武 霜，楊麗娜

2016年，國際疼痛學(xué)會(huì)(IASP)將疼痛定義更新為：一種與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)的感覺、情感、認(rèn)知和社會(huì)維度的痛苦體驗(yàn)[1]，慢性疼痛是指持續(xù)或者反復(fù)發(fā)作超過3個(gè)月的疼痛[2]。慢性疼痛可發(fā)生于任何年齡，影響全球20%～30%的人口[3]，隨著人口老齡化程度的加深，全世界慢性疼痛的發(fā)病率也在不斷上升。慢性疼痛增加病人焦慮、抑郁等情緒障礙[4-6]，影響病人睡眠狀況[7]，制約老年人的生活自理能力、誘發(fā)虛弱和跌倒等意外事件[8-9]，現(xiàn)在已經(jīng)成為繼心腦血管疾病和腫瘤之后的第三大嚴(yán)重影響人類生活和生存質(zhì)量的慢性疾病之一[10]。近年來，越來越多的研究表明，疼痛和疼痛相關(guān)的結(jié)局不僅和病理生理因素相關(guān)，更與心理、社會(huì)因素相關(guān)，生物-心理-社會(huì)模型也成為疼痛管理的主要模型。它突出了社會(huì)和心理因素對疼痛的影響，而疼痛災(zāi)難化作為一種影響疼痛程度的、可改變的心理因素[11]，成為國外疼痛心理學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，也取得了一系列成果。疼痛災(zāi)難化對慢性疼痛病人的疼痛程度、心理狀態(tài)、治療效果和生活質(zhì)量等都有影響[12]，深入研究疼痛災(zāi)難化可以為慢性疼痛管理提供新的參考依據(jù)，而國內(nèi)關(guān)于疼痛災(zāi)難化的研究多為某一病種，對于慢性疼痛病人這一群體的研究較少。因此，本研究通過對疼痛災(zāi)難化的概念、評估工具、影響因素進(jìn)行綜述，以期為醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行慢性疼痛管理工作提供思路及參考依據(jù)。

1 疼痛災(zāi)難化概述

疼痛災(zāi)難化(pain catastrophizing，PC)的概念較多。1979年，Spanos等[13]認(rèn)為疼痛災(zāi)難化是病人將注意力重點(diǎn)集中在消極情緒上、甚至無法轉(zhuǎn)移對疼痛的注意力；1983年，Rosenstiel等[14]將其定義為病人在應(yīng)對疼痛時(shí)表現(xiàn)的消極、悲觀和無能為力感；1987年，Chaves等[15]將其定義為放大或夸大疼痛感覺的威脅程度或嚴(yán)重性的傾向；2001年，Sullivan等[16]將定義進(jìn)行整合，認(rèn)為疼痛災(zāi)難化是個(gè)體通過沉思、放大和無助等3種方式對自己痛苦體驗(yàn)的負(fù)面放大。雖然國外關(guān)于疼痛災(zāi)難化的定義較多，但國內(nèi)外目前被普遍接受的是Sullivan提出的定義，即病人在實(shí)際或預(yù)期疼痛體驗(yàn)中產(chǎn)生的一種夸大的負(fù)面心理定勢，是一種對疼痛的消極認(rèn)知和情感應(yīng)對策略，包含3個(gè)維度：沉思(即對疼痛的持續(xù)負(fù)面思考)、放大(即夸大疼痛的潛在破壞力)和無助(即感知自己無法應(yīng)對疼痛癥狀)。相關(guān)理論模型解釋了疼痛災(zāi)難化的作用機(jī)制，如疼痛的恐懼回避模型[17]、通過夸大疼痛程度來尋求社會(huì)注意和支持的公共應(yīng)對模型等[16]。

2 疼痛災(zāi)難化評估工具

疼痛災(zāi)難化作為慢性疼痛的重要影響和預(yù)測因素，越來越多地被國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注，為了優(yōu)化疼痛管理，對慢性疼痛病人進(jìn)行疼痛災(zāi)難化的評估十分關(guān)鍵。

