■ 陳亞敏 陳 佳 吳姍姍

公立醫(yī)院的發(fā)展方式及運行模式隨著國家醫(yī)改的深入推進正發(fā)生深刻變化，各臨床?？谱鳛獒t(yī)院發(fā)展的基石，在發(fā)展過程中與傳統(tǒng)的科室運營模式之間的矛盾逐漸凸顯。在快速發(fā)展的數(shù)據(jù)科學(xué)年代，如何為臨床及經(jīng)營者提供多學(xué)科信息和綜合數(shù)據(jù)分析，搭建符合公立醫(yī)院實際，并能有效應(yīng)對?？茖用嫠婕暗馁Y源分配、績效考核、流程建設(shè)、資質(zhì)審核、技術(shù)革新等各種運營問題的?？七\營管理體系，從而推動各?？平】蹈咝Оl(fā)展[1]，最終實現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，這是各級公立醫(yī)院亟待解決的現(xiàn)實問題。

寧波市某醫(yī)院（以下簡稱“HM醫(yī)院”）經(jīng)過實踐探索，通過創(chuàng)建醫(yī)療運營MDT模式將醫(yī)院管理直接延伸到專科層面[2]，以問題為導(dǎo)向，以數(shù)字化運營資源為切入點，利用DRGs管理工具、績效管理工具等，對其進行醫(yī)療質(zhì)量與運營效率方面的分析。通過與臨床專科進行分析、交流、反饋，重新配置資源、改進流程、推行專項績效方案，出具并落實以疾病中心化為導(dǎo)向的內(nèi)外科協(xié)同工作方案，為各級公立醫(yī)院開展?？七\營管理、解決快速發(fā)展的學(xué)科建設(shè)與傳統(tǒng)的科室運營模式之間的矛盾提供參考。

1 明確?？七\營組織體系及管理模式

1.1 搭建二級專科運營管理體系組織

HM醫(yī)院在經(jīng)歷了臨床科室試點，并結(jié)合醫(yī)院管理要求和現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮黨建引領(lǐng)作用，在院黨委的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)院通過頂層設(shè)計，搭建兩級?？七\營管理體系。

一級管理架構(gòu)：由醫(yī)療院長擔(dān)任組長，成立一支由質(zhì)管科牽頭，醫(yī)務(wù)、財務(wù)、醫(yī)保、病案、藥學(xué)、護理、后勤等領(lǐng)域?qū)＜页蓡T組成的?？七\營團隊，強化職責(zé)分工，密切協(xié)調(diào)配合，實現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量與價值協(xié)同。

二級管理架構(gòu)：由運營辦牽頭，向院內(nèi)各臨床科室組建一批熟悉本科室業(yè)務(wù)范圍、業(yè)務(wù)流程、學(xué)科定位與建設(shè)、績效及成本管控的運營助理團隊[3]，并制定?？七\營助理職責(zé)，作為?？七\營架構(gòu)管理組成部分，起到上傳下達、有效溝通的橋梁作用。

1.2 確定醫(yī)療運營MDT管理模式

1.2.1 確定項目組成員。質(zhì)管科1名、運營辦1名、病案室1名、醫(yī)保科1名、醫(yī)務(wù)科1名、藥學(xué)部1名、醫(yī)患辦1名、護理部1名及后勤1名。

1.2.2 確定項目計劃書。由質(zhì)管科制定全院?？七\營分析計劃。根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃，按發(fā)展要素排序，羅列重要科室，以相關(guān)疾病中心化為導(dǎo)向，將相關(guān)疾病系統(tǒng)科室整合為系列進行?？品治?，以“醫(yī)療行政查房”為工作方式，并制定相關(guān)議程。

1.2.3 醫(yī)療運營MDT查房前例會。以醫(yī)療業(yè)務(wù)量、收入及成本要素管理為切入點，重點結(jié)合三級公立醫(yī)院績效管理（醫(yī)政DRG）、醫(yī)保點數(shù)法付費管理（醫(yī)保DRG）等管理指標，通過整合業(yè)務(wù)流程產(chǎn)生的數(shù)字資源，在醫(yī)療業(yè)績質(zhì)量、經(jīng)濟運營效率、病案首頁質(zhì)控、醫(yī)保結(jié)算盈虧、抗菌藥物DDD管理等多方面中進行分析，對?？苾?nèi)部運營各環(huán)節(jié)的組織、實施、控制等進行評價，尋找新的業(yè)務(wù)增長點，做大做強優(yōu)勢學(xué)科的同時，補短板、強弱項，實現(xiàn)專科可持續(xù)成長性發(fā)展。

