陶水英，郝軍，楊進(jìn)剛，趙廣玉，吳超，吳建華，張玉平，許海燕，吳永健，喬樹賓，胡奉環(huán)，趙延延，任浩誠，王楊，李衛(wèi)，金辰，高曉津，楊躍進(jìn)，代表中國急性心肌梗死注冊登記研究組

目前，中國急性心肌梗死（AMI）的發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢[1]。既往研究表明，社會經(jīng)濟(jì)狀況與AMI 的發(fā)生有密切關(guān)聯(lián)[2-3]，但評估社會經(jīng)濟(jì)狀況與AMI 預(yù)后關(guān)系的研究多數(shù)來源于西方國家[4-5]。學(xué)歷常用于衡量社會經(jīng)濟(jì)狀況[6-7]。有研究發(fā)現(xiàn)，學(xué)歷較低的居民獲得醫(yī)療保健的機(jī)會較少，且常存在多種不健康行為方式[8-9]，這均與患者預(yù)后不良有關(guān)。

既往國內(nèi)有兩項(xiàng)關(guān)于學(xué)歷與冠心病預(yù)后相關(guān)性的研究，其中CPACS-2 研究側(cè)重于觀察急性冠狀動脈綜合征患者的院內(nèi)治療及結(jié)局[10]，China-PEACE前瞻性AMI 研究側(cè)重于觀察AMI 患者的長期結(jié)局[11]，但這兩項(xiàng)研究均未評估患者的人口學(xué)特征及危險(xiǎn)因素。本研究利用中國急性心肌梗死注冊登記（CAMI）研究數(shù)據(jù)，根據(jù)最高學(xué)歷對ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者進(jìn)行分組，探究不同學(xué)歷患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、危險(xiǎn)因素、臨床特征、診療情況與院內(nèi)預(yù)后。

1 資料與方法

研究對象及分組：2013 年1 月1 日至2014 年9月30 日，CAMI 研究共連續(xù)入選我國31 個省、市和自治區(qū)108 家醫(yī)院發(fā)病時間＜7 d 的26 648 例AMI患者[12]，其中19 354 例診斷為STEMI，排除7 074例因最高學(xué)歷信息缺失（n=5 930）、既往心肌梗死（n=760）、再灌注治療信息缺失（n=169）、再灌注治療為冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG，n=18）、年齡＜18歲或＞120 歲或信息缺失（n=197）的患者，最終納入12 280 例患者，根據(jù)其最高學(xué)歷分為低學(xué)歷（包括文盲和小學(xué)）組（n=5 705，46.5%）、中等學(xué)歷（包括中學(xué)和中專）組（n=5 161，42.0%）、高學(xué)歷（大專及以上）組（n=1 414，11.5%）。本研究經(jīng)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（項(xiàng)目編號：431、2021-1536）。

相關(guān)定義：國家干部/公務(wù)員、企業(yè)中層管理者、鄉(xiāng)村干部、知識分子等歸為白領(lǐng)；工人和司機(jī)歸為藍(lán)領(lǐng)；無業(yè)人員和家庭主婦歸為無業(yè)。采用美國心臟協(xié)會（AHA）提出的7 個心血管健康指標(biāo)定義可糾正的心血管危險(xiǎn)因素[13]，包括糖尿病、高血壓、血脂異常、超重/肥胖、吸煙、缺乏運(yùn)動和不健康飲食。糖尿病、高血壓和血脂異常根據(jù)患者病史診斷。超重定義為24 kg/m2≤體重指數(shù)（BMI）＜28 kg/m2，肥胖定義為BMI ≥ 28 kg/m2。吸煙定義為近1 個月內(nèi)仍在吸煙。為調(diào)查方便起見，不健康飲食定義為超過膳食指南建議上限2 倍[肉、蛋類攝入量＞250 g/d和（或）油脂攝入量＞50 g/d][14]。缺乏運(yùn)動定義為不滿足經(jīng)常運(yùn)動的標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)常運(yùn)動定義為每次體育鍛煉＞20 min，每周＞3 次。早發(fā)冠心病家族史定義為任何直系親屬（父母、兄弟姐妹、子女）中年齡＜55歲的男性或＜65 歲的女性有心絞痛、心肌梗死、無明顯原因的心原性猝死、曾行CABG 或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）。再灌注治療方式包括急診PCI（PPCI）和溶栓。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SAS 9.4 軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用方差分析；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用中位數(shù)（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)。定性指標(biāo)用頻數(shù)及百分比表示，組間比較用似然比卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確概率檢驗(yàn)。采用單因素及多因素Logistic回歸分析評估學(xué)歷與院內(nèi)全因死亡的相關(guān)性。多因素分析指標(biāo)通過組間比較P＜0.05 和臨床考慮共同決定。模型1 校正性別和年齡，模型2 校正年齡、性別、BMI、吸煙、高血壓、糖尿病、既往心力衰竭、腦卒中、發(fā)病至入院時間、前壁心肌梗死、GRACE 風(fēng)險(xiǎn)評分、PPCI、就診醫(yī)院級別。三組總體比較P＜0.05、組間兩兩比較P＜0.017 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的基線一般資料（表1）