2.1 疼痛災(zāi)難化量表 疼痛災(zāi)難化量表(Pain Catastrophizing Scale，PCS)是病人對自己經(jīng)歷實(shí)際或預(yù)期疼痛時(shí)相關(guān)的各種想法和感覺的程度進(jìn)行評分，由Sullivan等[18]于1995年編制，共有13個(gè)條目，3個(gè)維度:沉思4個(gè)條目(條目8、條目9、條目10、條目11)、放大3個(gè)條目(條目6、條目7、條目13)、無助6個(gè)條目(條目1、條目2、條目3、條目4、條目5、條目12)，總的疼痛災(zāi)難化量表Cronbach′s α系數(shù)為0.93，各維度內(nèi)在一致性較高:沉思內(nèi)在一致性系數(shù)為0.91，夸大內(nèi)在一致性系數(shù)為0.75，無助內(nèi)在一致性系數(shù)為0.87[19]，具有良好的信度和效度。Yap等[20]在2008年引入疼痛災(zāi)難化量表，通過在慢性非癌性疼痛病人中進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，總量表的內(nèi)在一致性系數(shù)為0.927，各個(gè)維度及其內(nèi)在一致性系數(shù)分別為:無助0.839、夸大0.768、沉思0.809，具有良好的信效度。該量表采取Likert 5級評分法，總分范圍是0～52分，量表得分>38分則疼痛災(zāi)難化陽性，且得分越高，病人疼痛災(zāi)難化水平越高[21]。

2.2 應(yīng)對策略問卷 應(yīng)對策略問卷(Coping Style Questionnaire，CSQ)是Rosenstiel等[14]1983年編制的測量病人的疼痛策略使用情況的調(diào)查問卷，共有50個(gè)條目，由6種認(rèn)知策略和2種行為策略組成，共8個(gè)子量表：轉(zhuǎn)移注意、重新解釋、自我應(yīng)對、忽略疼痛感、祈禱和希望、災(zāi)難性、增加活動(dòng)水平和增加疼痛行為。其中，災(zāi)難性子量表包含6個(gè)條目，分別是：分心、小題大做、忽略疼痛感覺、遠(yuǎn)離疼痛、應(yīng)對自我陳述和祈禱。該問卷采用Likert 7級評分法來計(jì)算每種策略的使用情況，但應(yīng)對策略問卷的災(zāi)難化子量表沒有從多維度對災(zāi)難化思想進(jìn)行測量，導(dǎo)致該子量表評分情況與疼痛災(zāi)難化量表之間存在明顯差異。

3 慢性疼痛病人疼痛災(zāi)難化的影響因素

3.1 人口社會(huì)學(xué)因素

3.1.1 年齡 目前關(guān)于年齡和疼痛災(zāi)難化的關(guān)系研究結(jié)論尚不明確。Jacobsen等[22]通過對59例乳腺癌術(shù)后疼痛病人進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，年齡是疼痛災(zāi)難化和術(shù)后疼痛的重要預(yù)測因素，且年輕病人更易發(fā)生疼痛災(zāi)難化，這與Wood等[23]研究結(jié)果一致；但李晨菲等[24]研究發(fā)現(xiàn)，在接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人中，病人年齡越大，其疼痛災(zāi)難化水平越高；Suren等[25-26]則認(rèn)為疼痛災(zāi)難化得分在年齡方面沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些研究的差異性可能與疼痛程度、文化差異等因素有關(guān)。

3.1.2 性別 對于性別對疼痛災(zāi)難化的影響，大多數(shù)研究者認(rèn)為女性的疼痛災(zāi)難化程度更高。Suren等[25]研究發(fā)現(xiàn)，女性病人的疼痛災(zāi)難化評分明顯高于男性，這與王若涵等[27]研究結(jié)果一致。這可能與女性對多種實(shí)驗(yàn)性疼痛表現(xiàn)出更高的敏感性、更低的疼痛閾值和耐受性有關(guān)，且女性更容易出現(xiàn)反復(fù)疼痛、更劇烈的疼痛、更頻繁的疼痛和更持久的疼痛[28]。

