祝娟 張珂 陳紅 吳菁

（上海市金山區(qū)張堰鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心院部，上海 201514）

精神健康是健康的重要組成部分。世界衛(wèi)生組織提出了“沒(méi)有精神健康就沒(méi)有健康”的概念已成為精神衛(wèi)生工作者的共識(shí)[1]。隨著社會(huì)生活節(jié)奏加快，社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)壓力大，人口與家庭結(jié)構(gòu)變化，精神健康問(wèn)題越發(fā)嚴(yán)重。在我國(guó)已經(jīng)有超過(guò)1 600萬(wàn)精神障礙患者，設(shè)有精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)1 468家，精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師約2萬(wàn)名[2]，精神健康已成為重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。早在上世紀(jì)60年代，美國(guó)就提倡讓精神障礙患者回歸社區(qū)康復(fù)，目的是讓患者得到便利的、持續(xù)的、環(huán)境寬松的精神衛(wèi)生服務(wù)，社區(qū)是實(shí)現(xiàn)這種服務(wù)最好的場(chǎng)所[3]。本文旨在了解上海金山區(qū)張堰鎮(zhèn)居家嚴(yán)重精神障礙患者的健康現(xiàn)況，為研究制訂家庭醫(yī)生服務(wù)政策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

病例來(lái)源于“上海市精神衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)”，對(duì)轄區(qū)263名居家精神障礙患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)放問(wèn)卷263份，回收有效問(wèn)卷247份，有效問(wèn)卷回收率93.9%。247例嚴(yán)重精神障礙患者的年齡18～91歲，平均年齡（56±15）歲，其中男性112例，女性135例。疾病分類(lèi)參照“上海市精神衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)”統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查方法

對(duì)247例精神障礙患者采用自行設(shè)計(jì)的《精神障礙患者的基本情況、自理能力、體育鍛煉及抑郁的情況》問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括：精神障礙患者的分類(lèi)、貧困狀況、經(jīng)濟(jì)來(lái)源、自我照顧（盥洗和穿衣）能力、自我行動(dòng)（輔具幫助下）能力、從事平?；顒?dòng)（工作、讀書(shū)或做家務(wù)）能力、每周參加體育活動(dòng)情況、健康狀況的自我評(píng)分、有無(wú)疼痛和不適癥狀、以及患高血壓糖尿病情況。用抑郁自評(píng)量表評(píng)估抑郁情況。得分大于50分表示存在抑郁癥狀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

調(diào)查問(wèn)卷采用Epidata 3.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或 Fisher's 確切概率法，計(jì)量資料±s表示，比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象的基本情況

在調(diào)查的患者中，精神分裂癥104人，占比最高（42.11%）；男性112人，占比45.3%；15.38%的患者享受補(bǔ)助；18.62%的患者是貧困戶(hù)；去年醫(yī)療支出占比最多的是2 000～5 000元（40.49%）；36.84%的患者家庭年收入低于50 000元；163名（65.99%）患者有經(jīng)濟(jì)來(lái)源，其中經(jīng)濟(jì)來(lái)源于自己或配偶的占比最多（62.58%），見(jiàn)表1。

表1 精神障礙患者基本情況表

2.2 調(diào)查對(duì)象的自理能力、體育鍛煉情況

調(diào)查的247名患者中僅23名有行動(dòng)有困難；164名（66.4%）能自行完成盥洗和穿衣；163名（66.0%）患者能從事日常工作、家務(wù)、上學(xué)等日?；顒?dòng)；134名（54.3%）每周都有參加體育鍛煉，其中77名患者每次鍛煉時(shí)間能達(dá)到30 min以上。不同類(lèi)型的精神障礙患者在自我照顧、從事日?；顒?dòng)、每周參加體育鍛煉、每次體育鍛煉時(shí)長(zhǎng)上的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 嚴(yán)重精神障礙患者自理能力和體育鍛煉情況

2.3 調(diào)查對(duì)象的身體健康狀況自評(píng)

調(diào)查的患者中，有108名患有高血壓或糖尿?。挥?5名患者有頭暈、頭痛、或胸悶等不適癥狀；96名患者給自己健康狀況打分60分及以上；157名患者注重康復(fù)運(yùn)動(dòng)或保?。?18名患者的康復(fù)保健知識(shí)是從醫(yī)生那里獲取的；不同類(lèi)型的患者在是否患高血壓或糖尿病、情緒是否穩(wěn)定、有無(wú)不適癥狀、健康狀況評(píng)分、是否注重康復(fù)運(yùn)動(dòng)和保健以及康復(fù)知識(shí)獲取途徑等方面差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 嚴(yán)重精神障礙患者身體健康狀況自評(píng)表

2.4 調(diào)查對(duì)象的抑郁情況

在247名患者中發(fā)現(xiàn)有抑郁癥狀159名，占64.37%；不同類(lèi)型的嚴(yán)重精神障礙患者抑郁癥狀檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；患有高血壓或糖尿病、每周無(wú)體育鍛煉抑郁癥狀檢出率較高（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 精神障礙患者抑郁癥狀檢出情況