表1 三組患者的基線一般資料[例/例(%)]

12 280 例STEMI 住院患者的平均年齡為（61.7±12.4）歲，其 中2 952 例（24.0%）為 女性。與低學(xué)歷組相比，中等學(xué)歷組及高學(xué)歷組患者年齡較小[（65.9±11.2）歲 vs.（58.6±12.2）歲 vs.（56.3±12.6）歲]，女性比例較低（37.4% vs.14.1% vs.6.2%），白領(lǐng)占比較高（1.4% vs.10.7% vs.52.0%），城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)/公費(fèi)醫(yī)療比例較高（29.3%vs.62.1% vs.88.9%），以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.001）。

考慮社會進(jìn)步可能影響各學(xué)歷組不同年齡段患者的比例，從而影響年齡趨勢，因此根據(jù)患者年齡進(jìn)行分層分析，結(jié)果顯示，與低學(xué)歷組相比，中等學(xué)歷組及高學(xué)歷組中≤60 歲患者占比較高（28.3%vs.54.7% vs.64.6%），其平均年齡仍較小[（52.0±6.5）歲 vs.（49.5±7.2）歲 vs.（48.8±7.5）歲]，以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.001）。

在可糾正的心血管危險(xiǎn)因素方面，與低學(xué)歷組相比，中等學(xué)歷組和高學(xué)歷組中超重/肥胖、吸煙、糖尿病、血脂異常、缺乏運(yùn)動、不健康飲食比例均較高（P均＜0.001，表1），有≥3 個可糾正的心血管危險(xiǎn)因素的患者比例也較高（46.7% vs.61.4% vs.66.4%，P＜0.001，圖1）。

圖1 三組中不同可糾正的心血管危險(xiǎn)因素個數(shù)占比

2.2 三組患者的臨床特征（表2）

表2 三組患者的臨床特征[例/例(%)]

與低學(xué)歷組相比，中等學(xué)歷組和高學(xué)歷組中誘發(fā)因素為近期過度不良生活方式（3.1% vs.5.5% vs.6.4%）及甘油三酯≥1.7 mmol/L（28.1% vs.36.3% vs.39.8%）、高密度脂蛋白膽固醇＜1.0 mmol/L（40.7%vs.45.4% vs.49.7%）的患者比例均較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.001）。低學(xué)歷組患者中貧血（37.4%vs.14.1% vs.6.2%）、Killip 心功能分級≥Ⅱ級（26.8%vs.21.3% vs.20.0%）、GRACE 風(fēng) 險(xiǎn) 評 分≥155 分（51.2% vs.33.4% vs.29.3%）的患者比例均明顯高于中等學(xué)歷組和高學(xué)歷組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.001）。

2.3 三組患者的診療情況（表3）

表3 三組患者的診療情況[例/例(%)]

與低學(xué)歷組和中等學(xué)歷組相比，高學(xué)歷組患者使用醫(yī)療急救系統(tǒng)的比例較高（8.8% vs.9.8%vs.14.7%，P＜0.001）。與低學(xué)歷組相比，中等學(xué)歷組和高學(xué)歷組患者來院就診更及時，發(fā)病至入院時間≤12 h 比例較高（63.4% vs.70.3%vs.74.5%），在省級和市級醫(yī)院診治的比例更高（77.7% vs.86.4% vs.93.1%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.001）。