3.1.3 其他 除了年齡、性別因素，文化適應(yīng)力、受教育程度、婚姻狀況、職業(yè)等因素都會(huì)對疼痛災(zāi)難化產(chǎn)生影響。Ahn等[29]研究發(fā)現(xiàn)，較高的文化適應(yīng)壓力可能導(dǎo)致更高的疼痛災(zāi)難化；Kim等[30]研究結(jié)果表明，在腰椎管狹窄癥病人中，受教育程度與疼痛災(zāi)難化呈負(fù)相關(guān)，這與Aily等[31]研究發(fā)現(xiàn)一致，即較低的教育程度與較高的疼痛災(zāi)難化水平相關(guān)；Golkari等[32]研究發(fā)現(xiàn)，疼痛災(zāi)難化程度的變化與婚姻狀況有關(guān)；李晨菲等[24]研究發(fā)現(xiàn)，職業(yè)是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人疼痛災(zāi)難化的影響因素；Sciascia等[33]通過對15種不同運(yùn)動(dòng)的291名大學(xué)運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，與未受傷的運(yùn)動(dòng)員相比，目前受傷或以前受傷的運(yùn)動(dòng)員的疼痛災(zāi)難化評分顯著更高；Wilson等[34]研究發(fā)現(xiàn)，在退伍軍人慢性疼痛病人中，疼痛災(zāi)難性與睡眠障礙有關(guān)，且不良的睡眠質(zhì)量和疼痛強(qiáng)度是通過疼痛災(zāi)難性介導(dǎo)的。

3.2 疾病相關(guān)因素

3.2.1 疼痛程度 大多數(shù)研究者認(rèn)為疼痛災(zāi)難化和更高水平的疼痛程度有關(guān)，疼痛災(zāi)難化水平對疼痛程度有預(yù)測作用。Lentini等[35]研究發(fā)現(xiàn)，有災(zāi)難性思維的運(yùn)動(dòng)員在疼痛刺激期間有更高的疼痛程度；Kubo等[36]研究發(fā)現(xiàn)，膝骨關(guān)節(jié)炎病人疼痛災(zāi)難化水平越高，疼痛程度越高；Lauriola等[37]通過調(diào)查接受消化內(nèi)鏡檢查的病人發(fā)現(xiàn)，災(zāi)難性思維與內(nèi)鏡受試者之間的疼痛程度差異有關(guān)，人們可以通過解決災(zāi)難性的想法來減輕內(nèi)鏡檢查疼痛；Román等[38]研究發(fā)現(xiàn)，疼痛程度預(yù)測了產(chǎn)后期間的疼痛災(zāi)難化程度，但疼痛災(zāi)難化和疼痛程度的關(guān)系并不是雙向的；陳潔茹等[39]研究發(fā)現(xiàn)，疼痛災(zāi)難化是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人發(fā)生術(shù)后慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)因素之一，這與Birch等[40]研究發(fā)現(xiàn)一致，即在接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人中，術(shù)前疼痛災(zāi)難化程度能夠預(yù)測術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生。

3.2.2 疼痛診斷 不同類型的疼痛對病人的疼痛災(zāi)難化程度不同，疼痛可控性和治療選擇性等都會(huì)影響個(gè)體的疼痛災(zāi)難化程度。Crombez等[41]研究表明,纖維肌痛的病人疼痛災(zāi)難化水平比慢性腰痛病人高；Citero vde等[42]研究表明,患有鐮狀細(xì)胞病的病人疼痛災(zāi)難化水平比患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或肌肉骨骼疼痛的病人高；Ruscheweyh等[26]研究發(fā)現(xiàn)，在20～40歲年齡組的樣本中,牙痛組病人疼痛災(zāi)難化程度比頭痛和后背痛組高。

3.2.3 其他 除疼痛程度和疼痛診斷對慢性疼痛病人災(zāi)難化有影響之外，還有其他因素與疼痛災(zāi)難化相關(guān)，比如：Peters[43]研究發(fā)現(xiàn)，疼痛災(zāi)難化是從急性疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁吹闹匾蛩?；Severeijns等[44]研究發(fā)現(xiàn)，疼痛災(zāi)難化在慢性疼痛中起關(guān)鍵作用，且與疼痛相關(guān)殘疾和疼痛程度顯著相關(guān)，Moore等[45]也認(rèn)為災(zāi)難性思維是殘疾的危險(xiǎn)因素；Suzuki等[46]研究表明，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病人疼痛災(zāi)難性顯著降低了爬樓梯能力；Thoma等[47]研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)軟骨缺陷病人疼痛災(zāi)難化程度越高，生活質(zhì)量越差；Martinez-Calderon等[48]發(fā)現(xiàn)，疼痛災(zāi)難化與慢性肌肉骨骼疼痛病人濫用阿片類藥物有關(guān)；Stenberg等[49]研究發(fā)現(xiàn)，疼痛災(zāi)難化具有遺傳性。