1.2.4 醫(yī)療查房反饋及解決方案制定。由質(zhì)管科制定醫(yī)療查房計劃，通過醫(yī)療查房形式將醫(yī)療運營MDT分析例會中發(fā)現(xiàn)的問題帶到臨床各?？七M行交流，聽取臨床反饋意見，會后通過總結(jié)制定出解決方案，遞交院黨委會討論通過，并分解至各部門執(zhí)行。

1.2.5 總結(jié)與回頭看。6個月后醫(yī)療運營MDT對定向設(shè)計的方案與執(zhí)行情況進行回頭看，并進行持續(xù)質(zhì)量改進。

2 ?？茢?shù)據(jù)調(diào)研及分析：以神經(jīng)系統(tǒng)科室為例

2.1 ?？七\營數(shù)據(jù)取數(shù)來源

（1）病例全樣本（DRGs醫(yī)院質(zhì)量控制數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)）：通過某DRGs系統(tǒng)導(dǎo)出明細樣本。（2）醫(yī)保全樣本（醫(yī)保DRGs醫(yī)院智慧運營系統(tǒng)）：通過某軟件導(dǎo)出醫(yī)保病人明細樣本，結(jié)合國新病種基金結(jié)算系統(tǒng)預(yù)測病種費用的醫(yī)保盈虧情況。（3）科室實際收入：通過HIS系統(tǒng)取數(shù)并配對科室來統(tǒng)計科室實際收入。（4）科室成本：包括醫(yī)療業(yè)務(wù)成本（臨床科室直接成本+醫(yī)技直接成本+醫(yī)輔直接成本）及全成本。

2.2 ?？漆t(yī)療運營分析

MDT團隊于2021年3月針對神經(jīng)系統(tǒng)科室的醫(yī)療質(zhì)量與運營效率進行分析。通過從專科定位、專科綜合能力、省市重點病種（術(shù)種）橫向情況、疾病系統(tǒng)各醫(yī)療組橫向情況、病案首頁質(zhì)控、護理質(zhì)量等多維度回顧性分析（2018-2020），找出該?？频膮^(qū)域影響力及科室重點?。ㄐg(shù)）種的區(qū)域影響力。分析該?？圃趯W(xué)科發(fā)展方面的優(yōu)勢與差距，給予學(xué)科戰(zhàn)略發(fā)展提供數(shù)據(jù)支持。同時，在運營效率方面，團隊從資源配置、收支結(jié)構(gòu)、績效考核、效率情況、醫(yī)保結(jié)算盈虧等方面對科室的經(jīng)濟運營效率進行分析，找出影響科室運營的重要因素，以問題為導(dǎo)向進行逐步改進。

（1）病種結(jié)構(gòu)及影響力。分析數(shù)據(jù)表明神經(jīng)外科的急性缺血性腦梗死手術(shù)、急性缺血性腦血管介入/溶栓在本市范圍內(nèi)具有明顯優(yōu)勢，顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)/介入在省域范圍內(nèi)具有相對優(yōu)勢，但與SY醫(yī)院、LHL醫(yī)院相比還有一定差距。而垂體瘤手術(shù)、顱腦損傷的手術(shù)、顱內(nèi)腫瘤手術(shù)等開展情況并不理想，與SY、LHL兩所醫(yī)院存在較大差距。神經(jīng)內(nèi)科的腦血管病與其他神經(jīng)系統(tǒng)疾患（主要為腦血管供血不足伴或不伴嚴重并發(fā)癥）合計占比約50%，且這兩個病種RW值為1.06，需要作為重點病種進行專項提升。

（2）專科綜合能力。神經(jīng)外科2020年CMI值同比增加0.178，比醫(yī)院總體CMI值高0.5658；三四級手術(shù)、尤其是四級手術(shù)同比明顯提高，四級手術(shù)完成全院的 58.46%，綜合能力進一步提升。神經(jīng)內(nèi)科2020年CMI值同比有提升，但低于醫(yī)院總體CMI值。RW主要分布區(qū)間為0.8～1.2，占43.18%，需要關(guān)注RW≥2（腦炎腦膜炎脊髓?。┑恼急冗B續(xù)三年呈下降趨勢，RW＞1的腦血管病、神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病及腦血管供血不足伴嚴重并發(fā)癥病例數(shù)減少。

