楊景媛 李 夢(mèng) 韓若凌

患者女，69歲，直腸癌術(shù)后化療后2年余，1周前復(fù)查發(fā)現(xiàn)肝、肺轉(zhuǎn)移，為行化療入院。入院當(dāng)日于局部麻醉下行手臂靜脈輸液港植入術(shù)，以右側(cè)貴要靜脈為穿刺點(diǎn)，港座固定于右側(cè)上臂處。次日晨起自覺(jué)胸悶、頭暈，靜脈輸液港回抽困難，遂行上肢深靜脈超聲檢查。超聲檢查：自右側(cè)貴要靜脈置管處向近心端追蹤，于右側(cè)鎖骨下靜脈、腋靜脈、貴要靜脈上臂段均可見(jiàn)留置導(dǎo)管強(qiáng)回聲，右側(cè)鎖骨下靜脈內(nèi)導(dǎo)管走行迂曲，呈雙導(dǎo)管樣回聲（圖1），頸內(nèi)靜脈頸根處可見(jiàn)導(dǎo)管樣回聲（圖2），超聲探查上腔靜脈內(nèi)未見(jiàn)導(dǎo)管回聲，導(dǎo)管周?chē)匆?jiàn)明顯異?；芈暎籆DFI于上述血管探及血流信號(hào)充盈尚可。超聲提示：右上肢置管術(shù)后導(dǎo)管位置異常（建議行進(jìn)一步檢查）。胸部X線檢查：右側(cè)肱骨內(nèi)側(cè)軟組織內(nèi)可見(jiàn)靜脈輸液港影，導(dǎo)管走行位置異常，于右頸根部可見(jiàn)彎折（圖3，4）。經(jīng)調(diào)整手臂靜脈輸液港管頭位置失敗，遂于局部麻醉下行手臂靜脈輸液港取出術(shù)及右側(cè)胸壁式靜脈輸液港植入術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利。術(shù)后胸部X線提示未見(jiàn)明顯異常，右上肢肘正中原手臂靜脈輸液港港座處滲血明顯，暫給予患者止血及局部加壓治療。新植入的右側(cè)胸壁式靜脈輸液港可正常使用，未見(jiàn)明顯異常。

圖1 聲像圖示鎖骨下靜脈處可見(jiàn)雙導(dǎo)管樣回聲

圖2 聲像圖示頸內(nèi)靜脈頸根處可見(jiàn)導(dǎo)管樣回聲

圖3 胸部X線示導(dǎo)管末端位于鎖骨下靜脈（箭頭示）

圖4 胸部X線示重新置管后導(dǎo)管末端位于上腔靜脈（箭頭示）

討論：植入式靜脈輸液港是一種放置于皮下可長(zhǎng)期保留的靜脈輸液裝置，由注射座（即港體）和導(dǎo)管系統(tǒng)組成。常用植入式靜脈輸液港包括手臂靜脈輸液港和胸壁靜脈輸液港。胸壁靜脈輸液港的穿刺途徑是經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，但由于鎖骨下靜脈穿刺在第一肋骨與鎖骨之間進(jìn)行，穿刺空間相對(duì)狹小，且可能發(fā)生夾閉綜合征［1］，從而導(dǎo)致導(dǎo)管狹窄、堵塞甚至斷裂，故臨床上多選擇頸內(nèi)靜脈穿刺。近年來(lái)手臂靜脈輸液港的臨床應(yīng)用逐漸推廣，多以貴要靜脈為穿刺途徑，其連接導(dǎo)管的港體植入于手臂的皮下，與胸壁靜脈輸液港相比，手臂靜脈輸液港更加美觀，受頸部、胸部、腋窩手術(shù)限制更少，且不影響患者的活動(dòng)［2］。依據(jù)《完全植入式靜脈港上海專(zhuān)家共識(shí)》［3］，兩種靜脈輸液港的導(dǎo)管經(jīng)穿刺靜脈植入后，均需確保導(dǎo)管末端位于上腔靜脈下1/3到上腔靜脈與右房連接處，胸部X線標(biāo)準(zhǔn)為導(dǎo)管超出右側(cè)主支氣管3cm或氣管隆突下6cm范圍。這是由于此處血流量大且速度快，可以迅速稀釋輸入藥物，以減小藥物對(duì)血管及周?chē)浗M織的刺激，因此植入式靜脈輸液港的導(dǎo)管末端位置對(duì)靜脈輸液港發(fā)揮其功能至關(guān)重要。惡性腫瘤患者常需定期輸注化療藥物，而植入式靜脈輸液港的應(yīng)用可以避免反復(fù)穿刺，并減少高濃度輸注化療藥物對(duì)外周血管及外周組織的損傷刺激［4］，從而明顯改善了腫瘤患者及需要進(jìn)行長(zhǎng)期靜脈內(nèi)治療患者的生活質(zhì)量［5］。但是植入式靜脈輸液港也存在諸多并發(fā)癥，如穿刺時(shí)可能損傷相關(guān)的血管及神經(jīng)，導(dǎo)管植入時(shí)可能刺激到竇房結(jié)從而導(dǎo)致心律失常，使用植入式靜脈輸液港過(guò)程中也可能出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)的感染、血栓，以及斷裂、異位等。本病例中導(dǎo)管在血管內(nèi)發(fā)生了彎折，使其末端異位于鎖骨下靜脈內(nèi)，屬于植入式靜脈輸液港的早期并發(fā)癥，分析原因可能為：①置管過(guò)程中患者頸部過(guò)度左傾。楊進(jìn)等［5］曾報(bào)道在進(jìn)行靜脈輸液港植入時(shí)，由于頸部過(guò)于左傾而導(dǎo)致導(dǎo)管異位到右側(cè)腋靜脈，提示臨床靜脈輸液港植入操作時(shí)應(yīng)采用超聲引導(dǎo)，幫助患者采取正確的體位，不宜過(guò)度傾斜，術(shù)后及時(shí)應(yīng)用超聲或胸部X線確定尖端位置；②患者的體位變化及血管解剖變異，提示臨床植入后提醒患者適當(dāng)減少相應(yīng)部位的活動(dòng)，出現(xiàn)不適及時(shí)診治。本病例在植入第2天出現(xiàn)頭暈，推測(cè)可能與上腔靜脈回流受阻有關(guān)［6］，而臨床醫(yī)師及時(shí)進(jìn)行了相關(guān)檢查，避免了更嚴(yán)重的后果；③由于導(dǎo)管柔軟，在植入時(shí)出現(xiàn)彎折。有文獻(xiàn)［7］報(bào)道，若靜脈輸液港植入時(shí)撤導(dǎo)絲速度過(guò)快且送管速度過(guò)快，則容易導(dǎo)致導(dǎo)管在鎖骨下靜脈反折。提示臨床植入導(dǎo)管時(shí)應(yīng)緩慢，尤其在撤導(dǎo)絲及送管時(shí)，防止由于操作速度過(guò)快導(dǎo)致的導(dǎo)管卷曲、異位等。另外，靜脈輸液港使用前若發(fā)現(xiàn)回抽無(wú)血或不順利，提示可能出現(xiàn)導(dǎo)管功能下降或存在導(dǎo)管功能障礙，應(yīng)及時(shí)完善相關(guān)檢查，如胸部X線、上肢靜脈超聲；若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位，需及時(shí)處理，以避免血栓形成等風(fēng)險(xiǎn)。