與低學(xué)歷組相比，中等學(xué)歷組及高學(xué)歷組中PPCI比例較高（36.0% vs.45.2% vs.56.4%，P＜0.001）；中等學(xué)歷組中溶栓治療比例最高（11.3%vs.13.1% vs.9.5%，P＜0.001）。與低學(xué)歷組、中等學(xué)歷組相比，高學(xué)歷組中血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑使用比例較高（56.4% vs.57.7% vs.62.3%）；與低學(xué)歷組相比，中等學(xué)歷組和高學(xué)歷組中β 受體阻滯劑使用比例較高（65.6% vs.70.7% vs.73.3%），P均＜0.001。三組中他汀類藥物、阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛的使用比例均達(dá)到96%以上。

2.4 三組的院內(nèi)死亡情況及影響因素分析

低學(xué)歷組、中等學(xué)歷組和高學(xué)歷組的院內(nèi)全因死亡率分別為9.0%（514/5 703）、4.7%（243/5 161）、3.5%（50/1 414），低學(xué)歷組明顯高于中等學(xué)歷組和高學(xué)歷組（P＜0.001）。

Logistic 回歸分析顯示，校正年齡和性別后，與高學(xué)歷組相比，低學(xué)歷組患者的院內(nèi)全因死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加（OR=1.439，95%CI：1.057～1.959，P=0.021）；進(jìn)一步校正就診醫(yī)院級別、BMI、吸煙、高血壓、糖尿病、既往心力衰竭、腦卒中、GRACE 風(fēng)險(xiǎn)評分、前壁心肌梗死、PPCI、發(fā)病至入院時間后，學(xué)歷并不是STEMI 患者院內(nèi)全因死亡的獨(dú)立影響因素（低學(xué)歷組 vs.高學(xué)歷組：OR=1.082，95%CI：0.786～1.490，P=0.628；中等學(xué)歷組 vs.高學(xué)歷組：OR=1.006，95%CI：0.728～1.389，P=0.973），見表4。

表4 學(xué)歷對STEMI 患者院內(nèi)全因死亡影響的Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，在中國STEMI 住院患者中，與低學(xué)歷組相比，中等學(xué)歷組及高學(xué)歷組約年輕7～10 歲，合并更多的心血管危險(xiǎn)因素，就診比較及時，在省級和市級醫(yī)院診治及接受PPCI 的比例較高。雖然在單因素Logistic 回歸分析中，隨著學(xué)歷降低，院內(nèi)全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，但校正多個潛在混淆因素后，學(xué)歷并不是STEMI 患者院內(nèi)全因死亡的獨(dú)立影響因素。

本研究中高學(xué)歷的定義雖與China PEACE 前瞻性AMI 研究有所不同（后者將高中劃為高學(xué)歷[11]），但總體分類與既往相關(guān)研究相似，大學(xué)及以上是高學(xué)歷群體[6-7,10]，文盲/小學(xué)是低學(xué)歷群體[10-11]，且我國也將大專及以上學(xué)歷作為高教育群體。本研究中各學(xué)歷組患者比例與CPACS-2、China PEACE 前瞻性AMI 研究兩項(xiàng)國內(nèi)研究大致相同[10-11]，而且高學(xué)歷組患者比低學(xué)歷組平均年輕近10 歲，也與China PEACE 前瞻性AMI 研究相似[11]。本研究中高學(xué)歷組和中等學(xué)歷組中分別有66.4%和61.4%的患者有≥3 個心血管危險(xiǎn)因素，而低學(xué)歷組中這一比例為46.7%。CPACS-2、China PEACE 前瞻性AMI 研究也發(fā)現(xiàn)，較高學(xué)歷組中糖尿病和吸煙比例較高[10-11]。流行病學(xué)研究證實(shí)，多個心血管危險(xiǎn)因素可顯著升高冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。我們推測，這是導(dǎo)致中等學(xué)歷和高學(xué)歷患者發(fā)生STEMI 時較年輕的原因之一。此外，也有可能因?yàn)楦邔W(xué)歷患者因?qū)π募」Ｋ老嚓P(guān)知識的知曉率高、就診意識強(qiáng)而及早就醫(yī)有關(guān)。