（3）平均住院日。神經(jīng)外科2020年平均住院同比增加1.81日。時間消耗指數(shù)1.12，說明病人周轉(zhuǎn)速度下降。需要關(guān)注的是，該科30天以上病人的絕對數(shù)量在上升。神經(jīng)內(nèi)科也存在平均住院日延長情況。2020年平均住院日同比延長0.69天，30天以上住院病人占比提高了0.10%。神經(jīng)內(nèi)科年度、半年度出院人數(shù)近三年呈連續(xù)下滑趨勢。

（4）醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)。神經(jīng)外科醫(yī)療服務(wù)收入增長14.68%，高于醫(yī)院平均增長水平（全院平均增長7.75%），但需要關(guān)注優(yōu)勢病種中存在耗材占比高于同級別其他醫(yī)院的情況。該科優(yōu)勢術(shù)種為高耗材使用的術(shù)種。神經(jīng)內(nèi)科收支結(jié)構(gòu)不合理，醫(yī)療服務(wù)收入同比下降12.28%。特別是治療收入較少；檢查檢驗收入占比過高，占總收入54.97%。

2.3 出具（神經(jīng)系統(tǒng)）?？瀑|(zhì)量提升和運營改善計劃報告

2.3.1 基于兩科現(xiàn)有優(yōu)勢病種，做大做強腦血管病。（1）建議成立腦血管病中心，以兩個科室腦血管病組為基礎(chǔ)，搭建神經(jīng)中心初級模式。神經(jīng)外科在目前擁有兩位副主任的情況下，根據(jù)其專長特點，按照腦血管病及非腦血管病組合理分配床位資源。根據(jù)神經(jīng)內(nèi)科2020下半年及2021前兩個月床位使用率情況，建議開辟出5張床位作為腦血管日間病房，主要用于收治神經(jīng)內(nèi)外科的腦血管造影病人。利用高級卒中中心影響力推進腦血管病聯(lián)盟建設(shè)。（2）改善預(yù)約檢查模式，縮短住院天數(shù)。對于腦血管病人，嘗試開展頭顱CTA和頸動脈CTA同時檢查，縮短平均住院日。（3）精細耗材管理。細化神經(jīng)外科耗材管理，對照國內(nèi)標桿醫(yī)院嚴格管控普通手術(shù)耗材，醫(yī)院另設(shè)四級手術(shù)綠色通道解決高等級、疑難、填補空白等手術(shù)耗材需求。

2.3.2 擴大非腦血管病神經(jīng)科病種資源。（1）積極擴大神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科?？崎T診力量，支持開展各項?？苼唽？啤９膭铋_展神經(jīng)內(nèi)科心理認知測驗門診，由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師坐診，面向全院開展各項心理認知測試。鼓勵神經(jīng)內(nèi)科繼續(xù)拓展神經(jīng)肌肉亞?？萍捌渌麃唽？瓢l(fā)展。（2）建立頭頸顯微外科多學(xué)科技術(shù)培訓(xùn)平臺。為開展顯微手術(shù)的相關(guān)學(xué)科神外、五官、口腔、眼科、頭頸外科等搭建技術(shù)練習(xí)的場所及學(xué)科交流的環(huán)境。由神經(jīng)外科主任牽頭，提供空間及投入顯微手術(shù)設(shè)備，定期開展沙龍等活動，展現(xiàn)醫(yī)院綜合實力的同時開展培訓(xùn)，利于宣傳，有助于多學(xué)科融合發(fā)展。（3）加強神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科內(nèi)部管理。神經(jīng)外科加強費用管控，關(guān)注醫(yī)療費用占比，控制耗材。加強兩個科室住院床日管理，縮短術(shù)前待床時間，重點關(guān)注30天以上住院病人。對于病情穩(wěn)定患者及終末期臨終患者，借助分級診療相關(guān)制度優(yōu)先安排分流治療。

2.4 ?？聘倪M計劃的執(zhí)行落實

MDT小組將?？瀑|(zhì)量提升和運營改善方案遞交醫(yī)院黨委會進行討論落實。同時成立四級手術(shù)管理小組，予以解決四級手術(shù)流程中的人員資質(zhì)、新技術(shù)準入、耗材設(shè)備需求、糾紛責(zé)任和醫(yī)院流程等問題。

3 專科管理實踐成效

2021年神經(jīng)外科CMI提升0.0466、平均住院日縮短2.62日、出院患者RW≥2同比增加51人、三四級手術(shù)同比增加87臺（占比達80.03%）、四級手術(shù)同比增加76臺（占比達46.79%）。2021年神經(jīng)內(nèi)科CMI提升0.0345、平均住院日縮短1.21日、出院患者RW≥2同比增加26人。