3.3 心理因素

3.3.1 正性情緒 樂觀態(tài)度等正性情緒可能會(huì)導(dǎo)致更少的恐懼和更少的疼痛災(zāi)難化[43]，這與李晨菲等[24，50-51]研究結(jié)果一致，即疼痛災(zāi)難化水平與正性情緒呈負(fù)相關(guān)，正性情緒表達(dá)越強(qiáng)烈的病人疼痛災(zāi)難化水平越低。

3.3.2 負(fù)性情緒 越來越多的研究表明疼痛災(zāi)難化與焦慮、抑郁、壓力等負(fù)性情緒呈正相關(guān)[42，50，52-55]，嚴(yán)重影響慢性疼痛病人生活質(zhì)量[56]。這可能與擁有負(fù)性情緒病人傾向于消極地解釋和應(yīng)對生活事件有關(guān),她們認(rèn)為疼痛比實(shí)際情況更具威脅性。

3.3.3 疼痛心理彈性 France等[57]研究發(fā)現(xiàn)，疼痛心理彈性和疼痛災(zāi)難化之間呈負(fù)相關(guān)，且疼痛災(zāi)難化和疼痛心理彈性獨(dú)立預(yù)測了出院時(shí)的身心健康生活質(zhì)量結(jié)局，即較高的疼痛心理彈性與更好的生活質(zhì)量結(jié)局相關(guān)，而較高的疼痛災(zāi)難化水平與較差的生活質(zhì)量結(jié)局相關(guān);凌瑩等[58]研究發(fā)現(xiàn)，疼痛心理彈性可通過促進(jìn)積極的疼痛適應(yīng)和對負(fù)面情緒的調(diào)節(jié)兩方面作用來降低疼痛災(zāi)難化程度，從而降低個(gè)體對疼痛強(qiáng)度的感知。

3.4 社會(huì)因素

3.4.1 社會(huì)支持 社會(huì)支持是指個(gè)體從擁有的社交網(wǎng)絡(luò)中得到精神方面或物質(zhì)方面的支持與幫助，包含來自家庭成員、朋友、鄰居和其他社會(huì)成員提供的情感、認(rèn)知及其他重要的支持[59]。慢性疼痛病人因疼痛長期反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致活動(dòng)減少、與同伴的交流減少，從而導(dǎo)致負(fù)性情緒增加，影響正常的生活和工作。王銀燕等[60]研究結(jié)果表明，社會(huì)支持與疼痛災(zāi)難化呈負(fù)相關(guān)，即社會(huì)支持水平越高，疼痛災(zāi)難化水平越低，這與Gaffey等[61]研究結(jié)果一致。

3.4.2 家庭功能 家庭功能是指家庭在履行職能的過程中，通過完成一系列任務(wù)，包括滿足個(gè)體的物質(zhì)需要、應(yīng)對家庭突發(fā)事件等，為家庭成員提供一個(gè)有利于生理、心理、社會(huì)等多方面發(fā)展的良好環(huán)境，以達(dá)到維護(hù)和促進(jìn)家庭成員身心健康的目的[62]。家庭是病人恢復(fù)的重要場所，其功能的好壞會(huì)對家庭成員的健康產(chǎn)生影響。Akbari等[63]研究發(fā)現(xiàn)，家庭功能障礙可能導(dǎo)致疼痛災(zāi)難化，這與王銀燕[64]研究結(jié)果一致。

4 小結(jié)

近年來，慢性疼痛的患病率不斷增長，學(xué)者也越來越關(guān)注慢性疼痛的治療與管理。在生物-心理-社會(huì)模型的影響下，疼痛災(zāi)難化作為疼痛管理的重要心理因素，成為疼痛管理的新熱點(diǎn)。國外關(guān)于疼痛災(zāi)難化的研究已取得較多成果，而國內(nèi)仍處于初步階段，因此開展慢性疼痛病人疼痛災(zāi)難化的相關(guān)研究很有必要。慢性疼痛病人的疼痛災(zāi)難化水平受到多種因素的影響，未來可將質(zhì)性研究與縱向研究結(jié)合，多方面、多角度、深層次地研究慢性疼痛病人的疼痛災(zāi)難化的形成、發(fā)展及影響，探討各影響因素之間的相互關(guān)系及作用路徑，還可以在此基礎(chǔ)上構(gòu)建科學(xué)、合理、可行的干預(yù)方案。