國內(nèi)一些研究發(fā)現(xiàn)，心肌梗死患者的平均年齡僅62 歲左右[11,17-18]，而美國、瑞典的注冊登記研究數(shù)據(jù)顯示，AMI 患者的平均年齡為66～71 歲[19-21]。這可能與我國居民心血管危險(xiǎn)因素控制不佳有關(guān)[22-23]。但西方國家也存在高學(xué)歷患者比低學(xué)歷患者年輕的現(xiàn)象，只不過差距小于中國患者。例如，挪威高學(xué)歷患者比低學(xué)歷患者平均年輕6.8 歲[24]，澳大利亞高學(xué)歷患者比低學(xué)歷患者平均年輕5.1 歲[25]。這表明，學(xué)歷較高者心肌梗死發(fā)病提前是普遍現(xiàn)象。除心血管危險(xiǎn)因素外，不同學(xué)歷人群的心理因素、社會因素、自然環(huán)境因素等也會影響心肌梗死的發(fā)病[26-28]。

多項(xiàng)研究表明，我國學(xué)歷或收入高的居民生活條件較早改善，但相應(yīng)健康素養(yǎng)或健康管理不足，因此超重/肥胖[29-30]、身體活動減少和不合理飲食[30-31]更常見。流行病學(xué)調(diào)查顯示，在發(fā)展中國家社會經(jīng)濟(jì)狀態(tài)與心血管危險(xiǎn)因素呈正相關(guān)，在較發(fā)達(dá)國家則呈負(fù)相關(guān)[32]。例如，PURE 研究顯示，在低中收入國家，較高學(xué)歷的居民心血管危險(xiǎn)因素總體狀況較差，而在高收入國家反而較好[33]。而且，在高收入國家的高學(xué)歷AMI 患者中，吸煙、糖尿病、高血壓和血脂異常的比例較低[6,34-35]。本研究及國內(nèi)另外兩項(xiàng)研究也表明，我國正處于社會經(jīng)濟(jì)狀態(tài)與心血管危險(xiǎn)因素呈正相關(guān)的階段[10-11]。這表明，在我國經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的同時，高學(xué)歷人群吸煙、身體活動減少、不健康飲食、肥胖、糖尿病等心血管危險(xiǎn)因素合并率較高，這是社會發(fā)展不平衡的結(jié)果，提示應(yīng)迫切針對高學(xué)歷人群采取措施來提升健康素養(yǎng)和加強(qiáng)健康管理，改善不良生活方式，從而預(yù)防心血管疾病。

本研究顯示，低學(xué)歷患者年齡較大，病情重，來院就診延遲，在縣級醫(yī)院就診比例高，同時呼叫急救醫(yī)療系統(tǒng)來院和接受PPCI 的比例較低，可能與健康素養(yǎng)較差和居住在農(nóng)村有關(guān)。低學(xué)歷患者的院內(nèi)死亡率較高，但在校正臨床特征和診療情況后，中、高學(xué)歷患者的院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)與低學(xué)歷患者相似，這與國內(nèi)另外兩項(xiàng)研究結(jié)果類似[10-11]。這說明，不同學(xué)歷STEMI 患者的臨床特征和治療手段決定了其預(yù)后。但需注意的是，在臨床實(shí)踐中應(yīng)重視與低學(xué)歷相關(guān)的一些因素，如提高就診意識、縮短就診延遲、改善院前急救和縣級醫(yī)院的再灌注治療水平等。

本研究的局限性包括：首先，糖尿病、高血壓和血脂異常根據(jù)患者自報(bào)病史診斷，知曉率可能低于實(shí)際情況；其次，為便于臨床收集信息，不健康飲食及缺乏運(yùn)動的定義相對簡單，還可能因患者病重而詢問家屬導(dǎo)致信息不準(zhǔn)確；此外，本研究不包括社區(qū)醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，無法代表全國的實(shí)際醫(yī)療水平。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突