整個MDT團隊經(jīng)過對臨床科室的分析、走訪、探討、交流，設(shè)計方案，分步實施，至2022年6月，醫(yī)院CMI同比增加0.0226；出院患者手術(shù)占比達42.28%，同比提高0.76個百分點；出院患者四級手術(shù)量同比提升34.75%；醫(yī)療服務(wù)收入占比提高1.81個百分比。專科腦梗死平均住院日同比縮短1.1天。胃腸外科開展快速康復(fù)，同病種住院費用平均每例節(jié)約5000元，降低11.6%，平均每例減少住院天數(shù)4天，下降36.2%。住院患者結(jié)構(gòu)趨于合理，臨床質(zhì)量不斷提升，更符合三級綜合性公立醫(yī)院的功能定位。

4 討論

國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局于2022年7月31日發(fā)布《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價指標（試行）》[4]，在公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展要求背景下，?？颇芰λ揭殉蔀樵u價公立醫(yī)院能力提升維度的關(guān)鍵指標[5]。深度挖掘醫(yī)院潛力、合理配置資源、提高運營效率，已成為大型綜合性醫(yī)院迫在眉睫的戰(zhàn)略部署[6-7]。而醫(yī)療運營MDT模式正好滿足了醫(yī)院對于醫(yī)療質(zhì)量管理、運營效率管理的需求，有助于提高醫(yī)院運營管理的規(guī)范化、標準化和精細化水準[8-9]。

4.1 作為傳統(tǒng)組織架構(gòu)的補充，醫(yī)療運營MDT能夠服務(wù)醫(yī)院戰(zhàn)略決策

醫(yī)療運營MDT模式是醫(yī)院運營的一個重要組成部分，作為醫(yī)院直線組織結(jié)構(gòu)模式的補充，既能保證各條業(yè)務(wù)線的專業(yè)性，又能增強解決綜合性問題的靈活性。它的建立與實施為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策提供有力的數(shù)據(jù)支持，有助于醫(yī)院在未來的戰(zhàn)略規(guī)劃中處于領(lǐng)先地位。該模式支撐了醫(yī)院在醫(yī)療運營過程中的精細化管理及醫(yī)療質(zhì)量、運營效率的監(jiān)測等方面的需求。

4.2 緊密協(xié)作、多線分析有助于醫(yī)療運營MDT實現(xiàn)管理價值

醫(yī)療運營MDT模式的角色包括院長、財務(wù)總監(jiān)、臨床科室主任、醫(yī)療質(zhì)量管理科科長、醫(yī)務(wù)科長、醫(yī)?？瓶崎L、病案統(tǒng)計室主任、藥學(xué)部主任、醫(yī)患辦主任、護理部主任和后勤主任等，指標分析量級為年、季、月、周、日，分析主題涵蓋CMI、門急診人次、出院人次、病種結(jié)構(gòu)、RW≥2病例數(shù)及占比、平均住院日、床位使用率、三四級手術(shù)量及占比、治療操作量及占比、醫(yī)療總收入（剔除藥耗）、醫(yī)療服務(wù)收入及占比、床均收入、人均收入、收支結(jié)構(gòu)、人員經(jīng)費支出占醫(yī)療服務(wù)收入比、醫(yī)保盈余、病案首頁質(zhì)量、DDDs使用情況、醫(yī)療事故發(fā)生率、績效考核指標完成情況等。因此其在醫(yī)院運營管理工具中有其顯著的優(yōu)勢，區(qū)別于其他單線數(shù)據(jù)的應(yīng)用。

4.3 深挖優(yōu)質(zhì)診療組業(yè)務(wù)模式，總結(jié)推廣優(yōu)秀經(jīng)驗

三四級手術(shù)的量與占比是衡量醫(yī)院醫(yī)療水平的重要指標，也是體現(xiàn)醫(yī)院外科能力并影響CMI值的重要關(guān)鍵項。應(yīng)用醫(yī)療運營MDT模式，在分析外科片區(qū)三四級手術(shù)的過程中通過對相似疾病、同一組別、不同診療組的手術(shù)開展方式，及其均次費用、均次藥費、均次耗材費、平均住院日及RW值的對比，更真實地體現(xiàn)分析結(jié)果，并從中選取最佳內(nèi)外科協(xié)同方式及臨床路徑方案進行總結(jié)推廣，可有效實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量水平和管理效率的雙提升。