),證實(shí)葶藶大棗瀉肺湯可明顯提高慢性心力衰竭患者的臨床療效,并且降低其腦鈉肽水平,增加其左室射血分?jǐn)?shù),改善心功能。

在經(jīng)方治療慢性心力衰竭的臨床運(yùn)用中,既有單方治療,又有兩方同用,針對慢性心力衰竭的辨證要點(diǎn),如病因、病性、病位、輕重、主次、陰陽、虛實(shí)等靈活辨證,選取相應(yīng)經(jīng)方并化裁,均能取得較好的療效。

3.2 中成藥治療

李群等[20]認(rèn)為口服心寶丸、麝香保心丸、芪參益氣滴丸、參附強(qiáng)心丸等丸劑,芪藶強(qiáng)心膠囊、益心舒膠囊、振源膠囊、生脈膠囊等膠囊劑,補(bǔ)益強(qiáng)心片等;注射參附注射液、黃芪注射液、生脈注射液、益氣復(fù)脈注射液、舒血寧注射液、丹參川芎嗪注射液、心脈隆注射液等在治療慢性心力衰竭的臨床實(shí)踐中均具有良好的作用。宋文靜等[21]將100例慢性心力衰竭患者隨機(jī)分為對照組和治療組,每組50例。治療組在對照組西藥標(biāo)準(zhǔn)化常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上,增加口服芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合芪參益氣滴丸,發(fā)現(xiàn)其能夠顯著改善患者的左心功能。王銀燕等[22]將40例氣陰兩虛證慢性心力衰竭患者隨機(jī)分為治療組和對照組,每組20例。治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用益氣復(fù)脈注射液,發(fā)現(xiàn)益氣復(fù)脈注射液可明顯降低慢性心力衰竭患者腦鈉肽原N端片段水平、改善心功能、減輕慢性心力衰竭的癥狀和體征。

綜上所述,中成藥治療心力衰竭的機(jī)制主要是通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、腫瘤壞死因子-α等神經(jīng)體液和細(xì)胞因子的過度激活,降低血清心型脂肪酸結(jié)合蛋白、減輕心肌損傷,減少心肌細(xì)胞凋亡,抗心肌纖維化,抑制基質(zhì)金屬蛋白酶來阻止和延緩心室重構(gòu),并降低B型尿鈉肽、同型半胱氨酸水平,還包括抗氧自由基、改善心肌能量代謝、血管內(nèi)皮功能、改善血流動(dòng)力學(xué)等機(jī)制。中成藥治療慢性心力衰竭具有良好療效,但需要基于其病機(jī),針對不同證侯確定證型并辨證施治,而不是直接根據(jù)慢性心力衰竭的診斷簡單使用中成藥。

3.3 中西結(jié)合治療的臨床觀察

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)慢性心力衰竭發(fā)病的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制,提出了心力衰竭治療的“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管”的“金三角”概念。在面對心力衰竭時(shí),臨床醫(yī)生必須正確地診斷、客觀準(zhǔn)確地評估病情、深刻理解心力衰竭發(fā)生的病理機(jī)制、及時(shí)治療。陳琦等[23]運(yùn)用臨床新思維創(chuàng)立了慢性心力衰竭防治的“中醫(yī)金三角”理論。宋海濤等[24]研究表明中西結(jié)合治療效果更好,患者心臟功能改善相對更好。朱小志[25]研究發(fā)現(xiàn)祛痰通陽湯在較大程度上可恢復(fù)患者心功能,促進(jìn)機(jī)體血液微循環(huán)和心肌血流灌注,改善患者臨床癥狀。

大量臨床實(shí)踐表明,慢性心力衰竭在西藥治療基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)辨證治療,可以縮短治療時(shí)間、減輕不良反應(yīng)、減輕心臟負(fù)荷、提高心臟功能,獲得比單一的中藥或西藥治療更好的療效,而且安全穩(wěn)定。

3.4 中醫(yī)藥治療的實(shí)驗(yàn)研究

現(xiàn)代中藥實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)方藥治療慢性心力衰竭有良好效果。劉蓉芳等[26]實(shí)驗(yàn)表明心康沖劑可以下調(diào)半胱氨酸蛋白酶-3、半胱氨酸蛋白酶-9表達(dá)而抗心力衰竭,表明心康沖劑具有良好的抗心力衰竭及阻止心肌凋亡的作用。王士凱等[27]研究發(fā)現(xiàn)芪藶強(qiáng)心膠囊能改善心肌梗死后心力衰竭大鼠心功能、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu),其機(jī)制與提高低氧誘導(dǎo)因子和血管內(nèi)皮生長因子的表達(dá)及促進(jìn)血管新生有關(guān)。黃劍等[28]研究發(fā)現(xiàn)真武湯對心腎陽虛所致心力衰竭情況具有明顯的改善作用,并且能夠改善心臟能量代謝,在心力衰竭早期可以通過調(diào)節(jié)自噬來保護(hù)損傷的心肌細(xì)胞。李娟等[29]用益氣活血法治療慢性心力衰竭大鼠,其作用機(jī)制綜合概括為4個(gè)方面,即抑制心室重構(gòu)、改善血流動(dòng)力學(xué)、減輕水液潴留、改善血液流變性(抗血小板活性)等。

4 結(jié)語

慢性心力衰竭發(fā)展到一定階段,必然形成“虛”“瘀”“水”的本虛標(biāo)實(shí)之證?？傮w來看,中醫(yī)辨證治療慢性心力衰竭,辨病與辨證相結(jié)合。論治非常靈活(辨明虛實(shí)),虛則為氣虛、血虛、陽虛、陰虛;實(shí)則為氣滯、血瘀、水飲、痰濁。根據(jù)慢性心力衰竭的表現(xiàn)與主要病變所在臟腑及邪正關(guān)系采取分期辨證治療,早期病在心肺,內(nèi)外因侵襲,主要為心肺氣虛;中期病在肝脾心,肝氣郁結(jié),脾失健運(yùn),虛熱內(nèi)生而損傷心陰;晚期病久不愈,陰陽互損,而見氣血陰陽俱虛,五臟諸衰;也有分階段辨證治療。中藥湯劑和中成藥的運(yùn)用主要是建立在辨證論治基礎(chǔ)上,都能收到較好療效。慢性心力衰竭在西藥的強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等基本治療的同時(shí),采取中醫(yī)辨證論治,能明顯提高療效,縮短療程,而且安全穩(wěn)定。大量治療慢性心力衰竭的中藥方劑實(shí)驗(yàn)研究在一定程度上闡明了中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭的作用機(jī)制,充分證實(shí)了中醫(yī)藥的確切療效,而且相對安全。

但在目前的慢性心力衰竭治療中,還缺乏大樣本、大數(shù)據(jù)、多中心、標(biāo)準(zhǔn)化、長期追蹤等多方面的研究,中醫(yī)學(xué)中的“證”不是通過微觀指標(biāo)直觀評估的,而是通過多層次的網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系辨別的。所以,中醫(yī)學(xué)對慢性心力衰竭的病情及療效評價(jià)體系也有待完善。