3 討論

本次研究結(jié)果顯示，家庭年收入在10萬(wàn)元以上僅有9.72%。因勞動(dòng)能力的缺失，轄區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者的經(jīng)濟(jì)收入和生活水平普遍較低。年醫(yī)療費(fèi)用支出5 000元以下者占比67.61%，提示社會(huì)對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者就醫(yī)扶持力度較大，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)、免費(fèi)服藥等政策對(duì)精神障礙患者的醫(yī)藥支付給予很大支持。提高患者的服藥依從性和藥物保障是病情穩(wěn)定的關(guān)鍵[4]。經(jīng)濟(jì)來(lái)源大多來(lái)自本人或配偶，社會(huì)應(yīng)對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者的照顧更人性化，提供更適合的工作崗位。

精神障礙多由于社會(huì)外界壓力和家族遺傳病史等所導(dǎo)致，如果未進(jìn)行及時(shí)醫(yī)治會(huì)產(chǎn)生行為障礙、思維障礙、感官障礙等，嚴(yán)重影響患者的日常生活[5]。本次研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者在自我照顧、從事日常活動(dòng)的能力較差，多數(shù)由監(jiān)護(hù)人進(jìn)行照顧并幫助其平時(shí)活動(dòng)。有研究顯示，生活技能訓(xùn)練能提高精神分裂癥患者的生活自理能力[6]。在日常社區(qū)隨訪時(shí)，針對(duì)精神分裂癥患者家屬的宣教內(nèi)容可著重宣傳康復(fù)技能、生活技能訓(xùn)練方法，以此提高精神分裂癥患者的自理能力。并且在其他精神障礙類(lèi)型患者社區(qū)隨訪服務(wù)過(guò)程中采取針對(duì)性隨訪干預(yù)措施，提高患者自理能力，讓其能更好地融入社會(huì)。

本次研究發(fā)現(xiàn)，有43.72%的嚴(yán)重精神障礙患者患有高血壓和（或）糖尿病，高于全國(guó)普通人群的患病率[7]。其中精神發(fā)育遲滯患者的慢性病患病率較低，雙相情感障礙患者合并慢性病的比率較高。應(yīng)對(duì)合并慢性疾病的嚴(yán)重精神障礙患者建立個(gè)案進(jìn)行隨訪管理[8]，除了隨訪精神疾病相關(guān)藥物服務(wù)情況，還需管理慢性疾病的用藥情況，定期監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)變化，維持慢性疾病的穩(wěn)定性。

精神分裂癥患者的健康狀況評(píng)分較低，體育鍛煉活動(dòng)較差，不夠重視康復(fù)與保??；不穩(wěn)定率較高，自我照顧與從事平時(shí)活動(dòng)能力較差。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)對(duì)該人群加強(qiáng)健康宣教，促進(jìn)患者及家屬重視體育鍛煉和康復(fù)保健。

所有類(lèi)型患者的健康保健知識(shí)獲取途徑來(lái)自于家人朋友的比例均低于10%，可能與患者的社會(huì)能力低下及社會(huì)歧視有關(guān)。家庭醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)精神障礙患者人文關(guān)懷及疾病知識(shí)普及。

本次研究結(jié)果顯示，精神分裂患者抑郁癥狀檢出率73.08%，與以往研究結(jié)果一致[9]。合并其他慢性疾病和不參加體育鍛煉的精神障礙患者抑郁癥狀發(fā)生率較高，可能與慢性病長(zhǎng)期服藥增加了軀體疾病的風(fēng)險(xiǎn)，從而增大了發(fā)生抑郁的風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明，參與體育鍛煉能夠提高個(gè)體的社會(huì)交往水平，促進(jìn)社交，帶給人們更多地社會(huì)交往的機(jī)會(huì)，幫助人們獲得更多的社會(huì)支持來(lái)降低抑郁的發(fā)生[10]，社區(qū)隨訪時(shí)可指導(dǎo)嚴(yán)重精神障礙患者開(kāi)展操類(lèi)、瑜伽、球類(lèi)等體育鍛煉。抑郁癥狀與精神疾病復(fù)發(fā)密切相關(guān)，所以在社區(qū)隨訪過(guò)程中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者的情緒，避免在抑郁癥狀的患者面前竊竊私語(yǔ)，以免患者猜疑，并通過(guò)鼓勵(lì)性語(yǔ)言幫助患者建立正性反應(yīng)[11]。

社區(qū)精神障礙患者的管理是基本公共衛(wèi)生服的一項(xiàng)重要內(nèi)容。嚴(yán)重精神障礙患者肇事肇禍可嚴(yán)重?cái)_亂公共秩序及社會(huì)穩(wěn)定，同時(shí)危害自身及其家庭[12-13]，有效管理是維持和諧穩(wěn)定的社會(huì)環(huán)境的重要因素。有研究表明，患者家屬最想獲取的相關(guān)知識(shí)依次是疾病相關(guān)知識(shí)、快速有效的治療方案以及目前對(duì)患者的照顧方法[14]。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)根據(jù)患者及家屬需求開(kāi)展多維度的患者管理，建議繼續(xù)發(fā)揮精神衛(wèi)生聯(lián)席會(huì)議制度的作用，多途徑、多形式開(kāi)展精神衛(wèi)生知識(shí)普及教育；促進(jìn)社會(huì)正確認(rèn)識(shí)精神障礙，消除偏見(jiàn)和歧視，增強(qiáng)患者主動(dòng)就醫(yī)意識(shí)[15]。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)加大宣傳相關(guān)政策，積極推廣“686”項(xiàng)目、免費(fèi)服藥、社區(qū)康復(fù)服務(wù)等優(yōu)惠救助政策，減輕患者就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高服務(wù)管理力度，保障患者的身心健康。